重型顱腦損傷早期鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)經(jīng)輸液泵泵注療法的臨床應(yīng)用及護(hù)理

【摘要】目的探討重型顱腦損傷病人早期鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)經(jīng)輸液泵泵注臨床應(yīng)用的效果和護(hù)理方法。方法對(duì)30例重型顱腦損傷病人實(shí)施早期（24-48小時(shí)內(nèi)）鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，并應(yīng)用輸液泵緩慢泵入，對(duì)臨床效果及并發(fā)癥進(jìn)行觀察，總結(jié)護(hù)理要點(diǎn)。結(jié)果30例病人中僅1例因應(yīng)激性潰瘍合并嚴(yán)重消化道出血而停止?fàn)I養(yǎng)液泵注改為靜脈營養(yǎng)，其中19例病人血清前白蛋白、血清白蛋白、血紅蛋白在傷后2周、4周都維持在正常水平?？祻?fù)出院21例（70%），死亡9例（30%）。結(jié)論重型顱腦損傷病人應(yīng)用早期鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)支持，可改善重型顱腦損傷病人預(yù)后，經(jīng)輸液泵緩慢泵注腸內(nèi)營養(yǎng)液并加強(qiáng)護(hù)理可減少胃腸并發(fā)癥。

【關(guān)鍵詞】顱腦損傷；鼻胃管；早期腸內(nèi)營養(yǎng)；輸液泵泵注；護(hù)理

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.11.379文章編號(hào)：1004-7484（2013）-11-6612-01顱腦損傷是神經(jīng)外科的常見疾病，顱腦損傷危重癥患者機(jī)體分解代謝增強(qiáng)和能量消耗增加[1]，如果不及時(shí)給予營養(yǎng)支持治療，將導(dǎo)致機(jī)體儲(chǔ)備的能量物質(zhì)耗竭，出現(xiàn)負(fù)氮平衡、免疫功能低下、傷口延遲愈合、感染的發(fā)生率增加、致殘率和病死率升高。有關(guān)基礎(chǔ)研究表明，如果能保持病人的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和足夠的營養(yǎng)支持，可有效地減少腦損傷后并發(fā)癥和改善預(yù)后[2-3]。因此，及早進(jìn)行合理的營養(yǎng)支持，在危重患者的救治中越來越受重視，成為危重患者綜合救治的策略之一。臨床營養(yǎng)支持分為腸外營養(yǎng)與腸內(nèi)營養(yǎng)兩種，腸內(nèi)營養(yǎng)因更符合生理狀態(tài)，并能維持腸黏膜結(jié)構(gòu)和屏障功能的完整性，因而腸內(nèi)營養(yǎng)是顱腦損傷病人首選的營養(yǎng)支持方式。腸內(nèi)營養(yǎng)途徑包括鼻胃管、鼻十二腸管、鼻空腸管等。其中鼻胃管在臨床管飼應(yīng)用中最為普遍。本科對(duì)30例重型顱腦損傷患者實(shí)施早期鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)支持，并采用經(jīng)輸液泵緩慢泵注營養(yǎng)液，取得了較滿意的效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。1資料與方法

1.1一般資料患者30例，男18例，女12例，年齡21-73歲。均是重型顱腦外傷，均行頭顱CT檢查確診，GCS評(píng)分≤8分，其中廣泛性腦挫裂傷12例，原發(fā)性腦干損傷4例，腦挫裂傷、腦內(nèi)血腫7例，硬膜外血腫3例，硬膜下血腫并蛛網(wǎng)膜出血4例；手術(shù)治療16例，保守治療14例。

1.2腸內(nèi)營養(yǎng)方法在常規(guī)的適量脫水、營養(yǎng)神經(jīng)、防治感染、預(yù)防消化道出血、維持水電解質(zhì)平衡及生命體征平穩(wěn)等治療外，保守治療的患者于傷后24h開始鼻飼，手術(shù)治療的患者于術(shù)后48h開始鼻飼。首先正確置入鼻胃管，鼻飼時(shí)床頭搖高30°-45°，連續(xù)性經(jīng)輸液泵泵注使?fàn)I養(yǎng)液緩慢勻速地進(jìn)入消化道，滴速開始宜慢一般20-30ml/h，然后根據(jù)病人胃潴留量和臨床表現(xiàn)（是否存在腹脹、反流、誤吸），逐漸增加滴速至100ml-120ml/h，營養(yǎng)液的量開始以500ml/d逐漸遞增至1000-1500ml/d。營養(yǎng)液均經(jīng)電子加溫器加熱至溫度37℃-39℃。營養(yǎng)液每500ml泵注時(shí)間不得超過8h。2結(jié)果

發(fā)生胃潴留2例（6.7%），早期腹瀉3例（10%），反流及誤吸2例（6.7%），脫管、堵管2例（6.7%），1例因應(yīng)激性潰瘍合并嚴(yán)重消化道出血而停止?fàn)I養(yǎng)液泵注，其余經(jīng)過對(duì)癥治療及護(hù)理均能適應(yīng)腸內(nèi)營養(yǎng)。19例（63.3%）病人血清前白蛋白、血清白蛋白、血紅蛋白在傷后2周、4周都維持在正常水平?？祻?fù)出院21（70%），死亡9例（30%）。3護(hù)理

3.1鼻胃管留置、固定與監(jiān)測①本組全部患者均采用硅膠胃管經(jīng)鼻腔置入，置管動(dòng)作要輕柔，一般插管長度為50-60cm（即發(fā)際到劍突的距離）。②妥善固定鼻飼管，本科采用專用導(dǎo)管固定裝置（欣皮顧鼻貼）無侵入性固定，上端粘貼于鼻頭，下端剪開的2條左右兩條交叉螺旋形粘貼于胃管。③每班評(píng)估，要及時(shí)更換已松動(dòng)或污染的膠布。④對(duì)躁動(dòng)不安的病人使用約束帶適當(dāng)固定雙上肢，以防拔管。⑤每次泵注營養(yǎng)液或經(jīng)鼻胃管給藥前均需要確定鼻胃管是否在胃內(nèi)。

3.2保持鼻胃管通暢，預(yù)防堵塞①持續(xù)泵注時(shí)常規(guī)每4h用注射器抽取20-30ml溫開水沖洗管道。②藥物應(yīng)與營養(yǎng)液分開給，藥物要碾碎，用20ml溫開水充分溶解后方可注入，給藥后常規(guī)用溫開水沖洗以防堵塞。③鼻胃管堵塞時(shí)可先用溫水加壓沖洗，無效可試用碳酸氫鈉、胰酶制劑沖洗。

3.3置管時(shí)間長期置管者一般每4周更換一次，至另一側(cè)鼻孔重新置入新胃管。如鼻胃管堵塞經(jīng)沖洗等處理無效及有滑脫時(shí)則需要及時(shí)重新置入。

3.4營養(yǎng)液的選擇本科采用整蛋白膳食（能全力）、短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)混懸劑（百普力）、等。鼻飼量由醫(yī)師根據(jù)患者病情及營養(yǎng)需要，經(jīng)輸液泵持續(xù)緩慢泵注，并根據(jù)每日監(jiān)測的電解質(zhì)補(bǔ)充適量的鉀、鈉、鎂、鈣。

3.5并發(fā)癥的防治及護(hù)理①胃腸道并發(fā)癥：胃腸道的常見并發(fā)癥是惡心，嘔吐、腹脹、腹瀉。在危重患者中最常見的是腹脹、腹瀉。常見的原因有營養(yǎng)液泵注過快過多，營養(yǎng)液溫度低、營養(yǎng)液被細(xì)菌污染等。用輸液泵緩慢泵注并加溫可減少消化道并發(fā)癥的發(fā)生。腹瀉時(shí)進(jìn)行大便常規(guī)檢查和培養(yǎng)，排除其他可能的原因，可服用思密達(dá)對(duì)癥處理。本組病例發(fā)生胃潴留2例（6.7%），早期腹瀉3例（10%）均經(jīng)對(duì)癥處理好轉(zhuǎn)。②代謝并發(fā)癥：高血糖、高血鈉、低血鈉、低血鉀是管飼患者常見的問題，因此應(yīng)準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)24h出入量，根據(jù)醫(yī)囑嚴(yán)密監(jiān)測水、電解質(zhì)、血糖水平，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的代謝紊亂給予及時(shí)處理。③感染方面的并發(fā)癥：腸內(nèi)營養(yǎng)液是細(xì)菌理想的培養(yǎng)基，一旦被污染，細(xì)菌很快繁殖，因此需要注意嚴(yán)格的無菌操作，營養(yǎng)液現(xiàn)配現(xiàn)用，打開后須8小時(shí)內(nèi)泵完（500ml）。持續(xù)泵注時(shí)，24h更換一次輸注管道，如有污染隨時(shí)更換。④反流與誤吸：胃食管反流在管飼患者中較為常見，患者意識(shí)障礙、胃食管括約肌功能損傷、吞咽反射差等均為危險(xiǎn)因素。為盡可能減少誤吸，腸內(nèi)營養(yǎng)液泵注時(shí)均應(yīng)采取半臥位，床頭搖高30°-45°，并在泵完后半小時(shí)內(nèi)仍保持半臥位。泵注前要常規(guī)檢查胃內(nèi)潴留量，連續(xù)泵注時(shí)做好胃潴留量的監(jiān)測，每隔6-8h用注射器抽吸1次，抽出胃液應(yīng)小于100-150ml[4]。如抽出胃液>150ml時(shí)應(yīng)暫?；蜓舆t泵注，待胃內(nèi)潴留量<100-150ml時(shí)可緩慢勻速輸注營養(yǎng)液[5]。一旦發(fā)生返流應(yīng)將頭偏向一側(cè)，用吸引器吸盡口鼻內(nèi)返流物，并胃腸減壓吸盡胃內(nèi)容物防止進(jìn)一步返流造成吸入性肺炎、窒息等嚴(yán)重后果[6]。本組病例發(fā)生反流及誤吸2例（6.7%），經(jīng)減少營養(yǎng)液的量并加用胃動(dòng)力藥嗎丁啉10mg一日三次鼻飼后緩解。4討論

及早給予重癥顱腦外傷的患者進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)有助于維持患者的營養(yǎng)狀況，增強(qiáng)患者的抵抗力，可改善重型顱腦外傷患者預(yù)后，經(jīng)輸液泵緩慢勻速滴入腸內(nèi)營養(yǎng)液并加強(qiáng)護(hù)理可減少腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥。參考文獻(xiàn)

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