危重癥病人在搶救插管時應(yīng)用可視喉鏡的效果觀察

【摘要】目的可視喉鏡可以擴大視野，增加氣管插管的成功率，尤其在示教以及首次嘗試氣管插管時可以讓初學(xué)者一目了然，然而在危重病人搶救插管時使用可視喉鏡則有一定的局限性，本研究旨在由低年資醫(yī)師搶救插管時應(yīng)用可視喉鏡，觀察可視喉鏡的有效性。方法比較在急診室、內(nèi)外科病房、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室搶救插管使用可視喉鏡的插管成功率，本實驗分為兩組，一組為可視喉鏡組（VL），一組為傳統(tǒng)普通喉鏡組（DL），觀察兩組一次性插管成功率，總插管成功率，需要上級醫(yī)師參與率，插入食道的幾率以及高血壓低血壓發(fā)生情況。結(jié)果總共有138例搶救插管的危重病人，其中使用可視喉鏡組為78例，使用傳統(tǒng)普通喉鏡組為50例，其中一次插管成功率可視喉鏡組（91%）高于普通喉鏡組（68%），p<0.01，成功插管超過3次比率，可視喉鏡組（4%）低于普通喉鏡組（20%），P<0.01，誤入食道的比率可視喉鏡組（0%）低于普通喉鏡組（14%）P<0.01，總插管成功率可視喉鏡組（1.2±0.56）高于普通喉鏡組（1.7±1.1），P<0.01。結(jié)論對于低年資醫(yī)師危重病人搶救插管時應(yīng)用可視喉鏡的成功率高于普通喉鏡，本實驗數(shù)據(jù)表明對于經(jīng)驗不足醫(yī)師在急診搶救插管時可視喉鏡為首選。

【關(guān)鍵詞】危重癥病人；搶救；插管；應(yīng)用可視喉鏡

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.11.154文章編號：1004-7484（2013）-11-6419-02氣管插管比較常用的喉鏡為Macintosh和Miller喉鏡，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展需要，可視喉鏡的問世，聲門的暴露更加直觀，為初學(xué)者提供了更加清晰的視野，提高了一次性插管的成功率[1-4]。危重病人的搶救插管，由于其不可預(yù)測性、飽胃、牙關(guān)緊閉、自主呼吸等因素其困難氣道所占比率為10%-22%，而搶救插管很少應(yīng)用可視喉鏡，因此該項研究很少，但因其能夠增加聲門暴露視野，較多應(yīng)用于擇期手術(shù)前預(yù)計存在困難氣道的患者。1資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn)2012年3月至2013年3月急診電話通知麻醉醫(yī)生搶救插管患者包括內(nèi)科、外科、急診科以及急診入手術(shù)室需即刻插管的患者共138例，排除患者家屬拒絕以及為治療呼吸系統(tǒng)疾病需要機械通氣患者。年齡在18-89歲，ASAIV-V級。

1.2插管人員所有納入本實驗研究的患者，行使氣管插管的醫(yī)生均為在梅州市人民醫(yī)院麻醉科工作一年并取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證者，在麻醉科一年培訓(xùn)期間所有醫(yī)師均接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，包括氣管插管的教學(xué)以及模特的演示和各個?？坡樽淼妮喠饔?xùn)練，并通過氣管插管相關(guān)知識的考試。

1.3插管過程常規(guī)準(zhǔn)備氣管插管箱，包括從2.5#-7.5#氣管導(dǎo)管、金屬管芯、牙墊、口咽通氣道、吸痰管、面罩、簡易呼吸器、注射器、無菌手套。分為Macintosh和可視喉鏡。確保所有設(shè)備均為可使用狀態(tài)。氣管插管前向患者家屬交代插管風(fēng)險并簽署插管同意書，Macintosh組所有氣管導(dǎo)管均放置管芯，可視喉鏡組沿可是喉鏡凹槽放置適合大小的氣管導(dǎo)管，左手持喉鏡經(jīng)患者右側(cè)口角入路，將喉鏡置入會厭根部后垂直向上提喉鏡，待聲門暴漏后插入氣管導(dǎo)管，拔出管芯，接呼吸機后聽診雙肺呼吸音對稱，確定氣管導(dǎo)管深度并固定。使用可視喉鏡者經(jīng)患者右側(cè)口角置鏡，一邊進(jìn)鏡一邊觀察視野，直至聲門暴漏后沿喉鏡凹槽置入氣管導(dǎo)管，接呼吸機聽診雙肺呼吸音確定導(dǎo)管深度并固定。

1.4數(shù)據(jù)采集標(biāo)準(zhǔn)一次插管成功定義為一次性置入喉鏡至口咽并且氣管導(dǎo)管一次性插入氣道，喉鏡置入過程中退出或者氣管插管過程中有退出動作均視為失敗。反復(fù)插管超過三次或者需要上級醫(yī)師插管者定義為插管困難。聽診無呼吸音需要拔出氣管導(dǎo)管重新插管者認(rèn)為是誤入食管。

1.5統(tǒng)計學(xué)分析采用GraphPad統(tǒng)計分析軟件，組內(nèi)比較采用t檢驗，組間比較采用方差分析。變量計數(shù)百分比采用fisher精確度分析，p<0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。2結(jié)果

兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。從表1、表2可以看出可視喉鏡組與Macitosh喉鏡比較，一次插管成功率、平均插管次數(shù)、插管次數(shù)大于三次、以及誤入食管的比率均較Macitosh組有優(yōu)勢，p<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3討論

本研究表明低年資醫(yī)師在危重病人搶救插管過程中使用可視喉鏡的成功率較普通喉鏡高，一次插管成功率、插管持續(xù)時間、以及誤入食道的比率等方面均較普通喉鏡體現(xiàn)出優(yōu)勢，同時該實驗結(jié)果我們可以推斷，在擇期手術(shù)的患者，當(dāng)并存其他系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病，如高血壓、困難氣道等可以首選可視喉鏡增加其一次性插管成功率以及減少循環(huán)的波動，以保證患者安全。

可視喉鏡常用于手術(shù)室，尤其在困難氣道時應(yīng)用較多或者應(yīng)用于教學(xué)過程中，在搶救插管時較少應(yīng)用，可能由于習(xí)慣問題，另外新技術(shù)的應(yīng)用要有認(rèn)知推廣和普及的過程。有報道表明在沒有預(yù)測的困難氣道患者對于初學(xué)者應(yīng)用可是喉鏡氣管插管誤入食道的比率大大降低。[5]一項隨機研究表明在判斷有困難氣道存在的患者由有經(jīng)驗的麻醉醫(yī)生分別應(yīng)用可視喉鏡以及普通喉鏡行氣管插管，其成功率為100%和84%，[6]另有研究表明，在可預(yù)測的困難氣道患者在教學(xué)過程中其聲門暴露程度較普通喉鏡明顯[7-8]，擇期手術(shù)患者初學(xué)者一次性插管成功率可視喉鏡為93%，普通喉鏡為51%[9]，在手術(shù)室由麻醉醫(yī)生行氣管插管發(fā)生并發(fā)癥的比率較小，因為一般擇期手術(shù)的患者基礎(chǔ)疾病控制穩(wěn)定，加上術(shù)前訪視以及麻醉藥物和手術(shù)室內(nèi)齊全的設(shè)備，大大降低由氣管插管導(dǎo)致的不良事件發(fā)生。

氣管插管是麻醉醫(yī)生必須掌握的基本技能，另外由于工作需求以及工作經(jīng)歷的因素，麻醉醫(yī)生與其他臨床醫(yī)生相比氣管插管堪稱專家。但是對于危重病人的搶救插管不是每一例都會有麻醉醫(yī)生守候在身邊等待隨時插管的，這樣對于非麻醉專業(yè)醫(yī)生，無論其有多么豐富的臨床經(jīng)驗，就氣管插管而言均可視為低年資醫(yī)師水平，本研究表明對于該類人群在危重病人行氣管插管時使用可視喉鏡不僅增加插管成功率而且可以減少由插管引起的相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，從本研究以及其他學(xué)者的報道可以得出以下結(jié)論，對于初學(xué)者以及低年資醫(yī)師在危重病人行搶救氣管插管時使用可視喉鏡優(yōu)于普通直接喉鏡。在急診室、內(nèi)外科病房、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室甚至緊急情況下的任何環(huán)境均可應(yīng)用可視喉鏡，可視喉鏡應(yīng)用于危重病人搶救氣管插管值得普及和推廣。參考文獻(xiàn)

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