術(shù)后尿潴留麻醉和圍手術(shù)期考量

【摘要】術(shù)后尿潴留現(xiàn)象是麻醉和外科手術(shù)之后一個多見的不適反應(yīng)現(xiàn)象，由于全身麻醉或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后，排尿反射受抑制；切口疼痛引起膀胱和后尿道括約肌反射性痙攣；以及患者不習(xí)慣在床上排尿等，都是常見原因。據(jù)統(tǒng)計術(shù)后尿潴留發(fā)生的幾率一般在5%到70%之間。原發(fā)病、手術(shù)的類型、麻醉的類型等都會影響到術(shù)后尿潴留的發(fā)展。圍手術(shù)期間治療術(shù)后尿潴留的方式有很多種，但受到外科手術(shù)、麻醉類型、原發(fā)病以及患者個人習(xí)慣等多方面的影響。不正確的尿潴留處理方法會導(dǎo)致膀胱的過度膨脹、尿道感染以及導(dǎo)尿后相關(guān)的并發(fā)癥的發(fā)生。本文的目的在于討論排尿的生理機能和分析圍手術(shù)期導(dǎo)致術(shù)后尿潴留的因素和對于治療術(shù)后尿潴留的指導(dǎo)。

【關(guān)鍵詞】尿潴留；麻醉；手術(shù)

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.11.253文章編號：1004-7484（2013）-11-6497-021排尿機制的探討

眾所周知，膀胱的排尿是間歇地進行的。尿液在膀胱內(nèi)貯存并達到一定量時，才能引起反射行排尿動作將尿液經(jīng)尿道排放于體外。排尿動作由膀胱逼尿肌和膀胱括約肌共同協(xié)作完成。

膀胱逼尿肌和內(nèi)括約肌受交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)支配。由2-4骶髓發(fā)出的盆神經(jīng)中含副交感神經(jīng)纖維，它的興奮可使逼尿肌收縮、膀胱內(nèi)括約肌松馳，促進排尿。交感神經(jīng)纖維是由腰髓發(fā)出，經(jīng)腹下神經(jīng)到達膀胱。它的興奮則使逼尿肌松馳、內(nèi)括約肌收縮，阻抑尿的排放。但在排尿活動中交感神經(jīng)的作用比較次要。膀胱外括約肌受陰部神經(jīng)（由骶髓發(fā)出的軀體神經(jīng)）支配，它的興奮可使外括約肌收縮。這一作用受意識控制。至于外括約肌的松馳，則是陰部神經(jīng)活動的反射性抑制所造成的。

這兩套系統(tǒng)同時由脊柱反射的兩個腦橋腦干中心來控制，它們分別是腦橋存儲中心和腦橋排尿中心。膀胱的自動控制在嬰兒出生的前幾年就已經(jīng)完全發(fā)展成熟，涉及到大腦皮層、腦橋中心、脊椎之間的相互協(xié)作來影響膀胱的控制。在排尿期間，可分為存儲和排空兩個階段。當(dāng)膀胱的容量達到150ml的時候，人體將有排尿的感覺。膀胱壁內(nèi)的張力受體在尿液達到300毫升的時候被激活，使人有尿液充滿的感覺。激活的張力受體通過A和C纖維來傳播信號，信號通過盆腔感覺神經(jīng)傳播到脊髓，在那里副交感神經(jīng)元被激活。被激活的副交感神經(jīng)元刺激盆腔神經(jīng)的傳出，這一刺激傳出導(dǎo)致逼尿肌的收縮。逼尿肌的收縮只持續(xù)幾秒鐘，但實質(zhì)上增加了膀胱內(nèi)的壓力，壓力值從靜息壓力的40毫米水柱到幾百毫米水柱。當(dāng)膀胱內(nèi)壓達到排泄門檻的時候，逼尿肌收縮的強度、頻率、和持續(xù)時間都增加。這就創(chuàng)建了一個完全的和同步的逼尿肌收縮，這一收縮可以使膀胱快速而且有效地排空尿液。

大腦皮層等排尿反射高級中樞可對脊髓初級中樞起調(diào)控作用，給予易化和抑制行影響。根據(jù)具體情況，促進排尿活抑制排尿。如當(dāng)環(huán)境條件不許可排尿時，傳入刺激從膀胱的牽張感受器和從尿道、陰莖、陰道、會陰直腸、肛門括約肌的本體覺傳入纖維激活交感神經(jīng)系統(tǒng)和尿道外括約肌運動神經(jīng)元，同時抑制副交感神經(jīng)系統(tǒng)。最終的效果是通過括約肌的收縮和逼尿肌的舒張來阻止排尿。進一步從大腦皮層和腦橋中心的大腦輸入來協(xié)助阻止副交感神經(jīng)元和激活交感神經(jīng)通路。2術(shù)后尿潴留的診斷

有三種方法來確診術(shù)后尿潴留：它們分別是①病史和身體檢查；②膀胱導(dǎo)尿術(shù)；③超聲波檢查法。

2.1臨床體檢下腹部有不適或疼痛的感覺是術(shù)后尿潴留的常規(guī)指標，但這些癥狀在局麻術(shù)后、脊柱損傷、中風(fēng)及服用鎮(zhèn)靜藥物的患者身上無法表現(xiàn)，常出現(xiàn)漏診。恥骨上的觸診和叩診是一種臨床體檢中常見的診斷術(shù)后尿潴留的方法，膀胱叩診濁音界到臍時，大約需要至少500毫升的尿液，但是從濁音界到臍以上時，尿量最多可以達到1000毫升。因此這種方法不能夠準確測量膀胱殘尿量，存在一定缺陷。

2.2膀胱導(dǎo)尿術(shù)導(dǎo)尿術(shù)是住院病人大手術(shù)中一種常見的步驟，它可以幫助醫(yī)生監(jiān)測尿量、指導(dǎo)容量復(fù)蘇、是血流動力學(xué)的替代標志。膀胱導(dǎo)尿術(shù)即是作為術(shù)后尿潴留的診斷工具，同時又是其有效治療手段。術(shù)后階段的不能排尿是由多種因素造成的，包括圍手術(shù)期液體的不足等。因此有必要在診斷術(shù)后尿潴留之前和插管之前，評估引起術(shù)后尿潴留的主要原因。插管屬于侵入性操作，有可能造成包括導(dǎo)管相關(guān)感染、尿道損傷、前列腺炎、患者不舒服等并發(fā)癥的出現(xiàn)。

2.3超聲波檢驗評估近幾十年來，超聲波檢查作為一種顯像模式來評估膀胱的功能，確診術(shù)后尿潴留的手段在臨床中越來越多被應(yīng)用開來。一些實驗研究表明膀胱導(dǎo)尿的方法和超聲波檢測的方法對于尿液容量的測量有著很好的相關(guān)性。就女性患者來說超聲檢測有可能低估膀胱容量。當(dāng)超聲波檢驗和導(dǎo)尿術(shù)是由一名醫(yī)生完成的時候，兩種方式對于尿液容量測量的差距非常小，這表明檢查需要由同一名醫(yī)生完成的重要性。3術(shù)后尿潴留的圍手術(shù)期風(fēng)險因素

3.1年齡和性別術(shù)后尿潴留發(fā)生率隨著年齡的增大而增加，五十歲以上的病人風(fēng)險增加2.4倍以上。同時研究表明男患者性發(fā)生的幾率明顯要高于女性患者。、

3.2并存病現(xiàn)今的神經(jīng)性疾病如中風(fēng)、小兒麻痹癥、腦性癱瘓、多發(fā)性硬化、脊髓病變、酒精中毒性神經(jīng)病變是尿潴留形成的發(fā)病誘因。

3.3藥物如抗膽堿能藥物和擬交感神經(jīng)藥等在圍手術(shù)期的使用會影響到膀胱的機能。碳酸膽堿和氨甲酰甲膽堿等M膽堿激動藥可引起膀胱內(nèi)的壓力升高，導(dǎo)致逼尿肌的高度活躍。4術(shù)后尿潴留的預(yù)防及治療

術(shù)后尿潴留的預(yù)防主要是解除患者憂慮，術(shù)前在床上訓(xùn)練排尿動作。發(fā)生尿潴留后可用聽流水音、針灸、下腹部熱敷、囑患者站立或坐位排尿等法。術(shù)后6-8h如仍不奏效，需實施導(dǎo)尿術(shù)。尿潴留時間過長，膀胱膨脹使逼尿肌收縮力減退，同時尿道括約肌持續(xù)痙攣，逼尿肌收縮功能難于短期回復(fù)，可造成尿管依賴狀態(tài)。對此種情況，可酌情應(yīng)用促進逼尿肌收縮藥物，或中醫(yī)中藥治療。對于血塊梗阻所致的尿潴留，首先應(yīng)于術(shù)后嚴密觀察尿色，如尿色變濃，應(yīng)及時增加輸液量或應(yīng)用利尿劑增加尿量，稀釋尿中血液防止形成血凝塊引起梗阻。如此方法效果不佳，可放入三腔尿管進行膀胱持續(xù)沖洗。如已經(jīng)發(fā)生血塊梗阻膀胱頸，應(yīng)盡快放入較粗尿管甚至金屬導(dǎo)尿管加壓沖洗吸出血塊，否則血塊收縮形成較大的堅韌凝塊時，只有切開膀胱加以清除。參考文獻

[1]游淑梅.圍手術(shù)期排尿護理在預(yù)防術(shù)后尿潴留中的作用體會.中國社區(qū)醫(yī)師，2011.