根因分析法（RCA）在院內(nèi)發(fā)生跌倒及墜床事件中的應(yīng)用

【關(guān)鍵詞】根因分析法（RCA）；跌倒；墜床；應(yīng)用

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.11.371文章編號(hào)：1004-7484（2013）-11-6604-02根因分析法（RCA）是一種回溯性失誤分析方法，最早應(yīng)用在美國航空安全，隨后廣泛推廣于各行業(yè)。根因分析的目的是尋找系統(tǒng)過錯(cuò)與責(zé)任，制定預(yù)防措施和可行執(zhí)行的計(jì)劃，避免類似事件再次發(fā)生。[1]我院對近三年來院內(nèi)發(fā)生跌倒及墜床事件中，利用根因分析法進(jìn)行尋找原因，找出有效的管理措施，取得一定的成效。現(xiàn)報(bào)導(dǎo)如下：1跌倒的定義

跌倒是指身體的任何部位因失去平衡而意外地觸及地面或其他低于平面的物體[2]。不包括遭到猛烈的打擊、意識(shí)喪失、突然癱瘓或癲癇發(fā)作所致稱為跌倒。

跌倒的發(fā)生無所不在，我們還能做什么？2跌倒的危害

2.1一般損傷，如軟組織損傷。

2.2嚴(yán)重?fù)p傷骨折甚至死亡。

2.3延長住院日期，增加住院費(fèi)用。

2.4成為醫(yī)療糾紛的隱患。

2.5影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信譽(yù)。3分析跌倒的原因

3.1管理方面

3.1.1安全監(jiān)督管理不到位。

3.1.2安全管理意識(shí)淡薄。

3.1.3護(hù)理安全防范措施不到位護(hù)理管理人員對防跌倒缺乏足夠的重視，在防止病人跌倒方面制定的護(hù)理措施落實(shí)不到位，風(fēng)險(xiǎn)管理的意識(shí)不強(qiáng)，如病人外出檢查時(shí)安全管理措施不到位。同時(shí)，對病人病情評(píng)估不全面，防跌倒宣教不到位，對手術(shù)病人起床活動(dòng)的時(shí)間與范圍評(píng)估不充分，造成病人墜床或跌倒。

3.2患者自身原因

3.2.1疾病因素各種慢性病，急慢性疾病的病理改變均能影響感覺的輸入、中樞系統(tǒng)功能和骨骼肌肉力量與協(xié)調(diào)，如腦部損傷或腦卒中、老年癡呆、脊髓損傷、關(guān)節(jié)炎、眩暈、惡性貧血、高血壓、體位性低血壓及糖尿病病人的低血糖反應(yīng)、失眠、睡眠型態(tài)不穩(wěn)定、聽力障礙、視覺障礙等都是跌倒的危險(xiǎn)因素，產(chǎn)后出血、貧血及產(chǎn)程延長的產(chǎn)婦下床活動(dòng)致跌倒，產(chǎn)婦有合并癥如妊娠高血壓疾病、待產(chǎn)過程中癲癇發(fā)作所致的跌倒。

3.2.2藥物因素如使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜劑、降糖藥、瀉藥、利尿藥、降壓藥后等。

3.2.3心理因素老年住院患者過高的評(píng)估自己的活動(dòng)能力，不愿意麻煩別人，病后情緒低落、焦慮、注意力不集中等因素都會(huì)使其防跌倒意識(shí)不強(qiáng)從而導(dǎo)致跌倒的發(fā)生。

3.2.4人力資源因素及高危時(shí)段①床護(hù)比不合理，護(hù)士心有余而力不足，無法按要求做好健康教育；②中午十二時(shí)至下午三時(shí)患者經(jīng)較長時(shí)間輸液后急于上廁所，起床時(shí)又不遵循三個(gè)半分鐘！加之午間是換瓶和拔針的高峰期，護(hù)士人手不夠難以關(guān)注安全問題。凌晨五時(shí)到早上八時(shí)，此時(shí)大多數(shù)患者均需上廁所排便，但又未完全睡醒。③物的因素：輪椅、車床等運(yùn)送工具性能差等。

3.3外在環(huán)境危險(xiǎn)因素

3.3.1病床設(shè)置不合理、人員密集。

3.3.2衛(wèi)生間缺少輔助設(shè)施、地面易滑倒、照明過暗。4我院跌倒/墜床不良事件回顧

表1我院跌倒/墜床不良事件回顧

年度1發(fā)生科室1類別1年齡1合計(jì)2010年1愛嬰一區(qū)1墜床一例1一天12例兒科1墜床一例13歲2011年1內(nèi)二1跌倒三例174-85歲13例2012年1內(nèi)一1跌倒三例183-86歲13例2013年

（1-7月）1愛嬰一區(qū)1跌倒一例125歲內(nèi)一1一例185歲內(nèi)二1三例166-81歲15例4.1我院跌倒不良事件原因分析見表1。

4.1.1患者自身原因①男女性均等（2010至2012年各3例），年齡25-86歲；②有慢性疾病，生活不能完全自理；③自我能力評(píng)估過高。

4.1.2環(huán)境因素①廁所有臺(tái)階，行動(dòng)不便易絆倒；②地面濕滑；③防跌倒的基礎(chǔ)設(shè)施不足。

4.1.3人為因素①醫(yī)護(hù)及陪護(hù)人員安全意識(shí)不夠；②護(hù)理人員宣教不到位、主動(dòng)巡視不足；③防滑防跌倒的溫馨提示不到位。5成立防跌倒管理小組

針對我院跌倒不良事件頻繁發(fā)生并有上升的趨勢，護(hù)理部成立防跌倒管理小組，主要成員為護(hù)理部、質(zhì)控科、發(fā)生跌倒的高?？剖易o(hù)長、護(hù)理骨干（內(nèi)科系統(tǒng)、骨科、產(chǎn)科）組成，收集相關(guān)資料，還原事件發(fā)生經(jīng)過并找出問題所在：6尋找出跌倒的高危人群

對于年齡超過65歲；曾有跌倒病史；營養(yǎng)不良，虛弱頭暈；步態(tài)不穩(wěn)，缺少照顧的患者住院患者，列入跌倒的高危人群管理。7制訂出跌倒的預(yù)防措施

7.1跌倒的評(píng)估跌倒的危險(xiǎn)因素評(píng)估。

7.2評(píng)估的時(shí)機(jī)①新入或轉(zhuǎn)入時(shí)。②病人年齡≥65歲。③病人步態(tài)不穩(wěn)。④入院前有反復(fù)跌倒史。⑤病情變化時(shí)應(yīng)重新評(píng)估。

7.3跌倒的預(yù)防措施

7.3.1常規(guī)預(yù)防保持病房地面清潔干燥；提供足夠的燈光；病房床旁走道障礙清除；將常用物品放置在便于病人取放處；指導(dǎo)呼叫器的使用；告知患者及其家屬跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。

7.3.2選擇性預(yù)防指導(dǎo)病人漸進(jìn)下床；提醒家屬需陪伴在旁，離開時(shí)需告知值班護(hù)士；應(yīng)注意輪椅及便盆座椅的固定；指導(dǎo)床上使用便盆或尿壺的方法；幫助病人使用約束帶；懸掛防止跌倒、墜床的標(biāo)志。8實(shí)施對住院病人跌倒的防范管理

8.1提供安全、防跌倒的環(huán)境保持病區(qū)地面干燥、清潔，有水漬要及時(shí)清除。

8.2全面評(píng)估病人情況，做好溝通與記錄。

8.3加強(qiáng)病房巡視，嚴(yán)格交接班。

8.4做好防跌倒的知識(shí)宣教囑患者起床應(yīng)做3個(gè)30秒，即醒后30s再起床，起床后30s再站立，站立后30s再行走。行走時(shí)盡量有人陪在旁，盡量使用扶手，如感頭暈等不適，應(yīng)立即平臥在地，同時(shí)告知患者要穿大小適合及防滑的靴子；在患者起床、飯前、如廁時(shí)提供有效的預(yù)防跌倒護(hù)理措施，對行動(dòng)不便者，行走時(shí)要有人攙扶，24h專人陪護(hù)。

8.5加強(qiáng)藥物指導(dǎo)對患者使用的各種藥物做好詳細(xì)的宣教，包括每次服藥的劑量、時(shí)間和方法，不良反應(yīng)及服藥注意事項(xiàng)。對服用降壓藥、降糖藥、鎮(zhèn)靜催眠類藥物，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)防范。

8.6做好心理護(hù)理。9制訂防跌倒管理程序

做好安全防范→病人跌倒→評(píng)估病情，判斷能否搬動(dòng)→通知值班醫(yī)生處理→匯報(bào)病室護(hù)士長、主任→匯報(bào)護(hù)理部。10落實(shí)知識(shí)宣教

告知患者預(yù)防跌倒10知道

10.1請告知護(hù)士您曾經(jīng)跌倒的原因，以便做好相應(yīng)的預(yù)防。

10.2當(dāng)您服用安眠藥或感頭暈時(shí)，應(yīng)暫時(shí)臥床休息，避免下床活動(dòng)致跌倒。

10.3若床檔已拉起，下床時(shí)請先將床檔放下來，切勿翻越致跌倒。

10.4當(dāng)家屬/陪伴發(fā)現(xiàn)病人有躁動(dòng)、意識(shí)不清時(shí)，請拉起床檔，并通知護(hù)士適時(shí)給予保護(hù)性約束。

10.5請將物品盡量收于柜內(nèi)，以保持走道寬敞。

10.6請穿防滑鞋，切勿打赤腳，穿硬底鞋，慎穿拖鞋。

10.7若發(fā)現(xiàn)地面有水漬，請告訴工作人員，并避免在有水漬處行走，以防不慎跌倒。

10.8病房夜間應(yīng)保持地?zé)糸_啟狀態(tài)，以防下床跌倒。

10.9當(dāng)您需要任何幫助而無家屬在旁時(shí)，請立即按呼叫器告知護(hù)士。

10.10不慎跌倒，請盡快通知醫(yī)務(wù)人員，以便及時(shí)處理并可將傷害減至最小。11結(jié)論

根據(jù)院部近年來發(fā)生跌倒不良事件的分析，通過根因分析法，尋找出發(fā)生問題的原因所在。院部成立防跌倒管理小組，負(fù)責(zé)制訂防跌倒的管理措施，定期下科室檢查措施的落實(shí)執(zhí)行情況，護(hù)理人員、患者、陪護(hù)人員對制度、措施、宣教知曉情況，提出有效整改措施，取得一定的成效。檢查中發(fā)現(xiàn)：科室對高危人群防跌倒管理重視；護(hù)理人員對防跌倒措施認(rèn)真落實(shí)執(zhí)行；患者及家屬、陪護(hù)人員對防跌倒危險(xiǎn)因素、措施落實(shí)積極配合執(zhí)行。本年度7-10月份止無發(fā)生住院患者跌倒事件，提高了護(hù)理安全及管理質(zhì)量。參考文獻(xiàn)

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