哌拉西林他唑巴坦治療COPD合并吸入性肺炎的療效與安全性評價

摘要：目的 評價哌拉西林-他唑巴坦治療COPD合并吸入性肺炎（AP）的臨床療效和安全性。方法 回顧性分析哌拉西林他唑巴坦治療47例COPD合并AP患者的臨床療效、細菌學(xué)評價和安全性分析。結(jié)果 哌拉西林他唑巴坦治療COPD合并AP患者有效率為78.7%，痊愈率29.8%，細菌清除率為75.9%，不良反應(yīng)發(fā)生率為4.3%。結(jié)論 哌拉西林-他唑巴坦治療COPD合并AP患者療效好，安全性高。

關(guān)鍵詞：哌拉西林-他唑巴坦；COPD；吸入性肺炎

The Clinical Efficacy and Safety Evaluation of Piperacillin-tazobactam in the Treatment of Patients with COPD Complicated by Aspiration Pneumonia

CHEN Li-yan， WU Hua， WANG Lu-lin

（Guangzhou Medical University the 1st Affiliated Hospital Department of Respiratory Diseases， Guangzhou Institute of Respiratory Disease， Guangzhou Medical University State Key Laboratory of Respiratory Disease， Guangzhou， Guangdon， 510120， China）

Abstract：Objective： To evaluate the efficacy and safety of piperacillin-tazobactam in the treatment of patients with COPD complicated by aspiration pneumonia. Metheds： 47 patients with COPD complicated by aspiration pneumonia who were treated with piperacillin- tazobactam were enrolled in this study by retrospective analysis. The treatment duration was 7-14 days.The clinical efficacy， bacterial eradication rate， and safety were analyzed. Results： The total effective rate of piperacillin- tazobactam was 78.7% and the curative rate was 29.8%. The bacterial eradication rate was 75.9% while the rate of adverse effect was 4.3%. Conclusion： Piperacillin- tazobactam is effective and safe in the treatment of patients with COPD complicated by aspiration pneumonia.

Key words：Piperacillin-tazobactam， COPD， Aspiration Pneumonia

吸入性肺炎（Aspiration Pneumonia， AP）是指口咽部分泌物或胃內(nèi)容物被吸入下呼吸道后所導(dǎo)致的肺部炎癥[1]。國外有報道，健康的老年人（年齡>80歲）100%存在吞咽功能和咳嗽反射的減退，年齡就是誤吸的獨立危險因素[2]。隨著我國人口的老齡化，AP的發(fā)生率日益增加。COPD患者多為老年患者，因長期呼吸疲勞合并吞咽功能障礙、嗆咳等誤吸高危因素，容易合并出現(xiàn)AP[3-4]。且COPD患者咳嗽能力減弱，免疫力降低，基礎(chǔ)肺功能差，死亡率較高，有效的感染控制是治療COPD合并AP患者的重要措施之一。本研究對47例患者的臨床資料進行回顧性分析，探討哌拉西林他唑巴坦治療COPD合并AP患者的臨床有效性和安全性。

1資料與方法

1.1一般資料 調(diào)查對象為2011年9月1日～2012年8月31日在我院住院，應(yīng)用哌拉西林他唑巴坦治療的47例COPD合并AP患者。年齡47～89歲，平均年齡（70.9±11.8）歲，男性36（76.6%）例，女性11（23.4%）例。全部患者均存在不同程度吞咽功能障礙導(dǎo)致進食嗆咳、返流誤吸后出現(xiàn)咳嗽咳痰增多，氣促加重，伴或不伴有發(fā)熱而引起AP。其中社區(qū)獲得性者38（80.9%）例，院內(nèi)獲得性者9（19.1%）例。伴隨高血壓病7（14.9%）例，冠心病3（6.4%）例，糖尿病3（6.4%）例，帕金森病3（6.4%）例，腦血管意外后遺癥期5（10.6%）例，胃管留置4（8.5%）例。

1.2入選標準 ①病史、癥狀、肺功能檢查等資料已明確診斷為中度以上COPD患者；②有嗆咳、吸入病史者；③胸部影像學(xué)顯示新增肺部滲出陰影。④有治療前、治療后的血常規(guī)、尿常規(guī)、肝、腎功能、胸部影像學(xué)和細菌學(xué)檢查報告資料。⑤根據(jù)病情需要可同時合并應(yīng)用祛痰藥、鎮(zhèn)咳劑、支氣管擴張劑、不具有抗炎作用的痰溶解劑。

1.3排除標準 ①在使用哌拉西林他唑巴坦期間聯(lián)合應(yīng)用其他抗感染藥物（如抗病毒、抗球菌、抗真菌藥物）。②證實為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染者；③纖維支氣管鏡進行吸痰輔助治療的患者；④依從性差，拒絕配合治療及觀察患者。

1.4方法 哌拉西林-他唑巴坦注射劑（特治星，惠氏制藥有限公司產(chǎn)品）4.5 g加入生理鹽水100 mL中，間隔8 h靜脈滴注1次，療程7～14 d，平均療程（9±3）d。

1.5臨床療效標準 臨床療效按衛(wèi)生部頒發(fā)標準分為4級判定：①痊愈：癥狀、體征、實驗室及病原學(xué)檢查4項指標均恢復(fù)正常。②顯效：病情明顯好轉(zhuǎn)，但其中之一未完全恢復(fù)正常。③進步：病情有所好轉(zhuǎn)，但不夠明顯。④無效：用藥72 h后，病情未改善或有所加重。痊愈和顯效病例屬有效。

1.6細菌學(xué)評價 細菌培養(yǎng)標本均采用自然咳痰法留取痰液培養(yǎng)標本。對分離的病原菌同時進行MIC法及K-B紙片擴散法進行藥敏測定，按美國國家實驗室標準委員會標準判讀結(jié)果。細菌學(xué)療效評價標準：①清除：治療結(jié)束時病原菌消失，且無新病原菌出現(xiàn)；②未清除：治療結(jié)束時病原菌無變化；③菌交替：療程結(jié)束后出現(xiàn)新的病原菌而原病原菌消失；④無法判斷：細菌學(xué)效果無法判斷時需要說明緣由。

1.7安全性分析 根據(jù)癥狀及實驗室異常值，判定其與藥物之間的關(guān)系，分為與藥物有關(guān)、很可能、可能和與藥物無關(guān)，前3者統(tǒng)計為不良反應(yīng)，計算不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.8統(tǒng)計學(xué)分析 采用軟件 SPSS 12.0統(tǒng)計分析。

2結(jié)果

2.1一般情況 47例入選COPD合并AP患者，其中26（55.3%）例在治療前體溫升高，用藥3 d后15（57.7%）例體溫恢復(fù)正常，用藥7 d后23（88.5%）例體溫恢復(fù)正常。治療前WBC總數(shù)> 10×109/L 26（55.3%）例、中性粒細胞>80% 33（70.2%）例，治療后分別有17（65.4%）例和29（87.9%）例恢復(fù)正常。影像學(xué)（胸片或胸部螺旋CT）顯示右下葉基底段肺炎21例，右上葉肺炎4例，左下葉肺炎12例，左上葉舌段肺炎5例，2個或以上肺葉浸潤5例。治療后肺部滲出減少或消失者35例，無變化者12例。

2.2臨床療效 哌拉西林他唑巴坦治療47例COPD合并AP患者，痊愈14（29.8%）例，顯效23（48.9%）例，進步8（17.0%）例，無效2（4.3%）例。有效率78.7%。

2.3細菌學(xué)評價 47例患者治療前共分離出29株，其中肺炎克雷伯桿菌9株，銅綠假單胞菌7株，大腸埃希氏菌6株，流感嗜血桿菌2株，肺炎鏈球菌3株，甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌2株，治療結(jié)束時行細菌學(xué)檢查共獲得未清除病原菌株7例，無其他細菌替換，細菌總清除率為75.9%。

2.4安全性分析 共有2例不良反應(yīng)，消化系統(tǒng)不良反應(yīng)1例，主要表現(xiàn)為惡心、納差，停用藥物后癥狀消失，為與藥物有關(guān)的不良反應(yīng)；1例患者實驗室指標異常，表現(xiàn)為谷丙轉(zhuǎn)氨酶較治療前短暫升高，病情好轉(zhuǎn)后下降為正常，為可能與藥物有關(guān)不良反應(yīng)?？偛涣挤磻?yīng)發(fā)生率為4.3%。

3討論

COPD患者氣道結(jié)構(gòu)力學(xué)發(fā)生改變、粘液纖毛清除功能下降，唾液分泌量逐漸減少，從而使口腔微生物數(shù)量明顯增加[5]。COPD患者機體免疫下降，在返流誤吸時容易合并細菌感染[6]。本研究病原學(xué)檢測進行需氧菌培養(yǎng)，顯示COPD合并AP患者病原學(xué)以肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌及大腸埃希氏菌為主，是產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的代表菌種，與院內(nèi)獲得性肺炎常見菌種基本相同[7]，提示在COPD合并AP患者中抗生素選擇應(yīng)覆蓋以上病原菌。厭氧菌是人體正常菌群的組成部分，廣泛存在于人體皮膚、黏膜、呼吸道及消化道等各種腔道中，為人體正常菌群。當(dāng)人體免疫力低下、組織缺血、壞死或需氧菌感染時，導(dǎo)致局部組織氧濃度降低，可引起局部或血液厭氧菌感染。本研究雖未進行厭氧菌培養(yǎng)，但病原菌培養(yǎng)陰性患者在經(jīng)過哌拉西林他唑巴坦治療后，多數(shù)患者病情痊愈或好轉(zhuǎn)，提示患者可能存在厭氧菌感染。有學(xué)者通過纖支鏡雙套管防污染毛刷保護下取痰行病原學(xué)檢查，結(jié)果顯示93% AP患者厭氧菌培養(yǎng)陽性， 79%需氧菌培養(yǎng)陽性， 厭氧菌和需氧菌混和感染占43%。厭氧菌以產(chǎn)黑素擬桿菌和脆弱擬桿菌為主，需氧菌以肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌為 主[8]。近年來的研究亦顯示嚴重AP患者中病原學(xué)最常見的是G-菌、厭氧菌、腸道菌群等[9-11]。多個國家的AP指南中均建議使用β內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合β內(nèi)酰胺酶抑制劑進行治療，需要覆蓋腸道菌群和厭氧菌[12-15]。

哌拉西林作為廣譜半合成青霉素，通過抑制細菌隔膜和細胞壁合成而發(fā)揮殺菌作用，對于許多革蘭氏陽性和革蘭氏陰性的需氧菌和厭氧菌均具有較高的抗菌活性。他唑巴坦是多種β-內(nèi)酰胺酶的強力抑制劑，增強并擴展了哌拉西林的抗菌譜，使之對許多原先對哌拉西林以及其它β-內(nèi)酰胺抗生素耐藥的產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶細菌有效。其對甲氧西林敏感的金黃葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌具有良好的抗菌活性，對屎腸球菌通常耐藥， 對大腸埃希菌、 肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌、銅綠假單胞菌均有很高的敏感率，對多種厭氧菌具有良好作用[11]。本研究亦顯示在病原學(xué)鑒定陰性的患者臨床癥狀有明顯好轉(zhuǎn)，實驗室和影像學(xué)檢查顯著恢復(fù)，亦提示可能由厭氧菌感染引起。在未清除的7例病原學(xué)菌株中，3例菌株細菌濃度下降，5例患者臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，提示存在下呼吸道定植菌可能性大，遂予停藥觀察，患者病情無惡化。

所有患者均已進行青霉素皮試，排除過敏可能性者予以使用哌拉西林他唑巴坦。在入選患者中僅有2例次出現(xiàn)不良反應(yīng)，總體不良反應(yīng)發(fā)生率低，呈一過性。提示哌拉西林他唑巴坦在治療COPD合并AP患者時安全性好，對老年患者肝腎功能影響較小。

綜上所述，哌拉西林他唑巴坦具有抗菌譜廣，抗菌譜廣、抗菌活性強、療效顯著、對ESBLs穩(wěn)定、不良反應(yīng)少等特點。在治療COPD合并AP患者時具有較好的臨床療效和安全性。需注意根據(jù)病原學(xué)檢查觀察耐藥性變化情況，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)和其它實驗室指標判斷致病菌和定植菌，指導(dǎo)臨床用藥選擇和療程。

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編輯/張燕