麻醉信息管理和質(zhì)量控制應(yīng)用系統(tǒng)在麻醉質(zhì)控管理的應(yīng)用

摘要：將麻醉信息管理系統(tǒng)與麻醉科醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)相結(jié)合，探討麻醉醫(yī)療質(zhì)量控制管理的新方法。通過(guò)對(duì)麻醉信息管理系統(tǒng)的基本結(jié)構(gòu)和功能模塊進(jìn)行開(kāi)發(fā)和完善，對(duì)手術(shù)麻醉信息管理系統(tǒng)所提供的數(shù)據(jù)進(jìn)行加工提取，實(shí)現(xiàn)對(duì)麻醉科醫(yī)療質(zhì)量控制的管理?？捎行Ы档秃蜏p少麻醉醫(yī)生臨床工作的風(fēng)險(xiǎn)；簡(jiǎn)化質(zhì)控管理人員的工作流程；有助于提高現(xiàn)代化醫(yī)院麻醉科的醫(yī)療質(zhì)量控制管理水平。

關(guān)鍵詞：麻醉電子病歷；手術(shù)麻醉信息管理系統(tǒng)；麻醉質(zhì)量控制應(yīng)用系統(tǒng)

麻醉手術(shù)質(zhì)量控制是麻醉科工作的一項(xiàng)極其重要內(nèi)容，但由于其所涉及的范圍非常廣泛，要做到全方位的管控十分困難[1]。近年來(lái)，隨著電子計(jì)算機(jī)信息技術(shù)在醫(yī)療管理領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，麻醉信息質(zhì)控已成為麻醉醫(yī)療質(zhì)量管理中的一項(xiàng)不可或缺的質(zhì)量控制新模式，與以往傳統(tǒng)的人工病案質(zhì)控方法相比，有著突出的功能優(yōu)勢(shì)和應(yīng)用價(jià)值。

1 麻醉信息管理和質(zhì)量控制應(yīng)用系統(tǒng)的基本概念

麻醉電子病歷的雛形是麻醉信息管理系統(tǒng)（Anesthesia Information Management System，AIMS），是醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（Hospital Information System，HIS）的重要組成部分[2]，它建立在醫(yī)院信息管理系統(tǒng)基礎(chǔ)之上，利用現(xiàn)代信息集成技術(shù)，全面系統(tǒng)地對(duì)麻醉手術(shù)過(guò)程中相關(guān)信息進(jìn)行采集、存儲(chǔ)和數(shù)字化的分析處理，實(shí)現(xiàn)對(duì)麻醉手術(shù)室科學(xué)化、信息化和規(guī)范化的管理。

隨著醫(yī)用電子信息應(yīng)用技術(shù)的高速發(fā)展，醫(yī)院信息化建設(shè)的重心已逐步由醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS）轉(zhuǎn)移到了醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)（Electronic Medical Record，EMR）之上。麻醉?？齐娮硬v系統(tǒng)也正在逐漸發(fā)展成為包含從術(shù)前預(yù)約到術(shù)后隨訪等涵蓋了所有臨床數(shù)據(jù)的麻醉信息管理和質(zhì)量控制應(yīng)用系統(tǒng)（Anesthesia Information Management and Quality Control System，AIMQCS）。該系統(tǒng)能夠在整個(gè)圍手術(shù)期間自動(dòng)采集、存儲(chǔ)患者的信息數(shù)據(jù)，可以使麻醉科的日常工作標(biāo)準(zhǔn)化、流程化和無(wú)紙化，為麻醉質(zhì)量的控制工作提供了多方面的技術(shù)輔助和工作流程支持。

2 麻醉信息管理和質(zhì)量控制應(yīng)用系統(tǒng)在麻醉科質(zhì)控管理中的作用

麻醉信息管理和質(zhì)量控制應(yīng)用系統(tǒng)在醫(yī)院內(nèi)的應(yīng)用，能夠?yàn)槁樽砜频尼t(yī)療質(zhì)控工作提供很多層面的信息技術(shù)輔助和日常工作流程支持，系統(tǒng)提供圍手術(shù)期麻醉工作的總結(jié)性數(shù)據(jù)，記錄并存儲(chǔ)既往的海量麻醉手術(shù)信息，統(tǒng)計(jì)分析圍手術(shù)期內(nèi)人員、設(shè)備、手術(shù)間和藥品等要素使用調(diào)配情況，支持麻醉手術(shù)成本、費(fèi)用管理，滿足醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)科研需求，方便醫(yī)院及麻醉手術(shù)管理部門進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控，可以顯著提高麻醉質(zhì)量控制數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和規(guī)范性，提升麻醉科現(xiàn)代化管理水平。

麻醉信息管理和質(zhì)量控制應(yīng)用系統(tǒng)不僅能顯示患者基本情況、術(shù)前狀態(tài)和相關(guān)病史資料，還可以全程自動(dòng)記錄術(shù)中的各種生命體征和其他臨床相關(guān)數(shù)據(jù)，包括術(shù)中事件和處理干預(yù)記錄、術(shù)后進(jìn)行麻醉效果和事件的回顧，記載麻醉總結(jié)和麻醉隨訪記錄。還可以與手術(shù)醫(yī)生工作站、檢驗(yàn)信息系統(tǒng)、影像管理系統(tǒng)配合形成完整的電子病歷系統(tǒng)，建立起有關(guān)麻醉手術(shù)患者的大型數(shù)據(jù)庫(kù)，方便術(shù)前病情評(píng)價(jià)、術(shù)中藥物治療效果、術(shù)后預(yù)后、麻醉方式選擇和效果評(píng)價(jià)的研究。

麻醉信息管理和質(zhì)量控制應(yīng)用系統(tǒng)具有質(zhì)控節(jié)點(diǎn)廣泛，掌握標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一， 質(zhì)控效率高的特殊應(yīng)用優(yōu)勢(shì)。在麻醉日常工作的基礎(chǔ)上，對(duì)圍麻醉期的不良事件進(jìn)行自動(dòng)采集和上傳，對(duì)麻醉病歷文書生成的有效性、完整性進(jìn)行檢查，對(duì)關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)提示等麻醉質(zhì)量控制相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控，提供完整規(guī)范的麻醉質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)，確保麻醉電子文書生成的全面、正規(guī)、清晰和真實(shí)可靠。系統(tǒng)通過(guò)對(duì)麻醉病歷數(shù)據(jù)采錄過(guò)程的動(dòng)態(tài)核査，對(duì)圍麻醉期全程進(jìn)行自動(dòng)質(zhì)量控制。質(zhì)控審查制定的規(guī)則如下。

2.1合法性 系統(tǒng)設(shè)立各類級(jí)別登陸條件，建立與麻醉信息管理系統(tǒng)相關(guān)聯(lián)的合法醫(yī)療權(quán)限數(shù)據(jù)庫(kù)，實(shí)現(xiàn)邏輯控制準(zhǔn)入制度。例如：不同級(jí)別的麻醉操作，需要不同等級(jí)的臨床醫(yī)師完成，如果醫(yī)師等級(jí)與麻醉分級(jí)管理中所規(guī)定的合法等級(jí)規(guī)定不符，即會(huì)被系統(tǒng)識(shí)別為非法操作，而不予通過(guò)。

2.2規(guī)范性 麻醉電子病歷使用的術(shù)語(yǔ)、編碼和標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)符合質(zhì)控有關(guān)規(guī)范要求，在系統(tǒng)設(shè)計(jì)時(shí)有很多此類的限制。例如：麻醉名稱的選擇必須按規(guī)范錄入，超出規(guī)范之外的數(shù)據(jù)即為無(wú)效數(shù)據(jù)。

2.3時(shí)限性 某些醫(yī)療記錄有固定時(shí)效，如果在輸人過(guò)程中時(shí)限不符，則背了時(shí)效性要求，則會(huì)因此被系統(tǒng)拒絕。例如：術(shù)前患者訪視時(shí)間應(yīng)該位于術(shù)前，如果術(shù)前訪視時(shí)間晚于手術(shù)時(shí)間，則可視為術(shù)前訪視不合格。

2.4唯一性 患者某些信息是病案中唯一的身份標(biāo)識(shí)，這類信息有效地標(biāo)識(shí)了一個(gè)患者區(qū)別于其它患者存在的唯一性。例如：病歷號(hào)作為患者的唯一標(biāo)識(shí)碼，可確?；颊吲c對(duì)其進(jìn)行的醫(yī)療行為相唯一對(duì)應(yīng)。

2.5關(guān)聯(lián)性 圍手術(shù)期患者有些流程信息是相互關(guān)聯(lián)的，流程中上一個(gè)步驟沒(méi)有完成必然導(dǎo)致下一步驟無(wú)法進(jìn)行。例如：麻醉手術(shù)前必須完成的手術(shù)知情同意書和手術(shù)安全核查才能開(kāi)始后續(xù)的其他流程。

3 麻醉信息管理和質(zhì)量控制應(yīng)用系統(tǒng)在麻醉科質(zhì)控管理中的應(yīng)用方法

麻醉信息管理和質(zhì)量控制應(yīng)用系統(tǒng)作為國(guó)內(nèi)少數(shù)醫(yī)院麻醉科近年來(lái)才開(kāi)展起來(lái)的新型醫(yī)療質(zhì)量控制方法，以標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的麻醉科信息管理系統(tǒng)為依托，在信息管理系統(tǒng)中嵌入的含有麻醉醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控內(nèi)容指標(biāo)的控制程序，通過(guò)對(duì)質(zhì)控相關(guān)數(shù)據(jù)的獲取，對(duì)圍麻醉期的所有工作環(huán)節(jié)予以識(shí)別監(jiān)管和跟蹤控制，從而使傳統(tǒng)麻醉醫(yī)療質(zhì)量管理模式產(chǎn)生巨大變革。在以往沒(méi)有使用麻醉信息管理和質(zhì)量控制應(yīng)用系統(tǒng)的情況下，圍麻醉期各種單據(jù)記錄都是由麻醉醫(yī)師手工填寫的，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)記錄不規(guī)范，漏寫、錯(cuò)寫、人為改寫等情況，使麻醉質(zhì)量管理工作難以真正落實(shí)到位。麻醉信息管理和質(zhì)量控制應(yīng)用系統(tǒng)作為麻醉質(zhì)控管理的核心部分，使用符合質(zhì)控規(guī)范的功能模塊，對(duì)麻醉信息各環(huán)節(jié)進(jìn)行全程質(zhì)量監(jiān)控管理，確保信息錄入規(guī)范完整；建立健全麻醉信息的相關(guān)限制條件，對(duì)非法信息的操作自動(dòng)設(shè)限；通過(guò)研發(fā)與麻醉信息相關(guān)的邏輯數(shù)據(jù)庫(kù)，實(shí)現(xiàn)邏輯控制，系統(tǒng)對(duì)發(fā)現(xiàn)有質(zhì)量偏差或超出標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)據(jù)，可通過(guò)智能分析判斷，做出即時(shí)提示，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)智能控制[3]；采用多級(jí)督查模式，對(duì)已完成的麻醉記錄數(shù)據(jù)先由系統(tǒng)進(jìn)行核查、對(duì)于部分不能通過(guò)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的缺陷數(shù)據(jù)，采用終末數(shù)據(jù)統(tǒng)一篩選上報(bào)的方式，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行有效監(jiān)控整改，保證數(shù)據(jù)質(zhì)量的完整性和真實(shí)性；通過(guò)對(duì)麻醉操作過(guò)程中的提示和示警功能，以及日常工作的量化審核功能，強(qiáng)化麻醉醫(yī)生的醫(yī)療行為規(guī)范，使臨床麻醉的規(guī)程逐步達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化，規(guī)范化、有助于降低各種麻醉風(fēng)險(xiǎn)[4]。

3.1系統(tǒng)質(zhì)控 建立健全麻醉信息管理系統(tǒng)的核查、糾錯(cuò)及上報(bào)功能，建立各項(xiàng)麻醉信息錄入的系統(tǒng)限制條件，建立與麻醉信息管理系統(tǒng)相關(guān)聯(lián)的邏輯數(shù)據(jù)庫(kù)，實(shí)現(xiàn)邏輯控制，實(shí)現(xiàn)對(duì)臨床醫(yī)生、護(hù)士各個(gè)錄入環(huán)節(jié)的自動(dòng)監(jiān)控，對(duì)發(fā)現(xiàn)質(zhì)量偏差或超出標(biāo)準(zhǔn)的，通過(guò)智能分析判斷，設(shè)置警告提示，實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)人工智能控制。

3.2環(huán)節(jié)質(zhì)控 在提高臨床工作人員素質(zhì)、完善和發(fā)掘麻醉信息管理系統(tǒng)的同時(shí)，建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和措施，開(kāi)展圍麻醉期間信息錄入環(huán)節(jié)質(zhì)量控制管理。邀請(qǐng)具有豐富臨床工作經(jīng)驗(yàn)和管理水平的高年資醫(yī)務(wù)人員，按照衛(wèi)生部下達(dá)的\"麻醉科診療規(guī)范流程\"對(duì)圍手術(shù)期間的各數(shù)據(jù)流程進(jìn)行加工梳理，做到層層分工負(fù)責(zé)，層層電子化監(jiān)管，以強(qiáng)化環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，確保信息質(zhì)量和醫(yī)療安全。

3.3實(shí)時(shí)質(zhì)控 通過(guò)建立麻醉預(yù)警支持系統(tǒng)，在患者生命體征出現(xiàn)變化時(shí)，通過(guò)聲光文字警報(bào)，將患者危急狀態(tài)、引起變化的可能原因、預(yù)測(cè)進(jìn)一步的變化結(jié)果、用藥提醒、麻醉操作提示等信息發(fā)送至一線或二線醫(yī)生的處理終端上，對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行提醒。通過(guò)麻醉科主任管理終端對(duì)各手術(shù)間視屏信息和患者臨床生理信息進(jìn)行遠(yuǎn)程動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)質(zhì)量監(jiān)控，有助于上級(jí)醫(yī)生實(shí)時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和下級(jí)醫(yī)師及時(shí)進(jìn)行反饋，及時(shí)糾正人為偏差，確保麻醉安全。

3.4終末質(zhì)控 系統(tǒng)具有完整的提示系統(tǒng)和標(biāo)準(zhǔn)化結(jié)構(gòu)化內(nèi)容，可以對(duì)已完成的麻醉電子病歷自動(dòng)逐一進(jìn)行電子核查，完全滿足核查條件方可進(jìn)行提交歸檔。對(duì)于部分未能通過(guò)電子核查的麻醉電子病歷，如訪術(shù)前視患者、術(shù)后麻醉小結(jié)書寫等工作關(guān)鍵環(huán)節(jié)，系統(tǒng)可對(duì)相應(yīng)人員進(jìn)行提醒（可為登陸后系統(tǒng)彈窗提醒、電子郵件提醒或短信提醒等），提示相關(guān)人員對(duì)自己圍麻醉期間的記錄進(jìn)行修改和補(bǔ)充。對(duì)超過(guò)系統(tǒng)規(guī)定時(shí)間仍未進(jìn)行整改者，信息系統(tǒng)會(huì)采用逐級(jí)上報(bào)的形式，提交上級(jí)管理部門進(jìn)行人工干預(yù)。

4 結(jié)語(yǔ)

麻醉安全不僅直接關(guān)系手術(shù)的成效、患者的生命安危，還直接影響到學(xué)科建設(shè)與發(fā)展及醫(yī)院的聲譽(yù)。麻醉安全管理是醫(yī)院質(zhì)量管理的重要組成部分，要保證麻醉質(zhì)量管理的有效運(yùn)行，前提是必須建立一個(gè)現(xiàn)代化的高效質(zhì)控體系。電子化的麻醉信息管理和質(zhì)量控制應(yīng)用系統(tǒng)相比傳統(tǒng)的人工質(zhì)控方法，麻醉信息管理和質(zhì)量控制應(yīng)用系統(tǒng)的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)更統(tǒng)一，執(zhí)行力度更強(qiáng)、更精準(zhǔn)，能更加有力地促進(jìn)麻醉電子病歷的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化發(fā)展。作為一項(xiàng)新興的電子網(wǎng)絡(luò)信息質(zhì)控模式，它所具有的功能優(yōu)勢(shì)和高效執(zhí)行能力， 在麻醉醫(yī)療質(zhì)控方面有著非常良好的應(yīng)用價(jià)值和開(kāi)發(fā)應(yīng)用空間。不難看出，這一新型質(zhì)控模式必將會(huì)對(duì)加強(qiáng)麻醉科醫(yī)療質(zhì)控效果、保證臨床麻醉醫(yī)師操作安全、提升醫(yī)院整體醫(yī)療質(zhì)量控制管理水平發(fā)揮出越來(lái)越重要作用。

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編輯/哈濤