肝硬化頑固性腹水110例治療體會

【摘要】目的總結肝硬化頑固性腹水的治療體會。方法回顧性分析我院自2010年6月至2012年08月收治肝炎后肝硬化頑固腹水患者110例臨床資料。結果110例中，合并自發(fā)性腹膜炎（SBP）12例，上消化道出血4例，肝腎綜合征（HRS）5例，肝性腦?。℉E）6例，電解質紊亂43例，死亡5例。治療：在一般常規(guī)治療的基礎上，腹腔置管放腹水，加輸血漿或白蛋白。結論在治療肝硬化頑固性腹水的同時，也要注意并發(fā)癥的治療。

【關鍵詞】肝硬化頑固性腹水；腹腔置管；血漿

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.11.225文章編號：1004-7484（2013）-11-6477-011臨床資料

肝硬化合并腹水是肝硬化失代償期主要表現(xiàn)，臨床上有75%肝硬化失代償期患者出現(xiàn)腹水[1]。肝硬化難治腹水約占肝硬化的5-10%[2]。我院自2010年1月至2011年12月收治肝炎后肝硬化頑固腹水患者110例。其中男54例，女56例，年齡27-78歲，平均年齡52.72±8.96歲。診斷標準參照2000年西安第七次全國病毒性肝炎防治及肝病學術會議討論修訂的肝硬化診斷標準。

110例頑固性肝硬化腹水病人均于治療前查腹部B超、腹水常規(guī)及血清-腹水白蛋白梯度及腹水細菌培養(yǎng)，凝血四項，查肝腎功能，排除可能引起肝腎功能異常及血清白蛋白消耗的其他重大疾?。ㄈ鐕乐匦哪X血管疾病、腎臟疾病、腫瘤等）。均行中心靜脈導管腹腔置管放腹水隔日1次，每次1000ml，輸入新鮮血漿200ml或白蛋白10g，文獻報道，對腹腔穿刺放液每升給予輸入白蛋白5-10g已有研究。如輸入白蛋白，腹腔穿刺放液每升給予6-8g白蛋白似乎適當?shù)腫3]。均于液末應用呋塞米40mg靜推。110例中，合并自發(fā)性細菌性腹膜炎12例、上消化道出血4例、肝腎綜合征5例、肝性腦病6例、電解質紊亂43例、除死亡5例外。余患者均腹水消失，病情和肝功能好轉后出院。2討論

2.1肝硬化頑固腹水在臨床上危害較大，病死率較高，通過對臨床資料的總結，患者在檢查過程中，血中白蛋白減少是共性，也是臨床肝硬化腹水的主要原因。更主要的是門脈高壓和肝功能不全。當門脈壓力大于12mmHg時，患者體內就會出現(xiàn)高動力循環(huán)，致使內臟和外周動脈擴張，出現(xiàn)動脈循環(huán)充盈不足，其交感神經(jīng)系統(tǒng)激活，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）增加抗利尿激素（ADH）的釋放，出現(xiàn)腎臟血管收縮和鈉水儲溜。且患者肝竇壓力也會同時增加，激活肝內壓力受體，造成肝腎反射，進一步加重鈉潴留[4]。另外在形成過程淋巴液的生成過多，一旦胸導管不能完成全部引流時就會再從肝包膜直接漏人腹腔再次形成腹水，這也是肝硬化腹水在治療過程中多臟器衰竭死亡的主要因素[5]。

2.2注意低鈉、低氯血癥肝硬化頑固性腹水患者，往往食欲減退，鈉攝入量不足，加上大量的電解質漏人腹腔、不當?shù)南掴c和應用利尿劑導致鈉、氯的進一步丟失，容易形成嚴重的低鈉、低氯血癥。因此，在治療過程中，應密切觀察電解質，不必過分限鈉，不主張大量、快速利尿。經(jīng)靜脈補充濃鹽（10%氯化鈉稀釋成3%濃度泵入）或食物中增加鹽量得以糾正，注意監(jiān)測電解質。

2.3大量腹水的患者自發(fā)性細菌性腹膜炎（SBP）表現(xiàn)大多不典型，有腹脹，但腹痛不明顯，一些患者僅表現(xiàn)為腹脹、腹瀉或腹水增長迅速、對利尿劑治療反應差[6]。血WBC總數(shù)不高，腹水WBC計數(shù)120-356個/ul，粘蛋白定性為陰性或經(jīng)利尿、穿刺排腹水等治療腹水不消或消而復出，按不典型自發(fā)性腹膜炎，予經(jīng)驗性抗菌治療給予第三代頭孢菌素，腹水明顯減少，雖然此12例自發(fā)性腹膜炎臨床診斷證據(jù)不充足，但給予相應治療后取得滿意的效果。發(fā)生這種不典型自發(fā)性腹膜炎的原因為：①長期大量腹水使患者對腹痛、腹脹較耐受，不敏感；②大量腹水毒素被稀釋，減少了對腹膜的刺激；③大量腹水使腹水中WBC計數(shù)相對降低；④脾功能亢進及骨髓造血功能低下使血液中WBC計數(shù)不升高[7]。

2.4靜脈補充白蛋白或血漿制劑糾正低蛋白血癥是很有效的，但對于肝硬化患者應控制食物中蛋白質的攝入量，尤其是動物蛋白，進食過多，蛋白在腸道被細菌分解，產生大量氨及芳香族氨基酸，而誘發(fā)肝性腦病（HE）[8]。本組有一患者在家屬不知情的情況下給患者一次性攝入燒雞300克（蛋白質67.2克），誘發(fā)了肝性腦病。這也提醒我們醫(yī)務工作者，做好宣教工作，讓患者及家屬充分認識到肝硬化晚期控制蛋白質飲食的重要性。參考文獻

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