手術(shù)治療下頜骨骨折45例臨床觀察

【摘要】目的對(duì)在基層醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)治療的下頜骨骨折病例進(jìn)行回顧性分析和總結(jié)。方法采用鋼絲、鋼板等內(nèi)固定治療方法治療下頜骨骨折。結(jié)果骨折對(duì)位準(zhǔn)確、解剖復(fù)位良好、固定牢固、早期可顳頜關(guān)節(jié)功能鍛煉、咬頜關(guān)系和功能恢復(fù)良好，無并發(fā)癥和后遺癥。結(jié)論早期開放手術(shù)內(nèi)固定治療下頜骨骨折可使骨折復(fù)位、固定牢靠；尤其是應(yīng)用微型鈦鋼板內(nèi)固定治療下頜骨骨折，具有無須長期頜間牽引、顳頜關(guān)節(jié)可行早期功能鍛煉、能使咬頜功能早期恢復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)患者的功能恢復(fù)具有較大的好處。

【關(guān)鍵詞】下頜骨骨折；切開復(fù)位；內(nèi)固定；功能鍛煉

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.11.162文章編號(hào)：1004-7484（2013）-11-6427-02下頜骨骨折是基層醫(yī)院頜面部外傷中常見的損傷，多由直接暴力造成，其骨折發(fā)生率高，約占頜面部骨折的50%以上[1]。其治療方法多種多樣，目的都是使下頜骨骨折能達(dá)到穩(wěn)固的內(nèi)固定，以利于骨折的早期愈合、功能的早期恢復(fù)。本文筆者總結(jié)經(jīng)手術(shù)治療的45例下頜骨骨折患者，獲得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下：1資料與方法

1.1一般資料本組收集近年來病例45例，其中男性37例，女性8例。最大年齡72歲，最小年齡3歲，其中小于5歲2例（均為開放性下頜骨骨折）。合并有下尖牙缺損、松動(dòng)、部分離斷3例。其中：一般情況下，應(yīng)用單一微型鈦板螺釘內(nèi)固定；應(yīng)用雙鋼板內(nèi)固定單純性骨折的病例5例；應(yīng)用雙鋼板內(nèi)固定多段粉碎性骨折7例；多段粉碎性骨折最多用4塊微型鈦板螺釘內(nèi)固定。

1.2致傷至求診時(shí)間受傷到本院求診時(shí)間30min-3d。手術(shù)時(shí)間：傷后最快1.5小時(shí)，最遲20天。開放性骨折損傷病員除3例并存有重要器官損傷早期行局部清創(chuàng)縫合術(shù)外，其余均在第一時(shí)間內(nèi)急診手術(shù)；部分閉合性骨折在傷后5-7天局部消腫后再手術(shù)治療。

1.3治療方法

1.3.1術(shù)前準(zhǔn)備①常規(guī)攝下頜部X光片和CT三維重建片，確定骨折部位、骨折線方向及移位情況，合并顱腦外傷、胸腹部外傷者常規(guī)拍頭部、胸腹部CT并常規(guī)進(jìn)行化驗(yàn)室的檢查。②；術(shù)前局部臨時(shí)外固定下頜部，預(yù)防過度活動(dòng)和減輕腫脹，靜滴藥物防止水電解質(zhì)平衡紊亂。③合并傷者，經(jīng)搶救，病情穩(wěn)定后再考慮下頜部骨折的手術(shù)治療。

1.3.2切口選擇①口內(nèi)前庭溝切口：主要用于下頜部頦部骨折（下頜部正中聯(lián)合部）且局限于應(yīng)用微型鈦板螺釘內(nèi)固定。②口外隱蔽切口：除下頜部正中聯(lián)合部骨折外的其它部位骨折均應(yīng)用此類切口；髁狀突骨折選用耳屏前縱切口。對(duì)于開放性骨折，盡量利用原軟組織創(chuàng)口，或適當(dāng)延長創(chuàng)口作為手術(shù)進(jìn)路，以減少不必要的面部疤痕形面的機(jī)會(huì)。

1.3.3手術(shù)方法暴露術(shù)野顯露骨折線，清除骨折斷端鉗卡肌肉組織，直視下使骨斷端解剖復(fù)位：①鋼絲內(nèi)固定：用克氏針離骨折線兩側(cè)約1-1.5cm左右由前向后鉆孔，用0.5mm鋼絲自外向內(nèi)穿入，跨過骨折線呈“8”字結(jié)扎，擰緊鋼絲固定，通過觀察口內(nèi)牙合關(guān)系是否正常和骨折斷端是否對(duì)合正常，必要時(shí)可行多股鋼絲內(nèi)固定；其中4例術(shù)后輔以齒間鋼絲固定；②單鋼板內(nèi)固定：根據(jù)骨折的形態(tài)和骨折部位，選擇用適合的鋼板并對(duì)鋼板稍加矯形，使鋼板緊貼骨皮質(zhì)，用螺釘內(nèi)固定。③雙鋼板內(nèi)固定：a、對(duì)于下頜部正中部骨折并有下尖牙缺損、松動(dòng)、部分離斷者，采用下頜部正中部平行雙鋼板內(nèi)固定，鋼板間距約在0.5-0.8cm之間；b、下頜部正中聯(lián)合部骨折、在下頜骨骸部前方采用直型微型接骨板螺釘內(nèi)固定，加下頜弓處用弧形微型鋼板螺釘內(nèi)固定，形成一種立體的鋼板、螺釘三維內(nèi)固定；C、多鋼板在不同的骨折部位和平面上內(nèi)固定者4例，使骨折斷端能形成一種相對(duì)穩(wěn)定的立體三維護(hù)的內(nèi)固定。③口外切口病例均采用了無損傷縫合線皮內(nèi)縫合的辦法關(guān)閉切口。術(shù)中常規(guī)攝X線全頜曲面斷層X光片，以了解骨折復(fù)位和內(nèi)固定情況。

1.4術(shù)后治療①常規(guī)抗炎治療以預(yù)防切口感染；對(duì)癥治療；防治并發(fā)癥。②術(shù)后第二天，一般情況好者，可以進(jìn)食流質(zhì)飲食，逐漸過度到半流質(zhì)飲食，進(jìn)食后注意口腔衛(wèi)生。禁止進(jìn)食硬質(zhì)食物，防止骨折內(nèi)固定松動(dòng)移位。③鋼板內(nèi)固定和鋼絲內(nèi)固定者，一般情況下，疼痛緩解后第二天即可以適當(dāng)進(jìn)行早期顳頜關(guān)節(jié)適當(dāng)功能鍛煉。2治療效果

本組42例得到隨訪，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查開口度均恢復(fù)到3.7cm或以上，咬合關(guān)系均能恢復(fù)正常關(guān)系。X線檢查，骨斷端均達(dá)到良好的復(fù)位固定，骨斷端無骨吸收現(xiàn)象，內(nèi)固定無松脫。綜合治療后，6至8個(gè)月骨性愈合再次手術(shù)取內(nèi)固定物，但口外切口出現(xiàn)小疤痕，有影響美觀。3討論

3.1下頜骨骨折在基層醫(yī)院比較常見，早期及時(shí)選擇合適的手術(shù)方式和固定辦法治療，對(duì)能否最大限度地保留和恢復(fù)下頜的咬頜的功能、提高患者的生活質(zhì)量都顯得至關(guān)重要。堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定能夠使骨折斷端達(dá)到三維的穩(wěn)定性，固定后的骨折難以再發(fā)生移位。由于術(shù)后，骨折的復(fù)位是否達(dá)到要求，直接影響到咬頜功能和顳頜關(guān)節(jié)功能，因此對(duì)于手術(shù)的要求的精度高，必須使骨折斷端達(dá)到解剖復(fù)位[2]，本組病例遵循了目前所倡導(dǎo)的治療原則[3]：①解剖復(fù)位，同時(shí)恢復(fù)咬合關(guān)系；②功能性穩(wěn)定固定；③無創(chuàng)外科，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)保存血運(yùn)，保存骨膜；④無痛性早期功能運(yùn)動(dòng)：目的是避免頜間固定，允許早期主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，實(shí)現(xiàn)局部靜止和整體運(yùn)動(dòng)相結(jié)合。本組病例中，骨折切開復(fù)位骨間鋼絲內(nèi)固定4例，微型鈦板螺釘內(nèi)固定36例，盡管都取得了一定的手術(shù)效果好，但與微型鈦板螺釘內(nèi)固定治療下頜骨骨折組相比，其具有能達(dá)到穩(wěn)固的內(nèi)固定、顳頜關(guān)節(jié)能早期進(jìn)行功能鍛煉、咬頜功能及早恢復(fù)等優(yōu)勢(shì)。另外，可在直視下使骨折達(dá)到精確的解剖復(fù)位，不需剝離下頜骨內(nèi)側(cè)面骨膜，保護(hù)了在骨折愈合過程中起重要作用的骨膜血運(yùn)，從而有利于骨折愈合。同時(shí)，一般情況下，疼痛緩解后第二天即可以適當(dāng)進(jìn)行早期顳頜關(guān)節(jié)適當(dāng)功能鍛煉，對(duì)于最大限度地恢復(fù)顳頜關(guān)節(jié)功能有較大的好處；術(shù)后可早期進(jìn)食物，可以避免因術(shù)后限制顳頜關(guān)節(jié)的活動(dòng)影響到患者進(jìn)食困難、出現(xiàn)水電解質(zhì)功能紊亂、營養(yǎng)不良、切口愈合不良、骨折延期愈合等并發(fā)癥，我們認(rèn)為此種辦法有其優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)該值得在臨床中提倡應(yīng)用，因此，主張下頜骨骨折應(yīng)該早期手術(shù)治療，早期堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定是減少并發(fā)癥的關(guān)健。

3.2下頜骨骨折的傳統(tǒng)治療方法是鋼絲結(jié)扎固定，其具有操作簡單、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小、技術(shù)要求不高、易于掌握，一般的基層醫(yī)院完全可以開展。從本組的2例骨折手法復(fù)位齒間鋼絲內(nèi)固定、3例骨折手法復(fù)位上下牙弓夾板內(nèi)固定采用了此種治療辦法來看，盡管也取得了一定的治療效果，無重大的術(shù)后后遺癥發(fā)生，但是，在理論上的齒間的固定強(qiáng)度欠佳，早期顳頜合關(guān)節(jié)活動(dòng)后有可能使骨折容易移位，術(shù)后達(dá)不到預(yù)期的目的；尤其是應(yīng)用傳統(tǒng)的骨折手法復(fù)位上下牙弓鋼板頜間內(nèi)固定治療的病例，其最大的不足之處是：固定后患者張口困難進(jìn)食困難、語言交流困難、下頜不能早期運(yùn)動(dòng)、不利于顳頜關(guān)節(jié)功能的早期恢復(fù)、咀嚼功能有可能出現(xiàn)障礙等，容易出現(xiàn)水電解質(zhì)功能紊亂、營養(yǎng)不良，容易導(dǎo)致骨折延期愈合。因此，筆者認(rèn)為，就目前的總體要求而言，這種內(nèi)因定治療的辦法在目前并不是一種優(yōu)先考慮的辦法。有學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于兒童下頜骨骨折多采用保守治療[4]，其對(duì)復(fù)位和咬頜關(guān)系的恢復(fù)要求比成人低，多采用保守治療，我們也同意此觀點(diǎn)，但本組兩例的兒童下頜骨屬開放性骨折，骨折錯(cuò)位明顯，保守治療不利于護(hù)理和恢復(fù)，另外，傷口縫合需要在麻醉狀態(tài)下進(jìn)行處理，因此，在徹底清創(chuàng)的基礎(chǔ)上行鋼絲跨過骨折線呈“8”字結(jié)扎內(nèi)固定治療，操作簡單、風(fēng)險(xiǎn)小、技術(shù)要求不高，同時(shí)，因其咬頜力度相對(duì)于成人差，可以達(dá)到一定的固定目的，可減少保守治療的并發(fā)癥，更有利于切口處理和骨折的愈合，更符合術(shù)后護(hù)理工作要求。因此對(duì)于小兒的下頜骨骨折的治療方法選擇上要根據(jù)小兒的生理特性、具體的傷情來決定治療辦法，對(duì)小兒的傷情恢復(fù)更有利。但是，應(yīng)當(dāng)注意到，由于小兒的生理特點(diǎn)，骨性合合后，應(yīng)當(dāng)及早取出內(nèi)固定，以免影響小兒骨的生長發(fā)育。

3.3早期手術(shù)治療時(shí)機(jī)選擇也是減少患者痛苦的關(guān)建由于下頜骨骨折后，患者的咬合功能受到不同程度的影響，不能正常進(jìn)食，形成進(jìn)食困難，甚至有可能出現(xiàn)水電解質(zhì)平衡紊亂，所以，對(duì)外傷性開放性下頜骨骨折時(shí)的急診手術(shù)時(shí)間要及時(shí)，選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)，盡量做到進(jìn)行早期手術(shù)清創(chuàng)、固定，通過早期治療、以達(dá)到早期愈合和功能的重建的作用。本組病歷例中開放性骨折29例，均能在第一時(shí)間內(nèi)進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，26例采取了手術(shù)內(nèi)固定，取得了很好的治療效果。因此，我們認(rèn)為治療外傷性開放性及或粉碎性下頜骨骨折關(guān)鍵在于早期徹底清創(chuàng)和及早進(jìn)行準(zhǔn)確的復(fù)位、內(nèi)固定，術(shù)中術(shù)后合理使用抗生素，可以避免傷口感染及促進(jìn)傷口愈合，并應(yīng)早期進(jìn)行鍛煉，以恢復(fù)咬頜功能，可以減少并發(fā)癥的發(fā)生。

3.4切口的選擇和縫合方式是確保術(shù)后盡最大限度保持外觀的重要辦法下頜骨體部及下頜正中部的骨折可從口內(nèi)黏膜切口，可消除患者對(duì)頜下切口形成的瘢痕及面神經(jīng)損傷造成的顧慮，術(shù)后面部不遺留疤痕，增加了美容效果，所以我們對(duì)于下頜部正中骨折一般口內(nèi)切口選擇牙槽黏膜上，這樣有利于傷口的縫合和愈合，我們也認(rèn)為此種方法可行性強(qiáng)，效果理想。對(duì)于口外切口的縫合，我們采用的皮內(nèi)縫合辦法，盡最大的能力減少局部疤痕的形成的可能，減少了影響美容的因素。

3.5雙鋼板及多鋼板固定與單鋼板、鋼絲內(nèi)固定的比較本組的下頜骨骨折，部分采用了雙鋼板及多鋼板固定治療，具有更堅(jiān)強(qiáng)的三維內(nèi)固定的結(jié)構(gòu)，比用單鋼板結(jié)合鋼絲或單純鋼絲固定更為穩(wěn)定。對(duì)于超早期的顳頜關(guān)節(jié)功能活動(dòng)提供了可靠的理論基礎(chǔ)，可最大限度地減少了術(shù)后并發(fā)病的發(fā)生。在治療過程中，我們認(rèn)為治療時(shí)需注意：①開放性骨折清創(chuàng)要徹底、骨折復(fù)位要滿意。②固定器材的選擇要堅(jiān)強(qiáng)，條件允許的可早期應(yīng)用雙鋼板平行或立體固定，以期能達(dá)到位三維固定，可以早期功能鍛煉、早期進(jìn)食，減少術(shù)后并發(fā)癥。鉆孔要一次成功，避免重復(fù)鉆孔，防止骨道過大，擰入的螺釘松而影響骨折的穩(wěn)定性，減少鋼板和螺釘松脫的機(jī)會(huì)。③口外切口盡可能隱蔽，術(shù)后盡量應(yīng)用皮內(nèi)縫合，盡量減少術(shù)后出現(xiàn)皮膚疤痕。④早期指導(dǎo)下頜功能鍛煉，減少顳頜關(guān)節(jié)功能紊亂。⑤對(duì)于開放性骨折，應(yīng)盡量利用原軟組織創(chuàng)口，或適當(dāng)延長創(chuàng)口作為手術(shù)進(jìn)路，可以減少術(shù)后疤痕形成而影響美觀。但是手術(shù)內(nèi)固定也存在一定的缺點(diǎn)：①骨折愈合后需要二次手術(shù)取鋼板、在面部也有可能遺留有手術(shù)的疤痕而影響美觀等。②對(duì)于費(fèi)用問題，有學(xué)者認(rèn)為：但由于費(fèi)用高昂，在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)推廣有一定困難[5]，尤其采用的雙鋼板或多鋼內(nèi)固定時(shí)的高額的內(nèi)固定器材的費(fèi)用更明顯，我們也有同樣的感受，因此，對(duì)于經(jīng)濟(jì)條件一般的患者，合理選用內(nèi)固定器材，只要達(dá)到理想的復(fù)位、固定的目的，也是臨床醫(yī)師需要考慮的問題。③對(duì)于髁狀突骨折的手術(shù)與否問題：關(guān)于髁狀突骨折的治療歷來存在著手術(shù)與非手術(shù)治療的爭論，其傳統(tǒng)方法是用不銹鋼鋼絲結(jié)扎內(nèi)固定，操作難度大，固定不牢靠[6]，但應(yīng)用小型鈦鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療具有手術(shù)簡便、固定堅(jiān)固復(fù)位好、無排斥反應(yīng)、可早期開口練習(xí)等優(yōu)點(diǎn)，小型鈦鋼板內(nèi)固定取得了滿意的效果，未見有不良反應(yīng)[7]。本組髁狀突骨折病例均采用了微型鈦鋼板內(nèi)固定治療，未見有并發(fā)癥和后遺癥發(fā)生，因此，筆者認(rèn)為，只要明確診斷有成角、移位的髁狀突骨折，在熟悉解剖的基礎(chǔ)上，積極的手術(shù)內(nèi)固定治療仍不失為一種有效的減少后遺癥治療方法，可以減少因骨折對(duì)位對(duì)線欠佳的顳頜并節(jié)功能紊亂因素，其面神經(jīng)損傷及腮腺損傷的并發(fā)癥是可以防范的。

綜上所述，筆者認(rèn)為，在附合手術(shù)條件的情況下，應(yīng)該以積極的態(tài)度進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，只要有明確的手術(shù)指征，無手術(shù)禁忌癥，及早采用微型鋼板內(nèi)固定對(duì)下頜骨骨折進(jìn)行不同角度的、堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，對(duì)于骨折的穩(wěn)定性而言有相當(dāng)大的作用，同時(shí)，早期手術(shù)后可以早期進(jìn)行下頜部的早期功能訓(xùn)練、早期能恢復(fù)下頜的咬頜功能、早期恢復(fù)患者的進(jìn)食功能，減少后遺癥，減少因下頜骨骨折而影響到患者的生活質(zhì)量。參考文獻(xiàn)

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