糖尿病腎病性高血壓的發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展

【摘要】高血壓是導(dǎo)致糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展的重要因素，還是增加腎病和心血管疾病的發(fā)病率和死亡率的重要原因。本文對(duì)近年來糖尿病腎病性高血壓的發(fā)病機(jī)制進(jìn)行綜述。

【關(guān)鍵詞】糖尿病腎病性高血壓；發(fā)病機(jī)制

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.11.853文章編號(hào)：1004-7484（2013）-11-7009-02糖尿病腎病（DN）是引起糖尿病患者發(fā)生慢性腎?。–KD）的最常見原因，在西方國家糖尿病腎病是引起終末期腎臟疾?。‥SRD）的主要原因，且ESRD的發(fā)病率在逐年上升。高血壓在DN中不僅常見，同時(shí)是導(dǎo)致DN發(fā)生發(fā)展的重要因素，還是增加腎病和心血管疾病的發(fā)病率和死亡率的重要原因。本文對(duì)近年來糖尿病腎病性高血壓的流行病學(xué)以及病理生理學(xué)機(jī)制進(jìn)行綜述。1流行病學(xué)

DN伴高血壓患病率為93.8%[1]，在Ⅰ型糖尿病中（DM1），高血壓主要發(fā)生在伴有微量白蛋白尿和嚴(yán)重的腎病患者中。然而，在正常尿白蛋白含量的DM1患者中，血壓晝夜節(jié)律消失，使腎臟更長時(shí)間處于負(fù)荷過重狀態(tài)，進(jìn)一步加重腎臟損害[2]。

在Ⅱ型糖尿?。―M2）中，高血壓較腎病更普遍存在。有研究表明，初診DM2的患者中有58%已經(jīng)患有高血壓，這種現(xiàn)象在有關(guān)研究中高達(dá)70%[3-4]。在這些人群中，高血壓導(dǎo)致了腎病的進(jìn)一步發(fā)展并增加了心血管疾病的發(fā)生。

綜上所述，在DM1中，尿微量白蛋白的出現(xiàn)更先于高血壓，但在任何一種類型DM中，腎功能的進(jìn)一步惡化都會(huì)使血壓升高。國內(nèi)外專家一致認(rèn)為蛋白尿不僅是腎臟損害的結(jié)果，同時(shí)也能加速腎臟病的進(jìn)展，因此減少蛋白尿的排泄，尤其是糖尿病腎病早中期，將有利于延緩腎臟病的進(jìn)展及減少并發(fā)癥[5]。2發(fā)病機(jī)制

高血壓在DN中的發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜，包括鈉潴留、激活交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）、內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙并增強(qiáng)氧化應(yīng)激能力等。以下就各方面因素進(jìn)行詳細(xì)闡述。

2.1腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)腎素（renin）是一種水解蛋白酶，由腎臟入球小動(dòng)脈的近球細(xì)胞合成，它直接作用于肝臟所分泌的血管緊張素原（A2球蛋白），使血管緊張素原轉(zhuǎn)變成無活性的血管緊張素Ⅰ（ANGⅠ）。ANGⅠ在血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）的作用下，形成血管緊張素Ⅱ（ANG II）。ANG II具有強(qiáng)烈的收縮血管作用，可通過刺激腎上腺皮質(zhì)球狀帶，促使醛固酮分泌，水鈉潴留，刺激交感神經(jīng)節(jié)增加去甲腎上腺素分泌等使血壓升高。在糖尿病中，器官組織局部RAAS被激活，抑制RAAS中ANG II的作用可以顯著預(yù)防和延緩糖尿病腎病的發(fā)生和發(fā)展[6]。

2.2交感神經(jīng)系統(tǒng)交感神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)的增強(qiáng)是DN患者高血壓發(fā)病的一個(gè)重要機(jī)制。腎臟主要是通過自主交感神經(jīng)控制，以及網(wǎng)狀神經(jīng)節(jié)后神經(jīng)元調(diào)節(jié)。交感神經(jīng)通過腎循環(huán)，腎臟的泌尿功能以及腎臟的內(nèi)分泌功能來調(diào)節(jié)水和電解質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)，從而對(duì)血壓起到重要的調(diào)節(jié)作用。許多臨床研究發(fā)現(xiàn)糖尿病患者自主神經(jīng)病變促進(jìn)腎病的發(fā)生，糖尿病患者自主神經(jīng)病變參與血壓增高及夜間血壓下降幅度減少[3]。

2.3內(nèi)皮細(xì)胞功能失調(diào)RAAS的活性是由血管內(nèi)皮細(xì)胞（VEC）釋放的物質(zhì)調(diào)節(jié)的。內(nèi)皮細(xì)胞機(jī)能失調(diào)包括內(nèi)皮收縮因子與舒張因子的產(chǎn)生或功能失衡。內(nèi)皮細(xì)胞包括一氧化氮合成酶，可由L-精氨酸產(chǎn)生一氧化氮，一氧化氮能夠誘導(dǎo)血管平滑肌細(xì)胞（VSMC）松弛，使血管舒張。非對(duì)稱性二甲基精氨酸（ADMA）是內(nèi)源性一氧化氮合酶（NOS）抑制劑，可競爭性抑制一氧化氮的合成[7]，從而降低血管舒張性。活性氧也能削弱一氧化氮舒張血管的活性。DN患者在這些系統(tǒng)方面的不平衡的共同作用會(huì)使血管持續(xù)收縮。內(nèi)皮素-1（ET-1）是由血管內(nèi)皮產(chǎn)生的強(qiáng)大的血管收縮素，它與血管平滑肌細(xì)胞的ETA受體結(jié)合將誘導(dǎo)血管收縮。胰島素能夠通過不同的路徑增加內(nèi)皮NO和ET-1的產(chǎn)生。DM2對(duì)胰島素的抵抗導(dǎo)致ET-1選擇性增加而使NO減少[8]。ET-1不僅在DM2中增加，在慢性腎病中也增加[9-10]。

2.4氧化應(yīng)激氧化應(yīng)激是指機(jī)體組織或細(xì)胞內(nèi)氧自由基生成增加和（或）清除能力降低，導(dǎo)致活性氧族（reactive oxygen species，ROS）在體內(nèi)或細(xì)胞內(nèi)蓄積而引起的氧化損傷。高血糖癥被認(rèn)為是使糖尿病氧化應(yīng)激能力增強(qiáng)的原因之一[11]。慢性腎病本身也是一種高氧化應(yīng)激狀態(tài)，這種狀態(tài)與氧化物種的增加和抗氧化防御能力降低有關(guān)[12-13]。在動(dòng)物中，部分腎病會(huì)導(dǎo)致氧化應(yīng)激標(biāo)志物增加而NO的產(chǎn)生減少，給予抗氧化劑后血壓才會(huì)降低[14]。在已具有早期腎病組織學(xué)改變的DM2動(dòng)物模型中，隨著過氧化亞硝酸鹽的增加，可以發(fā)現(xiàn)尿液氧化應(yīng)激標(biāo)志物[15]。

2.5腎內(nèi)壓調(diào)節(jié)功能盡管全身血壓在變化，健康腎臟都能通過肌原反射傳入動(dòng)脈和腎小球旁體的自我調(diào)節(jié)功能，為腎小球保持不變的壓力。當(dāng)這些功能受損時(shí)，比如發(fā)生DN，全身性升高的血壓將被直接傳送到腎微脈管系統(tǒng)和腎小球[16]，最終結(jié)果是引起腎小球高血壓并誘發(fā)感染、纖維化等。DN腎小球系膜的葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-1型（GLUT-1）轉(zhuǎn)運(yùn)因子可使細(xì)胞內(nèi)高血糖癥和其它并發(fā)癥持續(xù)存在，通過上調(diào)GLUT-1轉(zhuǎn)運(yùn)因子能夠減輕這種血流動(dòng)力學(xué)應(yīng)力[17]。3小結(jié)

DN是引起糖尿病患者發(fā)生慢性腎病的最常見原因，高血壓在Ⅰ型糖尿病和Ⅱ型糖尿病以及腎病中的發(fā)病率非常高，其在DN中的發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜。這些因素能使這些人群發(fā)生高血壓并惡化，也是引起嚴(yán)重心血管疾病的誘因。只有明確這些機(jī)制，才能采取有效地預(yù)防和治療措施。參考文獻(xiàn)

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