南京市社區(qū)醫(yī)務(wù)人員慢性病管理能力研究

摘要：目的 研究南京市社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對慢性病管理能力，為制定社區(qū)醫(yī)生慢病管理培訓(xùn)方案的提供意見和建議。方法 研究調(diào)查采取不記名集中填寫問卷的方式，調(diào)查慢病管理范圍以糖尿病、高血壓病兩個(gè)高發(fā)慢性病為基礎(chǔ)，以慢病管理認(rèn)知及行為為調(diào)查內(nèi)容。采用統(tǒng)計(jì)軟件stata11.0進(jìn)行非參數(shù)Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，分析社區(qū)醫(yī)生在慢病管理信心、慢病管理觀念、慢病管理行為方面的現(xiàn)狀，并比較主城區(qū)與非主城區(qū)在慢病管理認(rèn)知及行為各方面的差異。結(jié)果 社區(qū)醫(yī)務(wù)人員慢病管理信心不足，但對慢性病各項(xiàng)指標(biāo)的檢測較為認(rèn)同；在主動(dòng)調(diào)整慢病管理方案、改進(jìn)管理策略方面有待提高；健康教育工作和用藥指導(dǎo)較完善。結(jié)論 提供有針對性的實(shí)用性的培訓(xùn)，包括慢病管理知識及實(shí)際操作技能，如高血壓急癥的緊急處理，糖尿病并發(fā)癥的預(yù)防及診斷方法等知識。

關(guān)鍵詞：社區(qū)醫(yī)務(wù)人員；慢性病管理能力；慢性病管理培訓(xùn)

Nanjing City Community Medical Staff Ability of Chronic Disease Management

JIANG Li-juan1， XIONG Ya-qing1， XU Fei2， HU Hong-bao2， WANG Fu-ying1

（1 Jiangsu Provincial Authorities Hospital， Nanjing Jiangsu 210024， China； 2 Nanjing Disease Prevention and Control Center， Nanjing Jiangsu 210003， China）

Abstract：Objective： To analysis management ability of chronic disease of Nanjing community medical staff， for providing suggestion to chronic disease management training program. Methods： by secret concentrated questionnaire， survey scope is based on diabetes， hypertension in two high risk of chronic disease， with chronic disease management knowledge and behavior survey. Data processing by using statistical software stata11.0 nonparametric Wilcoxon rank sum test， analyse the status quo of community doctors， confidence in chronic disease management of chronic disease management， differences in cognitive and behavioral of chronic disease management between urban and non urban area. Results： lack confidence， but more recognition in the detection of each index of chronic disease； needs to be improved in the initiative to adjust the chronic disease management program and strategy； health education work and medication guide is perfect. Conclusion： provide targeted practical training， including chronic disease management knowledge and skills， such as emergency treatment of hypertensive emergency， prevention and detection methods.

Key words：Community medical staff； Chronic disease management ability； Chronic disease management training

我國全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展現(xiàn)狀并不令人滿意，全科醫(yī)生的職責(zé)和優(yōu)越性也并未完全體現(xiàn)出來 。而人類的健康正受到慢性病的威脅，高血壓是心血管疾病發(fā)病、致殘和死亡的重要危險(xiǎn)因素之一 。糖尿病已成為繼腫瘤和心血管疾病之后的第3大威脅人類生命健康的疾病。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的不斷完善將充分發(fā)揮社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的\"健康守門人\"作用 ，做為健康守門人的社區(qū)醫(yī)務(wù)人員在慢病預(yù)防、診療方面起著非常關(guān)鍵的作用。而社區(qū)醫(yī)務(wù)人員慢病能力的提高將極大的促進(jìn)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的慢病規(guī)范化管理水平。

1資料與方法

1.1一般資料 南京市主城區(qū)及周邊11個(gè)區(qū)的133個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）318名社區(qū)醫(yī)務(wù)人員。

1.2方法

1.2.1問卷設(shè)計(jì) 文獻(xiàn)分析法及專家咨詢法。通過文獻(xiàn)分析初步確定針對社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的慢病管理狀況調(diào)查指標(biāo)，并通過咨詢流行病學(xué)與統(tǒng)計(jì)學(xué)專家、內(nèi)分泌專業(yè)主任醫(yī)生、心血管專業(yè)主任醫(yī)師等，最終確定調(diào)查問卷。

1.2.2問卷調(diào)查 采取不記名集中填寫問卷的方式。發(fā)放\"全科醫(yī)師慢性病防治技能及社區(qū)規(guī)范化管理狀況調(diào)查表\"318份，回收265份，有效問卷260份，有效回收率81.76%。

1.2.3數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì) 數(shù)據(jù)統(tǒng)一編碼后，采用Epidata軟件錄入，運(yùn)用Stata 11軟件進(jìn)行描述性分析，非參數(shù)Wilcoxon秩和檢驗(yàn)分析。

2結(jié)果

2.1一般情況 本次調(diào)查對象平均年齡（36.68±7.90） 初級職稱占125人（48.08%），中級職稱106人（40.77%），副高24人（9.23%），其他5人。學(xué)歷：大專及以下97人（37.31%），本科153人（58.85%），研究生8人（3.08）；臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)占34.62%，全科醫(yī)學(xué)占11.92%，護(hù)理專業(yè)占11.92%，中醫(yī)學(xué)占5.38%，衛(wèi)生管理和預(yù)防保健專業(yè)占8.85%，見圖1。

圖1 調(diào)查對象專業(yè)分布情況

2.2社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對慢病管理的主觀認(rèn)識 在調(diào)查問卷中，針對社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的慢病管理認(rèn)識，設(shè)計(jì)了3個(gè)指標(biāo)分別為，慢性病管理的必要性（x1）、高血壓患者測量血糖/血壓的必要性（x2）、糖尿病患者血壓/血脂/體重控制的必要性（x3）。計(jì)算這3個(gè)指標(biāo)的相關(guān)系數(shù)的r（x1，x2）=0.42，r（x1，x3）=0.37，r（x2，x3）=0.60，由此可見3個(gè)變量非共線性，故本研究把這3個(gè)變量歸類為一級指標(biāo)\"觀念認(rèn)同度\"，見表1。

結(jié)果顯示：從全市范圍來看，南京社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對慢性病管理還缺乏足夠的信心，有信心的社區(qū)醫(yī)務(wù)人員只占56.2%，認(rèn)為慢性病管理有必要的人數(shù)占88%以上，認(rèn)為\"糖尿病患者血糖/血脂/體重檢測有必要\"的占>98%。

在\"糖尿病患者除了控制血糖，還要控制血壓/血脂/體重\"的觀念方面，全市社區(qū)醫(yī)務(wù)人員同意率>98%，但非主城區(qū)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的同意率略低于主城區(qū)，并且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3南京市社區(qū)醫(yī)務(wù)人員慢病管理行為 本次調(diào)查中，慢病管理行為含子指標(biāo)\"管理行為\"、\"藥物指導(dǎo)行為\"、\"健康教育行為\"，其中\(zhòng)"管理行為\"含4個(gè)變量：\"每次隨訪/復(fù)查都為高血壓患者測血壓（x4）\"，\"為患者制定血壓/血糖控制目標(biāo)（x5）\"，\"主動(dòng)改進(jìn)慢病管理策略（x7）\"，\"主動(dòng)調(diào)整慢病管理方案（x7）\"。通過計(jì)算這4個(gè)變量之間的相關(guān)系數(shù)，發(fā)現(xiàn)它們非共線性。\"健康教育行為\"含兩個(gè)變量：\"勸患者戒煙酒（x9）\"、\"指導(dǎo)患者自我檢測（x10）\"。計(jì)算兩者相關(guān)系數(shù)r（x9，x10）=0.41，也無共線性，見表2。

針對每次為患者測血壓（x1）、勸戒煙酒（x6）、指導(dǎo)自我檢測（x7），能經(jīng)常做到的社區(qū)醫(yī)務(wù)人員均>95%，而為患者制定控制目標(biāo)（x2）、當(dāng)慢病控制效果不理想時(shí)主動(dòng)改變管理策略（x3）的社區(qū)醫(yī)務(wù)人員僅不到80%，經(jīng)常為患者調(diào)整方案（x4）的社區(qū)醫(yī)務(wù)人員也不到90%，在藥物指導(dǎo)（x5）方面，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員90%能做到。\"在勸患者戒煙戒酒\"方面，非主城區(qū)醫(yī)務(wù)人員略低于主城區(qū)醫(yī)務(wù)人員，并且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3討論

3.1社區(qū)醫(yī)務(wù)人員慢病管理信心有待加強(qiáng)，對慢病管理必要性認(rèn)識有待提高慢性病患者通常年齡偏大并且合并多種疾病，故慢病管理需要全科醫(yī)學(xué)背景和較強(qiáng)的溝通能力的。而本次調(diào)查對象中還有1/3的社區(qū)醫(yī)務(wù)人員學(xué)歷為大專及以下，且全科醫(yī)學(xué)專業(yè)只占1/10，這就在一定程度上造成社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對慢病管理缺乏信心。

同時(shí)，以往醫(yī)務(wù)人員都是等患者找上門的，而慢病管理中的為居民建立健康檔案、進(jìn)行健康教育、長期關(guān)注和調(diào)整管理方案等工作都是需要主動(dòng)服務(wù)的，如果在角色上還沒轉(zhuǎn)換過來，就會(huì)在面對繁雜的慢病管理工作時(shí)，無從下手，缺乏信心。由于社區(qū)醫(yī)院病源相對較少，社區(qū)醫(yī)生是需要電話/上門隨訪的，但部分居民會(huì)不重視、不理解，甚至出現(xiàn)不配合的情況，這會(huì)挫傷社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對于實(shí)施慢病管理的信心。

社區(qū)醫(yī)務(wù)人員亟需全科醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)，包括慢病管理知識及操作技能培訓(xùn)。有針對性的培訓(xùn)會(huì)給予他們在日常慢病管理中所必備的基本知識，如高血壓急癥的緊急處理，糖尿病并發(fā)癥的預(yù)防及診斷方法等知識。同時(shí)還應(yīng)進(jìn)一步向廣大居民宣傳慢病管理理念，如宣傳血壓/血糖控制不良將會(huì)造成的并發(fā)癥及靶器官的損害，讓居民認(rèn)識到慢病管理的重要性，積極主動(dòng)配合社區(qū)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行慢病管理。

社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對慢病管理必要性的認(rèn)識還需進(jìn)一步加強(qiáng)，培訓(xùn)中需向醫(yī)生強(qiáng)調(diào)疾病一級預(yù)防的重要性，而且社區(qū)醫(yī)務(wù)人員慢病管理工作需要在日?？己酥械靡泽w現(xiàn)價(jià)值?？梢詣?chuàng)造條件，讓社區(qū)醫(yī)務(wù)人員到慢病管理做的相對成熟的醫(yī)院進(jìn)行參觀、了解，甚至可以采取直接參與的方式，從而對其日常慢病管理工作有形象的啟發(fā)和積極的指導(dǎo)。只有長期的培訓(xùn)和臨床診治技術(shù)跟蹤指導(dǎo)，才能提高基層醫(yī)生的防治知識和臨床診治能力，從而提高患者的信任度和治療的依從性，提高慢性病的治療率和控制率，進(jìn)一步降低慢性病的發(fā)生率和死亡率，使慢病防治管理工作更好地立足于社區(qū) 。

3.2社區(qū)醫(yī)務(wù)人員綜合性、主觀性慢病管理行為有待完善 對于\"每次隨訪或復(fù)查，是否經(jīng)常為高血壓患者測血壓\"方面，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員做的比較好，其原因是除了血壓能很好的反映高血壓控制情況，還因?yàn)檠獕旱臏y量對于醫(yī)生、患者來說方便、經(jīng)濟(jì)，而且由于南京市健康教育做的比較好，高血壓患者對血壓的檢測比較重視，在隨訪/復(fù)查時(shí)一般也會(huì)主動(dòng)要求醫(yī)生給予測量。

但\"針對患者，主動(dòng)改進(jìn)慢病管理策略\"及\"主動(dòng)為血糖/血壓控制很差的患者調(diào)整慢病管理方案\"方面，能經(jīng)常做到的社區(qū)醫(yī)生就顯著下降了。因?yàn)檫@兩項(xiàng)內(nèi)容，需要醫(yī)生有較扎實(shí)的全科醫(yī)學(xué)知識，還需要有一定的慢病管理經(jīng)驗(yàn)，并且要充分發(fā)揮醫(yī)生的主觀能動(dòng)性?？梢姡壳澳暇┦猩鐓^(qū)醫(yī)生在這方面還有欠缺。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)要承擔(dān)患者的早起發(fā)現(xiàn)、建檔、隨訪、檢測和行為干預(yù)等工作，而培訓(xùn)顯得尤為重要 。

給予社區(qū)醫(yī)務(wù)人員全科醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)和慢病管理培訓(xùn)是非常必要的。而且應(yīng)側(cè)重于實(shí)用性和經(jīng)驗(yàn)的分享，可采取現(xiàn)場參觀教學(xué)，實(shí)例教學(xué)等方式進(jìn)行，也可鼓勵(lì)社區(qū)醫(yī)生完善健康檔案，并互相交流、學(xué)習(xí)，以不斷積累經(jīng)驗(yàn)。

3.3社區(qū)醫(yī)務(wù)人員在健康教育方面做得較完善，指導(dǎo)用藥方面稍差于健康教育方面。社區(qū)醫(yī)務(wù)人員在健康教育方面做得好，體現(xiàn)在勸患者戒煙戒酒、指導(dǎo)患者自我血壓/血糖檢測方面。煙酒的危害在人群中都達(dá)到共識，對于社區(qū)醫(yī)務(wù)人員來說，很跟明確煙酒作為慢病危險(xiǎn)因素是應(yīng)該戒除的，所以在這方面給予了積極的健康教育，非主城區(qū)低于主城區(qū)，并且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，主城區(qū)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員在勸說患者戒煙酒方面做得更好，主城區(qū)患者信息來源廣，且有更多的機(jī)會(huì)參加義診、社區(qū)健康教育等活動(dòng)，對煙酒的危害有更深入的認(rèn)識，所以對戒煙酒的建議依從性更好，所以主城區(qū)醫(yī)生在勸說居民戒煙酒方面更有成效，也更有積極性。

社區(qū)醫(yī)生在藥物指導(dǎo)方面做得也較好，但略低于健康教育行為?？梢娚鐓^(qū)醫(yī)生在用藥安全方面比較重視，在日常診療中積極給予患者指導(dǎo)。但藥物指導(dǎo)比健康教育實(shí)行難度要大，由于社區(qū)醫(yī)生需全面掌握全科醫(yī)學(xué)知識，所以對具體的藥物性質(zhì)，藥物療效，藥物之間相互作用并不是掌握非常透徹。

基本藥物制度是保障公眾基本用藥、提高全民健康水平的重大決策，其目標(biāo)包括藥品可及性、可負(fù)擔(dān)性和合理用藥 。在醫(yī)生合理用藥方面，待進(jìn)一步加強(qiáng)臨床用藥相關(guān)知識、?？扑幬镞M(jìn)展以及用藥安全方面的培訓(xùn)。同時(shí)，社區(qū)醫(yī)院在臨床藥學(xué)人才培養(yǎng)方面也需要加強(qiáng)。

參考文獻(xiàn)：

[1]李君榮，馬方，李孝葉.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)拓展健康管理勸能的可行性研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2013，16（2A）：374-76.

[2]Kearney PM，Whelton M， Reynolds K，et al.Global burden of hypertension：analysis of worldwide data[J].Lancet，2005，365：217-23.

[3]邱德星，李瑞莉，梁小云，等.高血壓社區(qū)適宜技術(shù)依從性的評價(jià)及分析[J].2010，13（6A）： 1820-1822.

[4]徐小玲，唐新華，金宏義.浙江省基層醫(yī)生高血壓防治知識知曉情況調(diào)查分析[J].中國心血管雜志，2011，16（3）：176-80.

[5]潘天欣，萬赟，林振平，等.南京市社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診患者對基本藥物制度滿意度的評價(jià)研究[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2013，（6）：436-39.

編輯/張燕