下肺結(jié)核68例臨床誤診分析

【摘要】目的探討下肺結(jié)核誤診的相關(guān)因素。方法對我院2008年——2011年期間收治的68例下肺結(jié)核誤診患者的臨床資料和完善檢查結(jié)果進行分析，臨床考慮肺結(jié)核診斷后給予正規(guī)抗結(jié)核治療。結(jié)果68例下肺結(jié)核誤診患者經(jīng)臨床觀察和完善檢查，重新更改治療方法后均獲痊愈。結(jié)論對病部位不典型，影像表現(xiàn)及臨床表現(xiàn)不典型而酷似下肺肺炎的患者，經(jīng)抗感染治療無效或療效差，病變無明顯吸收時，應(yīng)盡早到結(jié)防機構(gòu)采取細(xì)菌學(xué)檢查、纖支鏡檢查、病理檢查、診斷性治療等綜合手段，盡快明確診斷。

【關(guān)鍵詞】下肺結(jié)核；誤診；分析

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.11.281文章編號：1004-7484（2013）-11-6519-02肺結(jié)核好發(fā)于雙上肺，肺下葉結(jié)核臨床較少見，但隨著居住環(huán)境的改善，生活水平的提高，國內(nèi)外報道肺下葉結(jié)核發(fā)生率增高，約占肺結(jié)核總數(shù)的10%。其中不典型肺結(jié)核誤診病例逐年增多[1]，其臨床表現(xiàn)呈現(xiàn)多樣化，尤其是以滲出性肺炎改變?yōu)楸憩F(xiàn)的下肺結(jié)核，易造成臨床誤診漏診?，F(xiàn)將我院2008年——2011年期間收治的68例下肺結(jié)核患者臨床資料加以分析，以提高對下肺結(jié)核的診治水平。1資料與方法

1.1一般資料68例病例中男40例，女28例；年齡15-72多，病程6d至2個月不等。過去健康者50例，有慢性咳嗽史9例，糖尿病10例。吸煙史15例，無明確結(jié)核病接觸史。

1.2方法①臨床觀察。觀察64例患者臨床癥狀。大多數(shù)急性起病，多以“上呼吸邀感染”、“慢性支氣管炎急性發(fā)作”為主訴，其中體溫≥38℃者40例，<38℃者28例，咳黃稠痰者36例，有痰中帶血者8例，有盜汗潮熱者15例，有胸痛者8例。②檢查。先后作PPD（1/10000）檢查，強陽性35例，一般陽性20例，弱陽性6例，陰性7例。結(jié)明三項陽性42例，陰性26例。胸CT顯示下肺大片或斑片狀滲出灶，少數(shù)合并空洞，右下肺38例，左下肺20倒。雙下肺10例，其中9例有少量胸腔積液。血常規(guī)僅26例wBC>10x109/L，ESR50-120mm/h42例。③治療。68例病人入院前或入院后曾用青霉素、頭孢類等抗生索常規(guī)治療均無效或療效不明顯，5-7d后復(fù)查胸片或胸部CT均示病灶無好轉(zhuǎn)，后進一步作痰涂片槍查抗酸桿菌、痰培養(yǎng)、纖維支氣管鏡檢查（包括組織活檢、刷片、抗酸染色）[2]。其中痰涂片發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌30例，纖維支氣管鏡檢查涂片發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌10例，支氣管結(jié)核5例。綜合資料分析后作出下肺結(jié)核診斷，及時調(diào)整治療方案，給予正規(guī)抗結(jié)核治療。2結(jié)果

68例病人經(jīng)正規(guī)抗癆治療5-14d后體溫均恢復(fù)正常，臨床癥狀明顯減輕，2周復(fù)查胸部CT均提示肺部病變進一步吸收，經(jīng)癆治療6-14個月后均痊愈。3討論

總結(jié)以上68例誤診病例，發(fā)現(xiàn)易誤診的原因有以下幾個方面；①起病臨床表現(xiàn)不典型，缺乏結(jié)核的中毒癥狀，如長期低熱、乏力、盜汗、消瘦等，而咳嗽、咳痰、咯血、胸痛易被誤診為非結(jié)核性肺部炎癥、肺膿腫等。②病變部位不在好發(fā)部位，傳統(tǒng)觀念認(rèn)為肺尖部血液循環(huán)差，有利于結(jié)核菌生長，故為結(jié)核好發(fā)部位，從而忽視了下肺結(jié)核。③患者留取痰標(biāo)本不合格，留取前應(yīng)用生理鹽水或硼酸水漱口，之后咳深部肺內(nèi)痰液。④部分醫(yī)生對不典型肺結(jié)核缺乏認(rèn)識，分析病情欠周密。⑤輕視特異性檢查，過分依賴X線胸片，認(rèn)為有呼吸道感染癥狀即為炎癥，盲目應(yīng)用抗生素，甚至激素，急于治療控制癥狀。⑥少部分年老、體弱、免疫系統(tǒng)疾病或長期用激素的患者如患下肺結(jié)核，因其免疫功能低下或缺陷，反應(yīng)能力差，臨床癥狀明顯增多，更易造成誤診。

以下幾點臨床經(jīng)驗有助于避免或減少誤診誤治，提高診斷準(zhǔn)確性：①對肺炎經(jīng)強有力抗炎治療后病灶無好轉(zhuǎn)，特別是1周后復(fù)查胸片病灶尤好轉(zhuǎn)，甚至病灶擴大者，應(yīng)警惕有結(jié)核的可能。②血沉明顯增快者，特別是血沉>120mm/h時更應(yīng)考慮為結(jié)核。③PPD檢查結(jié)采具有十分重要的鑒別診斷意義。④x線檢查應(yīng)注意其特殊性改變，特別是其多態(tài)性、多灶性及常有鈣化特點，建議進行胸部正側(cè)位拍片，仔細(xì)閱片，注意有無陳舊性結(jié)核灶會有助于診斷本病。⑤對可疑病例，嚴(yán)格留取標(biāo)本，連續(xù)反復(fù)查痰結(jié)核茵。盡早行纖維支氣管鏡檢查，肺活檢（TBLB）和支氣管內(nèi)膜刷檢、痰檢，必要時反復(fù)多次行該項目檢查是早期診斷的較好方法。⑥有胸腔積液時盡可能作相關(guān)胸水檢查、胸膜活檢等檢查。⑦在合并有糖尿病史等免疫功能低下的疾病時更成警惕結(jié)核的可能[3]。

總之，高下肺結(jié)核的意識，仔細(xì)詢問病史，加強對本病臨床特點的認(rèn)識，在臨床診斷中若抗感染治療病變無改變者，應(yīng)盡早采取細(xì)菌學(xué)檢查、病理檢查、診斷性治療等綜合手段，以盡快明確診斷，早期采取治療措施，杜絕傳播。參考文獻

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[2]陳恚禮，楊淑清，丁文榮.纖維支氣管鏡檢查62列肺結(jié)核病的結(jié)聚分輯[J].中華結(jié)核病呼吸雜志，1992，15（3）：152.

[3]趙靜，鄭寶霞，郭慶樂.肺結(jié)核的螺旋CT診斷及分型研究[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2006，22（5）：741-744.