子宮內(nèi)膜癌合并惡性腸梗阻患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

【摘要】分析臨床藥師參與1例子宮內(nèi)膜癌合并惡性腸梗阻患者的治療過程，探討臨床藥師在此類患者藥物治療過程中藥學(xué)監(jiān)護(hù)的切入點。通過藥學(xué)監(jiān)護(hù)，患者腸梗阻癥狀得到明顯改善，避免了不良反應(yīng)的發(fā)生，提高了生活質(zhì)量。對子宮內(nèi)膜癌合并惡性腸梗阻患者提供全程化的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，有利于患者安全有效用藥。

【關(guān)鍵詞】藥學(xué)監(jiān)護(hù)；子宮內(nèi)膜癌；腸梗阻；惡性

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.11.569文章編號：1004-7484（2013）-11-6760-02惡性腸梗阻（Malignant Bowel Obstruction，簡稱MBO）指原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤造成的腸道梗阻，是晚期癌癥患者的常見并發(fā)癥。據(jù)國外文獻(xiàn)報道，最常見并發(fā)腸梗阻的原發(fā)腫瘤為卵巢癌（5.5%-51%）、結(jié)直腸癌（10%-28%）和胃癌（30%-40%）。晚期婦科惡性腫瘤患者腸梗阻的發(fā)生率為5%-51%，其中尤以卵巢癌患者常見，且常是致患者死亡的原因[1]。MBO臨床上主要表現(xiàn)為由于腸道“分泌-擴(kuò)張-分泌”的惡性循環(huán)所引起的惡心嘔吐、腹痛、腹脹、便秘等一系列癥狀。晚期腫瘤患者合并MBO，多數(shù)已無法治愈，大多數(shù)患者行為能力較差。因此，改善生活質(zhì)量為治療的首要目標(biāo)，其次為延長生存[2]。作者通過對1例子宮內(nèi)膜癌合并惡性腸梗阻患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，探討在此類患者中臨床藥師如何參與藥物治療，實行全程藥學(xué)監(jiān)護(hù)，從而為患者提供更好的臨床藥學(xué)服務(wù)。1病例介紹

患者，女，49歲。2011年9月因“絕經(jīng)7年，陰道出血2次”就診，入院術(shù)后病檢示“子宮低分化內(nèi)膜樣腺癌侵及子宮壁全層”，診斷為“子宮低分化子宮內(nèi)膜樣腺癌IIIc期”，行PAC方案化療1周期，化療后出現(xiàn)III度骨髓抑制，且病情出現(xiàn)進(jìn)展，遂行放療至2012年2月。2012年2月起無明顯誘因出現(xiàn)腹脹，偶有惡心嘔吐，嘔吐物有酸水及胃內(nèi)容物。既往有高血壓病史（7年），自服降壓藥（利血平，0.25mg/天），血壓控制尚可。1979年行絕育術(shù)，20余年前行闌尾炎手術(shù)，2004年因眼部外傷行眼部手術(shù)，2011年9月行“全子宮+雙附件切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)+腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)”。否認(rèn)食物藥物過敏史，家族遺傳病史不詳。起病以來，精神、食欲、睡眠欠佳，大小便正常，體力下降明顯，體重?zé)o明顯改變。

入院體檢：體溫36.1℃，呼吸20次/分，脈搏90次/分，血壓116/83mmHg?？ㄊ显u分為70分。體重46kg，身高155cm，消瘦病容。淺表淋巴結(jié)未及腫大，心肺聽診未聞及異常，腹平軟，無壓痛反跳痛，腸鳴音稍減弱，下腹正中可見一長約15cm縱形手術(shù)疤痕，右下腹可見一長約8cm手術(shù)疤痕。外陰正常，陰道通暢，殘端愈合可，未見新生物。腹部平片提示“盆腔腸管積液積氣”，腹部B超提示“腹腔腸管擴(kuò)張，腹腔積液（盆腔前后徑4.3cm無回聲區(qū)）”。入院血常規(guī)、血生化均未見異常，糖類抗原-125：278.50U/mL。入院后10天血生化示總膽固醇9.29mmol/L，乳酸脫氫酶225U/L，鈉135.9mmol/L，氯95.7mmol，其余正常；血常規(guī)示白細(xì)胞計3.55*109/L，其余正常；糖類抗原-125示305.30U/mL。臨床診斷為“子宮低分化內(nèi)膜樣腺癌IIIc期；不全性腸梗阻”。

入院后給予醋酸奧曲肽0.1mg，皮下注射，q8h，治療2日患者仍訴腹脹，遂將用法用量調(diào)整至0.2mg，皮下注射，q8h。安體舒通60mg，口服，q8h及速尿片20mg，口服，q12h利尿。并于入院后給予脂溶性維生素II（3支）及中長鏈脂肪乳（500ml）加強營養(yǎng)，5%葡萄糖注射液250ml補液。同時囑患者禁食禁水?；颊呷朐汉蟮?日訴腹脹情況緩解不明顯，腹部平片提示“腹部部分腸管擴(kuò)張并見多發(fā)液平”，給予患者胃腸減壓一次，引流出50ml墨綠色液體。由于患者無法耐受，遂拔管。將醋酸奧曲肽用法用量調(diào)整至0.3mg，皮下注射，q8h，地塞米松3mg，靜推，qd，并給予丙氨酰谷氨酰胺及復(fù)方氨基酸加強營養(yǎng)。后患者腹脹好轉(zhuǎn)，有排氣，少許排便，未在出現(xiàn)惡心嘔吐情況。腹部平片提示“散在腸氣影，未見明顯腸梗阻及腸穿孔征象”，患者要求出院，予以辦理。2藥學(xué)監(jiān)護(hù)

惡性腸梗阻的治療手段主要包括手術(shù)治療、藥物治療以及其他姑息治療。藥物治療的目標(biāo)為在不使用減壓裝置或在使用減壓裝置的同時，控制惡心、嘔吐、腹痛和腹脹等癥狀，治療藥物包括止痛藥（主要為阿片類鎮(zhèn)痛藥）、止吐藥、激素類及抗分泌藥。其他治療則包括補液、全胃腸外營養(yǎng)、鼻胃管引流、胃造瘺等。

該患者不全性腸梗阻診斷明確，主要癥狀為腹脹，由于一般狀況較差，且既往曾行腹盆腔放療，為手術(shù)治療的相對禁忌癥，因此，以藥物治療為主。綜合評估病情后醫(yī)師及藥師均認(rèn)為目前行抗腫瘤治療風(fēng)險較大，目前治療目標(biāo)為控制患者惡心嘔吐、腹脹癥狀，改善生活質(zhì)量，待腸梗阻情況緩解后行下一步治療。

2.1抗分泌藥物分析奧曲肽是人工合成的天然生長抑素八肽衍生物，半衰期長達(dá)90-120分鐘，它能夠抑制多種激素的分泌，并能夠廣泛抑制內(nèi)臟器官消化液的分泌，能促進(jìn)腸黏膜對消化液的吸收，減少體液喪失，繼之減輕腸擴(kuò)張缺血，阻斷腸梗阻病理過程中腸管擴(kuò)張—吸收減少—分泌增加—進(jìn)一步擴(kuò)張的惡性循環(huán)。有報道指出[3]，在完全胃腸外營養(yǎng)基礎(chǔ)上使用生長抑素，可使消化液分泌量減少90%。

2.2奧曲肽用藥監(jiān)護(hù)奧曲肽治療腸梗阻的起始用法用量為0.05-0.1mg，皮下注射，q8h，可根據(jù)臨床癥狀緩解程度適當(dāng)調(diào)整。本案例中患者入院后給予初始劑量，2日后患者仍訴腹脹，臨床藥師認(rèn)為未達(dá)到其治療劑量，遂向醫(yī)師建議可將劑量調(diào)整至0.2mg，調(diào)整后，密切監(jiān)護(hù)患者腹脹等情況是否緩解?；颊哂盟帞?shù)天后，腹脹癥狀緩解仍然不明顯，臨床藥師查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料發(fā)現(xiàn)，每日三次、每次皮下注射奧曲肽2.0毫克連續(xù)幾月仍可很好耐受，所觀察到的癥狀有一過性心率減低，面部潮紅，腹部痙攣痛，腹瀉，胃部空虛感和惡心等，這些癥狀會在給藥后24小時消失。綜合患者目前病情后，臨床藥師認(rèn)為可將劑量調(diào)整至0.3mg，皮下注射，q8h，并在觀察療效的同時嚴(yán)密監(jiān)測相關(guān)不良反應(yīng)。用藥2日后患者訴腹脹情況較前明顯好轉(zhuǎn)，用藥期間也未出現(xiàn)該藥相關(guān)不良反應(yīng)。

2.3全胃腸外營養(yǎng)的藥學(xué)監(jiān)護(hù)腫瘤患者的營養(yǎng)不良普遍存在，其發(fā)生率依據(jù)腫瘤部位、腫瘤分期、腫瘤分型的不同有所不同，從最低的乳腺癌患者中的9%到胰腺癌患者中的80%[4]。腫瘤患者營養(yǎng)不良會導(dǎo)致傷口不愈，感染的幾率上升，住院次數(shù)增多，住院時間增長，腫瘤治療耐受力降低等。腫瘤合并腸梗阻更加劇了患者營養(yǎng)不良的發(fā)生，極大的降低了患者的生活質(zhì)量，因此，營養(yǎng)支持成為其治療過程中必不可少的一環(huán)。全胃腸外營養(yǎng)（Tota l Parentera lNutr ition，簡稱TPN）的主要目的是維持或恢復(fù)患者的營養(yǎng)，糾正或預(yù)防與營養(yǎng)不良相關(guān)的癥狀。一項研究結(jié)果顯示，對合并腸梗阻的晚期卵巢癌患者，進(jìn)行姑息性化療同時給予TPN的患者生存期（平均89d）明顯長于單用化療的患者（平均71d）[5]。本病例中的患者，在入院前已存在明顯的營養(yǎng)不良狀況，自訴2012年2月出現(xiàn)腹脹情況后，進(jìn)食日益減少，后期僅能進(jìn)食流質(zhì)，查體也顯示明顯的消瘦病容，入院后因治療需要，需禁食禁水，會導(dǎo)致其營養(yǎng)狀況進(jìn)一步惡化。臨床藥師在綜合評估該患者入院前營養(yǎng)狀態(tài)及入院后將要面對的治療后，認(rèn)為在病情改善前給予患者腸外營養(yǎng)是必要的。腫瘤患者營養(yǎng)不良主要表現(xiàn)為蛋白質(zhì)、碳水化合物以及脂肪三大物質(zhì)的代謝異常，因此每日應(yīng)保持脂肪乳、維生素、氨基酸等的輸入?；颊呷朐汉蠼o予了中長鏈脂肪乳、脂溶性維生素加強營養(yǎng)。臨床藥師分析患者目前營養(yǎng)狀況后認(rèn)為應(yīng)在此基礎(chǔ)上補充復(fù)合氨基酸及丙氨酰谷氨酰胺。首先由于腫瘤患者氮需求量較大，因外源性蛋白質(zhì)幾乎不能用于機體自身蛋白質(zhì)的再合成，營養(yǎng)支持的氮來源應(yīng)是比例合適的復(fù)合氨基酸。其次，谷氨酰胺為條件必需氨基酸，也稱半必需氨基酸，參與機體內(nèi)各種代謝和合成的生化過程。關(guān)于營養(yǎng)配方中谷氨酰胺的添加，2010年11月美國學(xué)者發(fā)表的研究結(jié)果認(rèn)為，谷氨酰胺能在小鼠的模型中起到一定的抑制全身腫瘤轉(zhuǎn)移的作用[6]。綜上所述，復(fù)合氨基酸及谷氨酰胺的補充是腫瘤患者TPN治療中的重要組成部分。同時臨床藥師也監(jiān)護(hù)了該患者在腸外營養(yǎng)支持過程中并未出現(xiàn)出現(xiàn)TPN相關(guān)不良反應(yīng)。TPN的主要不良反應(yīng)為靜脈炎、感染等，其發(fā)生率與除了藥物與營養(yǎng)素配伍、混合順序等外，還有配置過程中的無菌環(huán)境與無菌操作技術(shù)有關(guān)。作為臨床藥師首先要嚴(yán)格掌握營養(yǎng)液中個藥物配伍禁忌，防止?fàn)I養(yǎng)液產(chǎn)生沉淀或相互作用而降低效能。其次要與護(hù)士充分溝通，告知其各營養(yǎng)素混合順序并嚴(yán)格在潔凈環(huán)境下無菌操作。綜上所述，臨床藥師需根據(jù)患者年齡、不同疾病、各重要臟器功能狀況等情況做出綜合評估，實行個體化的TPN方案、不斷調(diào)整以合理使用，并且給予患者個體關(guān)懷，并耐心解答患者用藥問題。

3出院教育

患者出院后需要繼續(xù)奧曲肽抗分泌治療，由于長期使用奧曲肽可促進(jìn)膽囊結(jié)石的形成，其主要原因為持續(xù)抑制膽囊的收縮功能[7]，因此，面對需要使用奧曲肽長期治療的患者，臨床藥師需告知其對膽囊的影響，例如膽結(jié)石、膽汁淤積、黃疸、阻塞性黃疸等，當(dāng)出現(xiàn)上述情況時，應(yīng)及時就診。其次，該患者雖然經(jīng)積極治療后，腸梗阻情況較入院前明顯改善，但出院后仍需注意以下幾點：①注意飲食衛(wèi)生，預(yù)防腸道感染；②隨病情好轉(zhuǎn)可逐漸進(jìn)食半流質(zhì)、普食，宜少吃多餐，早期以少渣食物為主；③進(jìn)食含纖維素較高的食物，多飲水，保持大便通暢；④避免飯后劇烈活動，防止發(fā)生腸扭轉(zhuǎn)；⑤若再次出現(xiàn)嚴(yán)重嘔吐、腹脹、腹痛等情況，應(yīng)及時就診。

4討論

該患者的主要臨床癥狀表現(xiàn)為惡性腸梗阻引起的腹脹，入院后經(jīng)過抗分泌、腸外營養(yǎng)支持治療等，患者腸梗阻癥狀明顯緩解，生活質(zhì)量得到改善，為下一步抗腫瘤治療爭取了時間。在整個藥物治療過程中，臨床藥師綜合評估該患者病情，通過對奧曲肽用量的逐步調(diào)整以及對該藥不良反應(yīng)的監(jiān)護(hù)，使患者腹脹情況逐步得到改善。同時臨床藥師和醫(yī)師在評估患者入院前的營養(yǎng)狀況及分析了患者入院后將要面對的治療，給予了該患者腸外營養(yǎng)支持。在此過程中，藥師查閱相關(guān)資料文獻(xiàn)，提出了在營養(yǎng)配方中增加復(fù)合氨基酸和谷氨酰胺的建議，使患者得到更全面的營養(yǎng)支持，為下一步治療奠定了基礎(chǔ)。作為一名腫瘤?？频呐R床藥師，面對腫瘤合并各項并發(fā)癥的患者時，在其藥物治療過程中，應(yīng)綜合患者各項臨床癥狀，全面評估患者病情，在熟練掌握抗腫瘤藥物及腫瘤并發(fā)癥藥物治療的相關(guān)知識的基礎(chǔ)上，結(jié)合藥物的作用機制、代謝及相互作用、不良反應(yīng)等，為患者提供全面而周密的藥學(xué)服務(wù)。在本案例中，臨床藥師通過參與藥物治療的全過程，給予患者全程化的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，對于提高藥物治療效果、減少藥品不良反應(yīng)和改善患者生活質(zhì)量發(fā)揮了積極的作用。參考文獻(xiàn)

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