在帶蒂帽狀腱膜骨膜瓣修補(bǔ)前顱底缺損重建術(shù)的護(hù)理干預(yù)

【摘要】目的總結(jié)護(hù)理干預(yù)在帶蒂帽狀腱膜骨膜瓣在前顱底腫瘤術(shù)后顱底缺損重建中應(yīng)用的效果。方法對28例經(jīng)額顱內(nèi)入路手術(shù)或顱面聯(lián)合手術(shù)，前顱底腫瘤采用帽狀腱膜骨膜瓣重建顱底缺損手術(shù)的患者術(shù)前術(shù)后進(jìn)行系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)。結(jié)果術(shù)后全部病例臨床癥狀改善，1例術(shù)后第4天出現(xiàn)腦脊液漏，自然恢復(fù)，無手術(shù)死亡、腦膜腦膨出、顱內(nèi)感染及其他嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論對于前顱底腫瘤采用帽狀腱膜骨膜瓣重建顱底缺損手術(shù)的患者進(jìn)行系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)，可以有效減少并發(fā)癥，促進(jìn)患者康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】顱底腫瘤；手術(shù)入路；顱底重建；圍手術(shù)期；護(hù)理

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.11.340文章編號：1004-7484（2013）-11-6573-02近年來隨著多學(xué)科之間密切合作、外科技術(shù)的發(fā)展和護(hù)理工作的提高，前顱底腫瘤的治療后生存率有所提高，手術(shù)死亡率已經(jīng)下降至4.7%，但主要并發(fā)癥還是相當(dāng)多（36.3%），其中神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥占16.2%[1-2]。前顱底腫瘤術(shù)后顱底缺損的重建是減少術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的主要方法。由于許多因素的制約，目前前顱底重建技術(shù)還是很有限。1998年3月至2013年6月我們對28例前顱底腫瘤患者術(shù)后顱底缺損采用帶蒂帽狀腱膜骨膜瓣重建術(shù)的患者進(jìn)行系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)，獲得較好的治療效果。現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。1資料和方法

1.1一般資料原發(fā)于前顱底或累及前顱底的腫瘤患者28例，其中男19例，女9例，年齡19-68歲，平均48歲。惡性腫瘤22例，良性腫瘤6例。病理包括鱗狀細(xì)胞癌11例、腺癌3例、腺樣囊性癌2例、軟骨肉瘤5例、嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤4例、腦膜瘤3例。主要臨床癥狀包括鼻堵塞、鼻腔出血、頭痛、頭暈、視力損害、突眼、以及顱神經(jīng)受損表現(xiàn)等。術(shù)前所有病例均行CT和（或）MRI檢查。全部病例病變均不同程度累及前顱底。病變的原發(fā)部位包括鼻腔10例、副鼻竇11例（包括篩竇6例，上頜竇5例）、眼眶3例、嗅溝4例。28例中12例以前曾經(jīng)接受過治療，其中8例曾接受過手術(shù)，4例接受過放射治療，劑量為45-55GY。

1.2手術(shù)方法根據(jù)原發(fā)腫瘤的生長部位和顱內(nèi)外受累的情況分別采用冠狀切口經(jīng)額顱內(nèi)入路或顱面聯(lián)合手術(shù)入路進(jìn)行手術(shù)。全部采用帶蒂帽狀腱膜骨膜瓣重建，其中8例同時采用帶蒂顳肌瓣重建。2結(jié)果

術(shù)后全部病例臨床癥狀改善。1例術(shù)后第4天出現(xiàn)腦脊液漏，未進(jìn)行再次手術(shù)或腦脊液引流，很快自然恢復(fù)。無手術(shù)死亡、顱腔積氣、腦膨出、顱內(nèi)感染及其他嚴(yán)重并發(fā)癥。3護(hù)理干預(yù)

3.1術(shù)前護(hù)理干預(yù)

3.1.1術(shù)前評估及心理干預(yù)隨著心理護(hù)理在現(xiàn)代護(hù)理模式中的作用、地位日益顯現(xiàn)，臨床護(hù)士對患者心理狀態(tài)的評估愈加關(guān)注。準(zhǔn)確評估患者的心理狀態(tài)，優(yōu)選護(hù)理對策的前提已初步成為臨床護(hù)士的共識[3]。顱底腫瘤手術(shù)、術(shù)后顱底缺損的重建是一項(xiàng)大型手術(shù)，由于病變涉及范圍廣，手術(shù)較大，風(fēng)險性也大，患者顧慮較多，對顱腦手術(shù)往往有恐懼心理，思想負(fù)擔(dān)重，對患者打擊很大。術(shù)前對患者的全身健康狀況及一般情況進(jìn)行全面評估，根據(jù)患者心理狀況及理解能力有針對性地做好解釋開導(dǎo)工作，耐心解釋手術(shù)的目的及其效果，并介紹手術(shù)前后注意事項(xiàng)，以消除患者恐懼、緊張情緒，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療及護(hù)理。

3.1.2完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前1天遵醫(yī)囑剃頭、刮胡須、剪鼻毛、清潔鼻腔，備血，術(shù)前8一12h禁食禁飲，留置導(dǎo)尿管。

3.2術(shù)后護(hù)理干預(yù)

3.2.1術(shù)后的監(jiān)測①術(shù)后24小時嚴(yán)密觀察生命體征的變化，嚴(yán)密監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度變化。②傷口及硬膜外引流管的觀察及護(hù)理：做好引流管的相關(guān)標(biāo)志，觀察術(shù)后傷口滲血滲液情況，保持硬膜外引流管通暢，妥善固定避引流管，避免引流管扭屈、受壓，觀察記錄引流液的顏色、性質(zhì)、量的變化。并在患者床頭懸掛導(dǎo)管護(hù)理的溫馨提示牌，提醒患者及家屬。傷口滲血滲液多時，及時通知醫(yī)生換藥。本組患者無引流管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2.2意識的觀察評估患者有無意識障礙、密切觀察病人對呼喚、疼痛等各種刺激的反應(yīng)以判斷意識障礙的程度，同時密切觀察病人瞳孔大小、對光反射、角膜反射與生命體征的變化。病人意識障礙程度加深、瞳孔進(jìn)行性散大、呼吸不規(guī)則、脈搏緩慢或快，血壓不穏時提示預(yù)后不好。本組患者無意識障礙發(fā)生。

3.3并發(fā)癥的監(jiān)護(hù)

3.3.1腦脊液漏的觀察及護(hù)理觀察傷口敷料滲液情況，特別是引流管拔除后如傷口敷料滲出增多，滲出液為淡紅色或淡黃色，應(yīng)及時通知醫(yī)生換藥。觀察有無清亮液體從鼻腔、耳道流出，評估有無腦脊液耳漏、鼻漏發(fā)生。出現(xiàn)腦脊液漏時，囑患者臥床休息，取頭高位，床頭抬高30°，枕上墊無菌巾，保持清潔、干燥。耳漏時，患者頭偏患側(cè)，直至到腦脊液漏停止后3-5日。囑患者避免擤鼻涕、打噴嚏、屏氣、劇烈咳嗽或用力排便，以免腦脊液壓力突然升高后又降低而使腦脊液漏逆流。本組病例中1例術(shù)后第4天出現(xiàn)腦脊液漏，經(jīng)以上措施護(hù)理后，患者自然恢復(fù)，無顱內(nèi)感染等并發(fā)癥。

3.3.2顱內(nèi)感染保持傷口敷料清潔、干燥，保持硬膜外引流管通暢。嚴(yán)格無菌操作，嚴(yán)密觀察體溫變化，患者術(shù)后體溫持續(xù)超過38.5℃，或體溫下降后復(fù)升，頭痛、嘔吐，腦膜刺激征陽性，嚴(yán)重時意識障礙，腦脊液壓力增高，腦脊液的白細(xì)胞、蛋白量增加，應(yīng)警惕是否有顱內(nèi)感染，及時通知醫(yī)生，做好降溫護(hù)理。遵醫(yī)囑使用抗菌素。本組患者無顱內(nèi)感染發(fā)生。

3.3.3低顱壓評估患者有無頭痛、頭暈等低顱壓癥狀。如患者頭痛、頭暈癥狀與體位改變有關(guān)，患者坐起時頭痛、頭暈癥狀加劇，平臥癥狀緩解，則為低顱壓。患者取平臥位，嚴(yán)密觀察頭痛、頭暈、惡心等癥狀，遵醫(yī)囑補(bǔ)液治療。

3.3.4其他并發(fā)癥的觀察及護(hù)理如壓瘡、肺部感染等。部分老年患者心肺機(jī)能衰退，術(shù)后長時間臥床，易出現(xiàn)壓瘡、肺部感染等并發(fā)癥。協(xié)助患者更換體位，骶尾部予抬高、按摩，保持皮膚清潔，床單保持平整、干燥。定時拍背、鼓勵患者咳嗽咳痰、行呼吸功能鍛煉，遵醫(yī)囑予霧化吸入，減少肺部感染的發(fā)生。本組患者無壓瘡、肺部感染。

3.3.5顱內(nèi)出血顱內(nèi)出血是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，多發(fā)于術(shù)后24一48h，由于術(shù)中止血不徹底、麻醉結(jié)束前后血壓波動或術(shù)中短期內(nèi)降顱壓過快，發(fā)生術(shù)區(qū)或遠(yuǎn)隔部位的顱內(nèi)出血，形成血腫，如發(fā)現(xiàn)和處理不及時可導(dǎo)致腦疝發(fā)生，從而危及患者生命。術(shù)后要嚴(yán)密觀察患者意識狀態(tài)和生命體征及雙側(cè)瞳孔的情況，一旦發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫的先兆，立即報告醫(yī)生，應(yīng)用脫水劑降低顱內(nèi)壓，備好搶救物品和藥品，進(jìn)行積極搶救并做好手術(shù)準(zhǔn)備。本組病例我們護(hù)理過程中盡量避免頭部劇烈活動和使顱內(nèi)壓增加的動作，保持大便通暢，未發(fā)生顱內(nèi)出血。

3.4口腔、鼻腔及眼護(hù)理因手術(shù)后鼻腔、鼻竇內(nèi)填塞紗條，患者鼻腔、面部、眼腫脹明顯，由于鼻腔及口腔內(nèi)有血性滲出物，為預(yù)防顱內(nèi)感染，用朵貝爾氏液棉球行口腔護(hù)理，2次/d。保持鼻孔通暢，用無菌干棉球置于鼻孔旁，吸收滲出液體并經(jīng)常更換，不可沖洗或填塞，同時告訴患者不要用力擤鼻涕、咳嗽?；颊哐鄄€不能閉合時，遵醫(yī)囑滴眼藥水或涂眼藥膏，并予濕生理鹽水紗布覆蓋。本組患者無口腔感染、角膜潰瘍等并發(fā)癥發(fā)生。

3.5出院指導(dǎo)指導(dǎo)患者注意保暖，防止著涼，預(yù)防感冒，多吃新鮮蔬菜水果及豐富纖維素食物，預(yù)防便秘。出現(xiàn)頭痛、嘔吐、視力改變、鼻堵塞、鼻腔出血及異常包塊及時來院就診。4小結(jié)

顱底解剖關(guān)系復(fù)雜，涉及多學(xué)科領(lǐng)域，盡管近年手術(shù)死亡率已經(jīng)下降，但主要并發(fā)癥還是相當(dāng)多。前顱底腫瘤術(shù)后顱底缺損的重建是減少術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的主要方法。由于許多因素的制約，目前前顱底重建技術(shù)還是很有限。帶蒂帽狀腱膜骨膜瓣具有柔軟、血供好、強(qiáng)度大等優(yōu)點(diǎn)，可以有效分隔顱腔和鼻腔，是一種安全、簡便、有效的前顱底重建方法，可用于較大顱底缺損的重建。術(shù)后通過系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)，可增強(qiáng)患者的依從性，更好地配合治療及護(hù)理，減輕患者的心理反應(yīng)，有利于患者的康復(fù)；同時，實(shí)施系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)可提高護(hù)士的積極性及工作效率、工作質(zhì)量。參考文獻(xiàn)

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