治療泌尿系結(jié)石158例臨床觀察及健康指導(dǎo)

【關(guān)鍵詞】泌尿系結(jié)石；化學(xué)成分；化瘀硝石湯；擴沖療法；鞏固療效

文章編號：1004-7484（2013）-11-6927-02

我院中醫(yī)科在2004年1月——2012年12月期間，以烏金化瘀硝石湯合擴管沖擊療法治療泌尿系結(jié)石158例，療程短，療效滿意，現(xiàn)將治療的理論基礎(chǔ)、治療方法及治療結(jié)果總結(jié)如下：1理論基礎(chǔ)

1.1疾病概述泌尿系結(jié)石是泌尿系的常見病。結(jié)石可見于腎、膀胱、輸尿管和尿道的任何部位。但多數(shù)原發(fā)于腎臟和膀胱。尿路結(jié)石各部位的發(fā)生率為腎：輸尿管：膀胱：尿道=2.15：2.35：3.55：1。本病好發(fā)于青壯年，發(fā)病率男性大于女性。臨床上可有疼痛、血尿、并可引起尿路梗阻和繼發(fā)感染，后期可發(fā)生腎功能不全，因而早期診斷和及時治療泌尿系結(jié)石很重要。本病以腰痛、腹痛、血尿、排尿困難為主要臨床表現(xiàn)。相當于中醫(yī)學(xué)理論“石淋”、“血淋”、“砂淋”等范疇。多因飲食所傷，腎虛，膀胱濕熱，移熱下焦，尿液受其煎熬，日積月累，尿中雜質(zhì)結(jié)聚成塊，小者為砂，大者為石，阻滯尿路而發(fā)病。此病以虛為主，兼而夾實。病位在腎、輸尿管、膀胱、尿道。

1.2病因病機臨床觀察，含鈣結(jié)石是泌尿系結(jié)石中最常見的結(jié)石類型，約占全部泌尿系結(jié)石的70%-80%。按結(jié)石化學(xué)成分可分為含鈣結(jié)石、感染結(jié)石、尿酸結(jié)石、胱氨酸結(jié)石四類。含鈣結(jié)石可分為：單純的草酸鈣、草酸鈣和磷酸鈣、以及除草酸鈣還有少量的尿酸；感染結(jié)石主要成分是磷酸鎂銨和羥磷灰石；尿酸結(jié)石成分可分為：尿酸、尿酸胺或除上述成分外還含有少量的草酸鈣；胱氨酸結(jié)石可分為：純胱氨酸或含有少量草酸鈣成分。草酸是除鈣以外腎結(jié)石的第二重要組成成分，高草酸尿多見于腸道草酸吸收異常，占腎結(jié)石患者的2%。正常人腸腔內(nèi)鈣與草酸結(jié)合可阻止草酸吸收，回腸疾病由于脂肪吸收減少，腸腔內(nèi)脂肪與鈣結(jié)合，因而沒有足夠的鈣與草酸結(jié)合，導(dǎo)致結(jié)腸吸收草酸增多；而未吸收的脂肪酸和膽鹽本身還可損害結(jié)腸黏膜，導(dǎo)致結(jié)腸吸收草酸增多。另外在吸收性高鈣尿時，由于腸吸收鈣增多，也可引起草酸吸收增多。高草酸尿偶見于草酸攝入過多、維生素B缺乏、維生素C攝入過多和原發(fā)性高草酸尿。后者分Ⅰ型和Ⅱ型，Ⅰ型是由于肝臟內(nèi)的丙氨酸-乙醛酸轉(zhuǎn)氨酶（AGT）有缺陷引起的；Ⅱ型則是肝臟D-甘油酸脫氫酶和乙醛酸還原酶不足導(dǎo)致尿草酸和甘油酸排泄增多。任何原因引起的高草酸尿可致腎小管及間質(zhì)損害，都可導(dǎo)致結(jié)石。其中草酸鈣結(jié)石質(zhì)硬，粗糙，不規(guī)則，常呈桑椹樣，棕褐色。磷酸鈣、磷酸鎂銨結(jié)石易碎，表面粗糙，不規(guī)則，灰白色、黃色或棕色，在X光片中可見分層現(xiàn)象，常形成鹿角形結(jié)石。尿酸結(jié)石質(zhì)硬，光滑或不規(guī)則，常為多發(fā)，黃或紅棕色，純尿酸結(jié)石在X光片中不被顯示。胱氨酸結(jié)石光滑，淡黃至黃棕色，蠟樣外觀。

1.3臨床意義尿檢查可測出患者的結(jié)石類型；對制定的治療方案、病程觀察、防止復(fù)發(fā)和預(yù)后判斷有指導(dǎo)性幫助。結(jié)石的化學(xué)成分分析，根據(jù)結(jié)石的類型制定治療方案。結(jié)石的成分主要有5種，按占比例高低為草酸鹽、磷酸鹽、尿酸鹽、碳酸鹽、胱氨酸。多數(shù)結(jié)石混合兩種或兩種以上成分。因晶體占結(jié)石重量常超過60%，因此臨床以晶體成分來命名。草酸鈣結(jié)石質(zhì)硬，粗糙，不規(guī)則，常呈桑椹樣，棕褐色。磷酸鈣、磷酸鎂銨結(jié)石易碎，表面粗糙，不規(guī)則，灰白色、黃色或棕色，在X光片中可見分層現(xiàn)象，常形成鹿角形結(jié)石。尿酸結(jié)石質(zhì)硬，光滑或不規(guī)則，常為多發(fā)，黃或紅棕色，純尿酸結(jié)石在X光片中不被顯示。胱氨酸結(jié)石光滑，淡黃至黃棕色，蠟樣外觀。

1.4臨床診斷最常用的方法是B超檢查，可以發(fā)現(xiàn)0.3mm以上的結(jié)石，技術(shù)熟練的醫(yī)務(wù)人員，可以利用B超檢查全泌尿系的結(jié)石，直觀、方便、無創(chuàng)傷。x線腹平片，可以看到大部分的泌尿系結(jié)石，對陰性結(jié)石，x線可以穿透結(jié)石，因而看不到。x線造影，對于可疑的輸尿管結(jié)石，可以判斷是結(jié)石還是狹窄。CT的診斷結(jié)果準確率最高。2臨床資料

2.1一般資料158例患者中，男性81例，女性77例；年齡最大69歲，年齡最小17歲，平均年齡38.5歲；病程最長12年，最短16天；結(jié)石直徑最大1.8cm×2.3cm，最小者0.3×0.2cm。量多者結(jié)石數(shù)量有12粒。

2.2相關(guān)檢查尿液沉渣鏡檢有紅細胞，尤在絞痛后出現(xiàn)，對診斷有幫助，如同時有膿尿，表示繼發(fā)尿路感染，留24小時尿作鈣、磷、尿酸、草酸、胱氨酸定量和晨尿測酸堿度，有助于結(jié)石的病原診斷。腹部平片可發(fā)現(xiàn)90%以上不透光尿路結(jié)石，并可確定結(jié)石的部位、大小、形狀和數(shù)量。靜脈腎盂造影或腎盂、輸尿管充氣造影，可了解兩腎功能，結(jié)石位置，有無畸形、梗阻，并能發(fā)現(xiàn)透光結(jié)石如尿酸、胱氨酸結(jié)石等。3專方辨證論治

結(jié)石直徑小于1cm，宜選用中西醫(yī)結(jié)合保守治療。小結(jié)石久治未能排出，或結(jié)石大于1cm時首選體外沖擊波碎石，結(jié)石體積較大，大于3cm或鹿角狀結(jié)石，一般采用手術(shù)治療。

3.1辯證選方烏金化瘀硝石湯主方用：烏藥60g，雞內(nèi)金50g，三棱15g，莪術(shù)15g，炮山甲10g，王不留行25g，冬葵子10-20g，芒硝15-45g（沖服），滑石20-40g，甘草10-20g，車前子15-25g，澤瀉20-40g、白茅根15-25g，桃仁10-20g，川牛膝20-30g。辯證加減：主方可加海金沙、金錢草各50g，疼痛劇烈加白芍、五靈脂、元胡、山楂、沉香；尿血者加地榆、小薊、藕節(jié)碳、三七；伴膿血、發(fā)熱者加蒲公英、紫花地丁、銀花、土茯苓。上述諸藥在瓦罐中加水至藥物全部浸入，武火煎沸，改文火續(xù)煎，每煎600ml，每2天3劑，分上午、下午及睡前半小時空腹服，芒硝沖服。15劑為1個療程，1療程未愈可進行下一療程，2療程間隔3日。

3.2功效與藥理利水通淋排石。本方用金錢草、海金沙、雞內(nèi)金利水通淋，排石，配合芒硝軟堅瀉下，現(xiàn)代藥理研究表明，金錢草可降低尿液的ph值，而利于草酸鈣、碳酸鈣、磷酸鈣、鎂等結(jié)石的溶解。海金沙、雞內(nèi)金均有抗微生物、利尿、排石的作用；車前子可增加尿素和尿酸的排泄量，防止尿酸沉積而形成結(jié)石。4擴沖療法（西藥）

4.1治療原則止痛、擴管、沖擊排石。

4.2藥物配伍①黃體酮40mg深部肌內(nèi)注射，每日一次。②10%硫酸鎂40ml加10%葡萄糖液200ml，每日靜滴一次。③呋塞米20-40mg，加50%葡萄糖20ml每日靜注一次。有感染者加用抗生素，無感染者可不用，需嚴格按序號給藥。5治療效果

共治療泌尿系結(jié)石158例。其中腎結(jié)石38例，輸尿管結(jié)石42例，膀胱結(jié)石62例，尿道結(jié)石16例。服藥后一療程內(nèi)排結(jié)石58例，服藥二療程內(nèi)排出結(jié)石者37例，服藥三療程內(nèi)排出結(jié)石者32例，服藥四療程內(nèi)排出結(jié)石者12例，服五療程以上排出結(jié)石者11例，8例無效改用其他療法。排出結(jié)石容易的為膀胱結(jié)石及尿道結(jié)石，困難的是輸尿管結(jié)石，最困難的是腎結(jié)石男性患者。本方法總有效率為95%。6心得體會

本方以活血化瘀，軟堅化石，清熱通淋為主，現(xiàn)代藥理證實活血化瘀中草藥具有改善局部血液循環(huán)，促進炎癥吸收，軟化瘢痕，使粘連松脫的作用。能增加輸尿管蠕動和收縮，對羥磷酸石和二水草酸鈣菱晶石等有溶解作用。方中烏藥性溫行氣止痛，用于久服通淋排石藥物無效者，或不活動結(jié)石，能行氣止痛，溫腎散寒，能順腎膀胱之逆氣，推動結(jié)石下行，烏藥、雞內(nèi)金為主藥，配牛膝補肝腎、強筋骨、行氣止痛、催藥下行，使其化瘀排石功能更強。甘草清熱、解毒，治尿道中痛、緩急痛淋、調(diào)和諸藥。全方共奏清熱利濕，化石通淋之功，是治療本病有效之方。硫酸鎂能釋放鎂離子，在草酸鹽溶液中能競爭置換鈣，尿中含有適量的鎂離子可以溶解草酸鹽。同時硫酸鎂能擴張輸尿管平滑肌，利于結(jié)石溶解和排出。黃體酮對輸尿管有擴張作用，因此于輸尿管結(jié)石急性期同時應(yīng)用，有利于排石并緩解疼痛。對腎結(jié)石，在療程最末一周加用黃體酮，對預(yù)防結(jié)石嵌頓和排石都可以起到有利作用，由于輸尿管內(nèi)徑一般為8mm左右，結(jié)石直徑在8mm以上者理論上難以排出，故較大結(jié)石應(yīng)在溶石療程中使其最小直徑小于或接近8mm時，才使用快速排石療法。通過長期臨床觀察，中西醫(yī)結(jié)合具有協(xié)同互補作用，療效快，療程短，排石率高。是目前保守治療尿路結(jié)石的較佳方法，值得臨床推廣應(yīng)用。7鞏固療效（結(jié)石的預(yù)防-健康教育指導(dǎo)）

腎結(jié)石是由草酸鈣、磷酸鈣、尿酸鈣、碳酸鈣、胱氨酸等組成的化學(xué)物質(zhì)，建議采用減少飲食中鈣攝入量的方法來預(yù)防腎結(jié)石的復(fù)發(fā)。尿酸結(jié)石應(yīng)采用低嘌呤飲食；胱氨酸結(jié)石應(yīng)采用低蛋氨酸飲食，水果、蔬菜能使尿液轉(zhuǎn)為堿性，對防止尿酸和胱氨酸結(jié)石較好；肉類食物使尿呈酸性，對防止感染結(jié)石較好；對磷酸結(jié)石采用低鈣、低磷飲食；含鈣腎結(jié)石宜避免高鈣、高鹽、高草酸、高動物蛋白、高動物脂肪及高糖飲食?；加斜静〉幕颊唢嬍持幸饲宓⒌偷鞍?、低脂肪為主，最好不要喝酒、濃茶、濃咖啡，少吃鹽和動物性蛋白，采用高纖維飲食，養(yǎng)成多飲水的習慣，每日進液量3000-4000ml，保持尿量在2500-3000ml，尤其在天熱出汗時，維持足夠的尿量更為重要。避免飲用高鈣飲料及食物，給予充足的維生素A、維生素C每日1-2g?？娠嬓迈r果汁飲料，不但能起到預(yù)防腎結(jié)石復(fù)發(fā)的作用，還能保證維生素攝入量，健康的飲食習慣對鞏固療效，糾正偏頗體質(zhì)，預(yù)防結(jié)石的復(fù)發(fā)有決定性作用。參考文獻

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