慢性腎功能衰竭合并上消化道出血的護(hù)理體會(huì)

【摘要】目的觀察長(zhǎng)期維持性血液透析患者合并上消化道出血的護(hù)理。方法2010——2012年在我院行血液透析患者合并上消化道出血6例，均給予無(wú)肝素透析治療，共80例次。結(jié)果6例患者給予80例次無(wú)肝素透析后，轉(zhuǎn)歸良好，無(wú)死亡病例，無(wú)嚴(yán)重凝血發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】慢性腎功能衰竭；消化道出血；護(hù)理

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.11.425文章編號(hào)：1004-7484（2013）-11-6647-01慢性腎功能衰竭患者長(zhǎng)期大量毒素刺激胃腸道粘膜，故所有患者均有不同程度的粘膜炎癥及潰瘍[1]；再加上此類患者常伴有血壓升高，更增加了食管下段胃底靜脈曲張破裂出血的危險(xiǎn)性：另外尿毒癥時(shí)血小板功能障礙，代謝性酸中毒造成血管脆性增加及凝血機(jī)制異常，均可加重上消化道出血的傾向[2]。而血液透析又是尿毒癥患者維持生命的主要治療手段，在合并有消化道出血的尿毒癥患者中無(wú)肝素透析成為救治患者維持生命的有效措施。1資料與方法

1.1一般資料2010——2012年規(guī)律血液透析患者30例，并發(fā)消化道出血者6例，年齡30-85歲，血液透析時(shí)間2-8年。

1.2方法采用德國(guó)貝朗血透機(jī)，透析器采用德國(guó)費(fèi)森公司F15空心纖維透析器，膜面積是1.5m2，均使用無(wú)肝素透析。透析方法為用肝素鹽水預(yù)沖透析管路，透析器（0.9%生理鹽水500ml+肝素鈉注射液20mg）浸泡30分鐘，灌注管路透析器時(shí)排凈氣泡，在接血前再用普通生理鹽水500ml，將肝素液沖掉。2護(hù)理

2.1臥床休息，盡量減少搬動(dòng)，預(yù)防加重活動(dòng)性出血。

2.2心理護(hù)理由于患者本身疾病比較痛苦，發(fā)生消化道出血后會(huì)產(chǎn)生恐懼、焦慮、悲觀、消極的情緒。作為護(hù)理人員，應(yīng)關(guān)心患者及時(shí)與患者溝通，講一些成功病例經(jīng)驗(yàn)，以增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療盡快康復(fù)。

2.3對(duì)于長(zhǎng)期透析的患者，由于大部分患者沒有尿，再加上病情嚴(yán)重不能測(cè)量體重，因此要準(zhǔn)確的記錄出入液量，為醫(yī)生制定超濾量提供重要依據(jù)。

2.4保持呼吸道通暢對(duì)于昏迷患者，頭偏向一側(cè)，以免嘔吐物誤吸入氣管引起墜積性肺炎。

2.5低血壓的預(yù)防

2.5.1接血前，一定要監(jiān)測(cè)患者的生命體征，尤其是血壓，以免因引血引起血容量不足而引起低血壓。

2.5.2透析過(guò)程中密切觀察患者病情變化，細(xì)心聽取患者主訴，如發(fā)現(xiàn)患者出汗、打哈欠、腰困、惡心等癥狀，及時(shí)測(cè)血壓，警惕低血壓的發(fā)生。

2.6預(yù)防凝血的發(fā)生

2.6.1無(wú)肝素透析最大的并發(fā)癥是凝血，在透析中，隨時(shí)觀察透析器及管路的顏色及靜脈壓.跨膜壓，如透析器顏色加深或有黑色小條紋，動(dòng)靜脈管路壺內(nèi)有泡沫、靜脈壓增高、跨膜壓增高等均提示有凝血傾向。

2.6.2采用無(wú)肝素透析，應(yīng)每1小時(shí)給予0.9%生理鹽水沖洗管路及透析器，觀察透析器及動(dòng)靜脈壺內(nèi)是否有凝血，如有凝血情況，可予縮短間隔時(shí)間，增加沖洗次數(shù)；如凝血嚴(yán)重，可予重新更換透析管路、及透析器繼續(xù)透析。

2.6.3保持充足的血流量，根據(jù)患者的心率、血壓等情況調(diào)整血流量（200-250ml/min），對(duì)于中心靜脈置管的患者，保持導(dǎo)管勿扭曲、受壓；對(duì)于使用內(nèi)瘺的患者，穿刺時(shí)力爭(zhēng)一次成功。2.6.4患者因上消化道出血，貧血嚴(yán)重需輸入血制品，最好另外建立靜脈通路輸注，避免凝血的發(fā)生。

2.7置管與內(nèi)瘺的護(hù)理

2.7.1對(duì)于置管的患者，要保持置管部位的清潔與干燥，觀察置管部位有無(wú)滲血和出血，每天換藥一次，透析結(jié)束后嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作過(guò)程，置管患者常規(guī)封管后，妥善固定，防止導(dǎo)管脫出。

2.7.2使用內(nèi)瘺患者，要保持瘺管部位的清潔與干燥，操作時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，透析后常規(guī)加壓止血，觀察有無(wú)滲血，以預(yù)防出血及感染發(fā)生。3結(jié)果

6例患者經(jīng)80例次無(wú)肝素透析及治療后，均轉(zhuǎn)歸良好，無(wú)死亡病例。無(wú)肝素透析治療，均未發(fā)現(xiàn)消化道出血加重，經(jīng)80例次透析，均能正常透析，無(wú)因嚴(yán)重凝血而致透析終止。4體會(huì)

在合并有消化道出血的尿毒癥患者中無(wú)肝素透析成為救治患者，維持其生命的有效措施，無(wú)肝素透析的質(zhì)量直接影響到患者的治療效果及生命。透析前的預(yù)沖，透析中細(xì)心周密的觀察以及合適的血流量的設(shè)定，是無(wú)肝素透析成敗的關(guān)鍵。另外，對(duì)患者凝血情況的進(jìn)一步評(píng)估也是至關(guān)重要的。對(duì)于尿毒癥患者早預(yù)防和治療胃炎、潰瘍病和病毒性肝炎，減少胃粘膜糜爛和潰瘍形成，有利于防止上消化道出血的發(fā)生，以降低病死率。參考文獻(xiàn)

[1]陳灝珠，李宗明，主編.內(nèi)科學(xué).第三版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1990：502.

[2]林善錟，主編.當(dāng)代腎臟病學(xué).上海：上?？萍冀逃霭嫔纾?001：779.