胸部創(chuàng)傷X線表現(xiàn)的臨床分析

【關(guān)鍵詞】胸部創(chuàng)傷；X線表現(xiàn)；臨床分析

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.11.791文章編號(hào)：1004-7484（2013）-11-6958-02車禍傷、墜落傷、擠壓傷、摔傷和銳器傷為造成胸部損傷的主要原因，可出現(xiàn)胸壁挫裂傷、肋骨骨折、氣胸、血胸甚或肺挫傷等直接后果，有時(shí)還會(huì)合并腹部損傷。根據(jù)外傷史結(jié)合典型臨床表現(xiàn)，一般不難作出初步診斷。其中，X線檢查有助于疾病的診斷和治療。為此，作者對(duì)我院近年來收治的120例資料完整的胸部損傷病例之X線表現(xiàn)分析如下，以指導(dǎo)臨床實(shí)踐?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。1資料與方法

1.1一般資料120例胸部創(chuàng)傷患者中，89例為鈍挫傷，31例為刀銳器傷。前者中，男患75例，女患14例；年齡介于16歲-71歲之間；其致傷原因按多少排列依次為：車禍傷71例，墜落傷17例，擠壓傷7例，其他傷1例。后者多發(fā)生于青壯年人群，男患23例，女患8例。臨床表現(xiàn)主要包括胸痛、呼吸困難、氣促、煩躁不安、咯血、胸廓畸形和心臟壓塞等，嚴(yán)重時(shí)病人陷入休克狀態(tài)。

1.2方法所有病例均常規(guī)行X線檢查。2結(jié)果

2.1胸部鈍挫傷X線表現(xiàn)89例胸部鈍挫傷患者中，72例為肋骨骨折，其中66例患者出現(xiàn)多根肋骨骨折，6例為單根肋骨骨折。34例血?dú)庑鼗颊咧?，傷后立即出現(xiàn)者為29例，其余5例在傷后2-10d后的X線胸片上看到，傷后7h內(nèi)片未見血?dú)庑乇憩F(xiàn)。28例肺挫傷患者中，22例患者出現(xiàn)片絮狀陰影，邊緣模糊不清；9例患者出現(xiàn)受傷側(cè)肺野內(nèi)肺紋理增多、增粗，為局限性或彌漫性，長(zhǎng)條狀影邊緣模糊粗細(xì)不一，有點(diǎn)狀陰影在其間夾雜。胸部受傷部位決定了病變分布，可跨肺葉跨肺段分布，傷后30min-3h可出現(xiàn)。吸收時(shí)間介于1-15d之間。6例濕肺患者中，肺野透亮度減低，呈面紗征，可見于單側(cè)或雙側(cè)。一般出現(xiàn)較晚，最早1例于傷后3h出現(xiàn)。4例肺血腫患者中，出現(xiàn)形狀規(guī)則的圓形類圓形增高影，密度較為均勻，邊緣較為清楚。以肋骨骨折斷端附近較為多見，且均為大小不等（直徑在1-3cm之間）的單發(fā)影。一般在傷后數(shù)天出現(xiàn)肺血腫，吸收有快有慢，快的15-20d，慢的1-6個(gè)月。

2.2刀銳器傷的X線表現(xiàn)31例刀刺傷患者中，其中30例患者出現(xiàn)血?dú)庑?，同時(shí)合并X線檢查見局限性云霧狀陰影的肺撕裂傷11例；另外1例患者表現(xiàn)為空洞樣改變，液平面可見于空洞內(nèi)。3討論

胸腔內(nèi)包含有維持生命功能的重要臟器心臟和肺臟。正常的胸部結(jié)構(gòu)和功能，對(duì)維持正常的循環(huán)、呼吸生理功能極其重要。一旦胸部受到嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)，必然會(huì)影響正常呼吸、循環(huán)功能的維持，引起一系列的病理生理改變，導(dǎo)致呼吸循功能紊亂甚至衰竭。胸部損傷一般由車禍、擠壓傷、摔傷和銳器傷所致，可出現(xiàn)胸壁挫傷、裂傷、肋骨及胸骨骨折、氣胸、血胸、肺挫傷、氣管及主支氣管損傷、心臟損傷、膈肌損傷、創(chuàng)傷性窒息等表現(xiàn)，有時(shí)可合并腹部損傷。平時(shí)多為挫傷、壓傷及摔傷，戰(zhàn)時(shí)則多為火器傷，刺傷及爆震傷，輕者僅損傷軟組織或單純肋骨骨折，重者傷及胸內(nèi)臟器，可有胸部異物、氣胸、液氣胸及肺挫傷等。若沒有及時(shí)正確地處理，后果極為嚴(yán)重，傷員可很快死亡。X線檢查時(shí)胸部創(chuàng)傷的重要輔助手段。

臨床實(shí)踐中，根據(jù)損傷是否造成胸膜腔與外界溝通，胸部創(chuàng)傷有閉合性和開放性之分[1]。閉合性損傷多由于暴力擠壓、沖撞或鈍器碰擊胸部所引起，輕者只有胸壁軟組織挫傷或（和）單純肋骨骨折，重者多伴有胸膜腔內(nèi)器官或血管損傷，導(dǎo)致氣胸、血胸，有時(shí)還造成心臟挫傷、裂傷而產(chǎn)生心包腔內(nèi)出血。十分猛烈的暴力擠壓胸部傳導(dǎo)至靜脈系統(tǒng)，尚可迫使靜脈壓驟然升高，以致頭、頸、肩、胸部毛細(xì)血管破裂，引起創(chuàng)傷性窒息。此外，高壓氣浪、水浪沖擊胸部尚可引起肺爆震傷。開放性損傷，平時(shí)多因利器刀錐，戰(zhàn)時(shí)則由火器彈片等穿破胸壁所造成，如進(jìn)入胸膜腔，可導(dǎo)致開放性氣胸或（和）血胸，影響呼吸和循環(huán)功能。傷情多較嚴(yán)重。閉合性或開放性胸部損傷，不論膈肌是否穿破，都可能同時(shí)傷及腹部臟器，這類胸和腹連接部同時(shí)累及的多發(fā)性損傷統(tǒng)稱為胸腹聯(lián)合傷。對(duì)疑有氣胸、血胸、心包腔積血的病人，在危急情況下，應(yīng)先作診斷性穿刺。胸膜腔穿刺或心包腔穿刺是一簡(jiǎn)便而又可靠的診斷方法。抽出積氣或積血，既能明確診斷，又能緩解癥狀。胸部X線檢查，可以判定有無肋骨骨折、骨折部位和性質(zhì)，確定胸膜腔內(nèi)有無積，積血和其容量，并明確肺有無萎陷和其他病變。

胸部損傷的主要癥狀是在創(chuàng)傷處出現(xiàn)胸痛，壓迫和呼吸時(shí)較為明顯，尤以肋骨骨折者疼痛程度為高。其次是呼吸困難。疼痛限制了胸廓的活動(dòng)幅度，呼吸變得淺快。如血液或分泌物堵塞氣管和支氣管，不能將其及時(shí)咳出；或肺挫傷所致出血、瘀血或肺水腫，缺氧和二氧化碳滯留更易出現(xiàn)或加重其程度。如肋骨多根多處發(fā)生骨折，此時(shí)正常呼吸運(yùn)動(dòng)受到不良影響，加重呼吸困難程度，此時(shí)患者可表現(xiàn)為胸廓活動(dòng)反常、氣促、煩躁不安、端坐呼吸、發(fā)紺等。肺或支氣管損傷者，痰中常帶血或咯血；大支氣管損傷者，咯血量較多，且出現(xiàn)較早。肺爆震傷后，多咯泡沫血樣痰，胸膜腔內(nèi)大出血血容量急劇下降。大量積氣特別是張力性氣胸，除影響肺功能外尚可阻礙靜脈血液回流。心包腔內(nèi)出血?jiǎng)t引起心臟壓塞。這些都可使病人陷入休克狀態(tài)。以上分析可知，胸部損傷行X線檢查有助于疾病的正確診斷，并指導(dǎo)臨床醫(yī)生進(jìn)行合理的治療。X線檢查對(duì)于查清傷情，及時(shí)搶救有重要價(jià)值，但如有大出血和休克者宜先搶救。X線檢查時(shí)應(yīng)盡量避免不必要的搬動(dòng)病人，動(dòng)作輕巧而小心。

診斷和鑒別診斷時(shí)，在重視外傷史和典型臨床表現(xiàn)及其他輔助檢查的同時(shí)，應(yīng)全面觀察和分析胸部創(chuàng)傷X線平片。在觀察和分析骨性結(jié)構(gòu)是否發(fā)生異常改變的同時(shí)，更應(yīng)觀察和分析肺、胸膜和縱隔是否發(fā)生異常變化。正由于沒有觀察和分析上述征象，造成本組漏診2例肺挫傷患者。

肺挫裂傷與升高的肺內(nèi)壓力有關(guān)。當(dāng)胸廓受壓或挫傷時(shí)，反射性閉塞聲門，此時(shí)升高的肺內(nèi)壓力可損傷胸膜、肺實(shí)質(zhì)及其中的血管、支氣管和淋巴管，其中的毛細(xì)血管出現(xiàn)充血、水腫、通透性增高等病理改變，造成血管擴(kuò)張甚或破裂出血。故而，在X線平片上可見增多、增粗的肺紋理或斑點(diǎn)狀陰影。表現(xiàn)為一個(gè)或多個(gè)單房或多房圓形或橢圓形的薄壁囊腔，囊內(nèi)可有液面，有時(shí)囊腔完全為液體所填塞，成一包塊影，很象肺腫瘤。

X線平片難以區(qū)分創(chuàng)傷性濕肺與肺挫傷，但其發(fā)生機(jī)制有所不同。濕肺的產(chǎn)生可能與肺泡毛細(xì)血管膜功能障礙、缺血、淋巴引流障礙以及神經(jīng)因素等有關(guān)，胸部受傷后反射性地引起痙攣，分泌物的數(shù)量逐漸增加，由于患者疼痛劇烈、害怕咳嗽致使分泌物滯留，加之損傷的肺泡壁，肺泡內(nèi)進(jìn)入血液和血漿，毛細(xì)血管通透性改變和缺氧增加了肺內(nèi)液體的數(shù)量，形成創(chuàng)傷性濕肺。

血?dú)庑厥氢g性胸挫傷常見并發(fā)癥，但有的嚴(yán)重胸部鈍挫傷在傷后2d出現(xiàn)血?dú)庑氐谋憩F(xiàn)，稱為遲發(fā)性血?dú)庑?，多?shù)出現(xiàn)在1周內(nèi)。其發(fā)生在于肺組織被骨折斷端刺破，驟然發(fā)生的胸腔壓力致使肺挫傷或肺內(nèi)血腫出血。因此對(duì)出現(xiàn)肋骨骨折者，即使首次X線平片檢查未見血?dú)庑刂憩F(xiàn)，也應(yīng)進(jìn)行為期2-3周的隨訪觀察，主要觀察斷端是否出現(xiàn)移位改變，挫傷或血腫者應(yīng)觀察至病變吸收為止。

刀銳器傷可使肺實(shí)質(zhì)破裂引起局部出血即為肺撕裂傷，一般吸收較快。病情較重者在其裂隙內(nèi)溢有血液和氣體，加之肺組織的彈力回縮作用形成創(chuàng)傷性肺囊腫，X線平片呈囊狀影。血液未充填完全囊腫可形成液平，甚或充填完全類似肺血腫。囊腫與支氣管呈活瓣樣改變，可形成張力性肺大泡。肺出血是肺血腫X線表現(xiàn)的主要病理基礎(chǔ)。肺有豐富的血液循環(huán)，受到損傷后出血量較多，血液凝縮而成血腫，當(dāng)其收縮并與其包膜分離時(shí)，其周圍可見含氣新月征；若血腫形成纖維包膜，其內(nèi)容物被完全被吸收后，甚似張力性氣囊。

刀銳器傷所致肺撕裂傷和早期肺血腫可顯示類似肺挫傷的大片實(shí)變影，由于周圍滲出陰影掩蓋，之后才見到創(chuàng)傷性肺囊腫或血腫之囊狀影和含氣新月征的典型X線征象。

X線平片難以顯示少量血?dú)庑?，CT能準(zhǔn)確顯示胸膜改變、少量血?dú)庑豙2]，故對(duì)創(chuàng)傷程度較重者，或合并單肋多發(fā)骨折或多根肋骨骨折或皮下/縱隔氣腫時(shí)，多出現(xiàn)肺內(nèi)出血或血?dú)庑?。為便于指?dǎo)臨床治療措施制定，此時(shí)應(yīng)及早進(jìn)行CT檢查，以作出判斷。

綜上所述，對(duì)于近出現(xiàn)單處肋骨骨折者，根據(jù)局部壓痛和胸廓擠壓實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，易于診斷。多根多處肋骨骨折依據(jù)癥狀，反常呼吸運(yùn)動(dòng)，查體發(fā)現(xiàn)浮動(dòng)胸壁，以及胸部X線檢查，診斷并不困難。胸部X線平片或肋骨像可證實(shí)肋骨骨折診斷，并能顯示胸內(nèi)臟器有無損傷及氣胸、肺挫傷、縱膈增寬等并發(fā)癥。需要注意如肋骨無明顯移位，或肋骨與肋軟骨交界處離斷，胸片可能不顯示，或看不出骨折線，3-6周后復(fù)查X線胸片始顯現(xiàn)骨痂影。懷疑合并肺挫傷，應(yīng)行胸部CT檢查明確肺挫傷的部位、范圍和嚴(yán)重程度，有時(shí)可發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)血腫和肺裂傷。嚴(yán)重多發(fā)性肋骨骨折或連枷胸應(yīng)進(jìn)行連續(xù)動(dòng)脈血?dú)夥治鰴z查，以明確低氧血癥程度。參考文獻(xiàn)

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