胸主動脈夾層誤診1例分析

【摘要】目的對主動脈夾層分離臨床特點及診斷進行分析。方法回顧性對1例胸主動脈夾層患者的臨床資料進行分析。結(jié)果部分主動脈夾層患者癥狀不典型，易誤診為缺血性胸痛，且合并癥多，病死率高。結(jié)論臨床醫(yī)師應熟悉主動脈夾層的特點，早期診斷確診，及時治療。

【關(guān)鍵詞】主動脈夾層；誤診；胸痛

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.11.299文章編號：1004-7484（2013）-11-6533-01主動脈夾層分離是一種臨床上不常見，但危險性極高的心血管系統(tǒng)疾病，而且由于高齡老年患者由于合并有其他疾病，對疼痛不敏感等原因，臨床癥狀不典型，易發(fā)生漏診誤診，我科于2011年7月收治主動脈夾層患者1例，現(xiàn)報告如下：1臨床資料

患者為男性，71歲，農(nóng)民，主因突發(fā)痛胸8小時來診，患者于2010年7月9日入院前8小時用力排便后出劇烈胸痛，伴大汗，惡心，未吐，胸痛持續(xù)不緩慢，于當?shù)貞孟跛岣视偷人幬镏委煱Y狀無改善來我院。否認高血壓病史。體格檢查：P94次/分，R20次/分，BP140/90mmHg。神清，痛苦貌，雙肺呼吸音清，無啰音，心界不大，心率94次/分，心尖可聞2/6級收縮期雜音，主動脈聽診區(qū)可聞及2/6級舒張期雜音，腹軟，劍突下輕壓痛，肝脾未及，雙下肢不腫。ECG示：V3-V6導聯(lián)ST段下移0.3mv-0.4mv，T波低平。急診以急性冠綜合征收入院，入院后給予監(jiān)護、吸氧、擴冠、止疼、抗凝、對癥治療，入院后1小時CK-MB及cTNI回報均為正常值，復查心電圖無動態(tài)演變，疼痛有所緩解，懷疑主動脈夾層，繼續(xù)監(jiān)測心肌標志物無升高，查超聲提示主動脈根部增寬48mm，隨后行CTA檢查，示主動脈夾層，予控制血壓，心率，對癥治療，3天后轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院治療。2討論

主動脈夾層起病迅速，進展快，如不能及時診斷預后差，典型的主動脈夾層癥狀是胸痛呈撕裂樣，一發(fā)作即達高峰，程度劇烈，疼痛部位可隨著夾層的進展面發(fā)生相應改變，患者多有高血壓病史。未經(jīng)治療的急性夾層預后很差，50%的患者于48h內(nèi)死亡，70%的患者在1周內(nèi)死亡，90%的患者3個月內(nèi)死亡[1]，主動脈夾層好發(fā)于中老年患者，男性多于女性，其發(fā)病病因、病理至今未明，相關(guān)的高危因素包括高血壓、遺傳因素（如馬凡氏綜合征等）、吸煙、血脂異常、動脈粥樣硬化、心血管畸形、特發(fā)性中膜退行性變、主動脈炎癥、外傷、妊娠等因素[2]。

2.1主動脈夾層的誤診原因很多①本病不屬于臨床常見病、多發(fā)病，部分臨床醫(yī)生對該病缺乏警惕性和診斷意識，本患者年齡較大，且有心電圖的改變，故首診醫(yī)生未能首先考慮主動脈夾層。②部分主動脈夾層的患者癥狀表現(xiàn)不典型，且來診主訴無特異性，主動脈夾層累及部位不同，其也可出現(xiàn)不同臨床表現(xiàn)，如夾層累及主動脈弓上的頸總動脈，可以導致腦供血不足的癥狀，夾層向下延伸到腹主動脈可能表現(xiàn)腹痛等急腹癥癥狀，壓迫氣管可以出現(xiàn)呼吸困難，壓迫喉返神經(jīng)可出現(xiàn)聲帶癱瘓，壓迫頸部的交感神經(jīng)可出現(xiàn)霍納綜合佂，夾層累及冠狀動脈口也可出現(xiàn)缺血性胸痛癥狀及心電圖的ST段改變，本患者查體血壓升高不明顯，且未及時檢查雙側(cè)肢體血壓，而心臟雜音未能引起高度重視，誤認為老年瓣膜退行性變引起。③對胸痛患者的查體和問診不夠仔細，未能對于初步診斷不相符合的癥狀及體征進一步檢查論證，如出現(xiàn)突發(fā)劇烈胸痛，查體于主動脈聽診區(qū)聞及舒張期雜音，心電圖無明顯缺血表現(xiàn)或ST段抬高，應警惕主動脈夾層的可能性，而不能局限于冠心病的初步診斷。④未能將輔助檢查與臨床相結(jié)合，本例患者仔細復習胸片提示縱隔有增寬，而此表現(xiàn)未能第一時間引起首診醫(yī)生注意。

2.2誤診預防與對策主動脈夾層起病兇猛、且進展快，如不能盡快診斷及治療預后差，故我們應提高對本病的認識，提高早期診斷率。①詳細詢問病史，多數(shù)主動脈夾層患者有高血壓病史，馬凡綜合征患者可有家族成員猝死家庭史。對于突發(fā)劇烈胸痛的患者，尤其是胸痛有延展性，既往有高血壓病史的患者，應高度警惕主動脈夾層的可能性。②仔細進行體格檢查，多數(shù)主動脈夾層的患者都有與其它原因引起的胸痛不同的體征，我們只要仔細認真詳細檢查多不難發(fā)現(xiàn)。如有的患者有雙上肢血壓差別很大，有的可聞及新出現(xiàn)的主動脈瓣關(guān)閉不全的雜音，有患者可有大汗，面色蒼白等休克的表現(xiàn)，而血壓卻很高，結(jié)合患者有高血壓病史要高度警惕主動脈夾層。③診斷時要充分結(jié)合病史、體征、輔助檢查，綜合分析，對于與初步診斷不相一致的體征、輔助檢查結(jié)果要認真分析其存在的合理性，要拓寬思路而不僅僅局限于單一的癥狀、體征、輔助檢查，如臨床上懷疑主動脈夾層，要及時行必要的具有確診價值的輔助檢查，CT及MRI檢查對主動脈夾層的診斷具有很高的決定性診斷價值[3]，而超聲心動圖因其具有方便、快捷、可重復對照等特點，有利于對臨床醫(yī)師識別困難的主動脈夾層及其它原因引起的胸痛提供早期診斷及鑒別診斷，同時可以評估主動脈夾層及心臟結(jié)構(gòu)，為手術(shù)方式的選擇及風險評估提供重要的參考依據(jù)[4]。

綜上，臨床醫(yī)生要提高對于主動脈夾層的認識，對于突發(fā)胸痛的患者要詳細問診、查體，及時行相關(guān)輔助檢查，以避免對主動脈夾層的漏診、誤診。參考文獻

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