臨床藥師有效參與一例肺栓塞病人的治療

【摘要】目的通過臨床藥師對一例肺栓塞患者實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)，保障肺栓塞患者用藥的安全有效。方法臨床藥師對1例肺栓塞患者進(jìn)行密切的觀察與隨訪，制訂相應(yīng)的藥學(xué)監(jiān)護(hù)措施，針對性提出用藥建議。結(jié)果通過藥學(xué)監(jiān)護(hù)，明顯提高了肺栓塞患者用藥的安全性、有效性，盡量避免了不良反應(yīng)事件的發(fā)生。結(jié)論臨床藥師積極開展藥學(xué)監(jiān)護(hù)，協(xié)同臨床優(yōu)化給藥方案，有利于患者的用藥安全與有效。

【關(guān)鍵詞】肺栓塞；臨床藥師；藥學(xué)監(jiān)護(hù)

文章編號：1004-7484（2013）-11-6411-02

肺栓塞是以各種栓子堵塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等[1]。肺栓塞是常見的心血管急癥，它可阻塞肺動(dòng)脈床而導(dǎo)致危及生命的右室衰竭。其初始治療旨在恢復(fù)血流挽救生命，長期抗凝在預(yù)防復(fù)發(fā)中極為重要，但常因缺乏特異的臨床表現(xiàn)而被誤診。肺栓塞及深靜脈血栓形成是靜脈栓塞的兩種臨床表現(xiàn)，并具有相同的易患因素，大多數(shù)情況下二者伴隨發(fā)生。肺栓塞在我國發(fā)現(xiàn)病例數(shù)呈穩(wěn)步上升趨勢，最新的前瞻性研究顯示急性PE的致死率約為7%-11%。肺栓塞藥物治療主要是抗凝和溶栓，但治療的同時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)較大，臨床藥師在臨床實(shí)踐過程中通過藥學(xué)監(jiān)護(hù)，協(xié)同臨床醫(yī)師，已達(dá)到最佳的治療效果及最小的出血風(fēng)險(xiǎn)，對降低肺栓塞的病死率，減少藥物不良反應(yīng)事件的發(fā)生具有重要的意義。1病例資料

患者，男，40歲；因3日前無明顯誘因發(fā)熱，體溫最高39.1℃，伴有寒戰(zhàn)，有咳嗽、咳少量白痰，偶爾帶有暗紅血絲，偶有氣短，無呼吸困難，有盜汗，以午后為主。自服退熱藥后體溫可恢復(fù)正常。反復(fù)發(fā)熱3日，查體：體溫38.5℃，血壓120/80mmHg；胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)正常，血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)11.1×10^9/L，中性粒細(xì)胞百分比84.3%；肺CT顯示左肺大片高密度影，診斷為左肺肺炎、胸腔積液。2主要治療經(jīng)過

2.1明確診斷患者入院后，經(jīng)過3日抗感染治療，癥狀有了明顯緩解，發(fā)熱癥狀消失，血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常，仍有咳嗽、氣短及痰中帶血絲的癥狀，輔助檢查D-二聚體1004ng/ml，心肌酶高，肝功能、血糖、離子等正常。2日后，D-二聚體檢測為2833.00ng/ml，纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物17.7mg/L。高度懷疑肺栓塞，經(jīng)過肺動(dòng)脈CTA檢查，確診為肺栓塞。

2.2抗凝及溶栓低分子肝素（4100iu bid皮下注射）抗凝治療，并評估病情，密切關(guān)注病情變化，必要時(shí)給予溶栓治療。經(jīng)過2日，患者癥狀無明顯改善，D-二聚體4000，經(jīng)治療組研究給予溶栓治療，方案如下：尿激酶負(fù)荷量25萬u，靜注10分鐘，隨后以尿激酶150萬u+0.9%氯化鈉注射液500ml，持續(xù)靜滴12小時(shí)；治療期間需嚴(yán)密監(jiān)測患者的凝血功能及各項(xiàng)生命體征，以確保用藥安全有效。

2.3溶栓后序貫抗凝溶栓后第二日，患者各項(xiàng)監(jiān)護(hù)無異常，D-二聚體值為1094，說明該患者肺栓塞得到較好的治療，繼續(xù)使用低分子肝素鈣抗凝治療。溶栓后第4日，測得凝血酶原國際正常值0.99，凝血酶時(shí)間31.7s，D-二聚體值為421，說明該患者肺栓塞癥狀進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，為維持效果，加入華法林5mg，qd口服，密切關(guān)注INR值，以調(diào)整華法林用量。溶栓后第4日停用低分子肝素，華法林用量調(diào)整為3.75mg，溶栓后290日患者病情穩(wěn)定，各項(xiàng)檢查無異常，要求出院，對其進(jìn)行用藥教育及出院注意事項(xiàng)后，患者出院。3藥師建議

3.1溶栓根據(jù)肺栓塞治療指南（ESC2008），采用尿激酶溶栓法，方案如下：尿激酶負(fù)荷量4400IU/kg，靜注10分鐘，隨后以2200IU/kg/h持續(xù)靜滴12小時(shí)；溶栓治療是急性肺栓塞重要的治療措施，可以迅速溶解血栓，改善血流動(dòng)力學(xué)，緩解癥狀，降低病死率。而且尿激酶無抗原性，安全性較高，價(jià)格相對較低，是臨床常用的溶栓藥物。

3.2抗凝抗凝治療是肺栓塞病人基本治療方法，可以有效地防止血栓再形成和復(fù)發(fā)，目前臨床上應(yīng)用的抗凝藥物主要有普通肝素（以下簡稱肝素）、低分子量肝素和華法林。一般認(rèn)為，抗血小板藥物的抗凝作用尚不能滿足PTE或DVT的抗凝要求。臨床疑診肺栓塞時(shí)，即可安排使用肝素或低分子量肝素進(jìn)行有效的抗凝治療。該患者在確診肺栓塞前，D-二聚體持續(xù)增高，血液處于高凝狀態(tài)，高度懷疑肺栓塞，應(yīng)及時(shí)使用抗凝藥物；而低分子肝素鈣具有明顯的抗凝血因子Xa活性，抗凝血因子Ⅱa或抗凝血酶的活性較低。藥效學(xué)研究表明低分子肝素鈣可抑制體內(nèi)、外血栓和動(dòng)靜脈血栓的形成，但不影響血小板聚集和纖維蛋白原與血小板的結(jié)合。在發(fā)揮抗栓作用時(shí)，出血的可能性較小[2]。因此該患者推薦低分子肝素治療。

3.3溶栓后序貫抗凝溶栓后常規(guī)應(yīng)用抗凝治療，多采用肝素和華法林。溶栓后即刻測定APTT，當(dāng)APTT小于正常對照基礎(chǔ)值的2.0倍時(shí)開始應(yīng)用抗凝治療。低分子肝素應(yīng)用2-3天后加用華法林，華法林是香豆素類抗凝劑的一種，在體內(nèi)有對抗維生素K的作用?？梢砸种凭S生素K參與的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的在肝臟的合成。對血液中已有的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ并無抵抗作用。因此，該藥起效較為緩慢，起效后作用和維持時(shí)間亦較長。因此使用初期常常在使用肝素的基礎(chǔ)上應(yīng)用。兩者重疊使用至INR穩(wěn)定在2.0-3.0之間時(shí)停用肝素。一般肝素應(yīng)用7-10天，其中與華法林重疊3-7天。

3.4因患者有咳嗽的癥狀，應(yīng)使用有效的化痰、止咳藥物，以防病人在用力咳嗽時(shí)引發(fā)出血。以上用藥建議，臨床醫(yī)師均已采納。4藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃及效果

4.1疾病宣教耐心向患者及家屬講解病情及藥物治療的注意事項(xiàng)等，患者及家屬表示能夠理解并接受。

4.2用藥效果監(jiān)護(hù)抗凝及溶栓療效分析：D-二聚體是血漿中的纖維蛋白原在凝血酶的作用下形成纖維蛋白單體，纖維蛋白單體經(jīng)活化因子Ⅹ交聯(lián)后再經(jīng)纖溶酶降解產(chǎn)生的特異性終末產(chǎn)物，為纖維蛋白降解產(chǎn)物中的最小片段。正常人血漿中基本無纖維蛋白降解產(chǎn)物，D-二聚體含量增高表明血漿中發(fā)生凝固反應(yīng)，纖溶系統(tǒng)被激活可以作為體內(nèi)高凝狀態(tài)和纖溶亢進(jìn)的分子標(biāo)志物之一，因此，該指標(biāo)可以反映肺栓塞疾病的程度，我們也可以根據(jù)該值判斷肺栓塞的恢復(fù)情況。

4.3用藥安全性監(jiān)護(hù)

4.3.1監(jiān)護(hù)患者生命體征如體溫、呼吸、心率、血壓、血氧等，因肺栓塞病人病情變化快，進(jìn)展迅速，必須對患者重點(diǎn)監(jiān)護(hù)。

4.3.2監(jiān)護(hù)患者凝血功能患者由于使用尿激酶溶栓、使用低分子肝素及華法林抗凝，藥物的作用極易引起各種出血，要密切有計(jì)劃的監(jiān)護(hù)患者的凝血時(shí)間及INR值，還要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者有無出血征兆，如皮膚淤青、出血點(diǎn)、齒齦出血等都應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注。

4.3.3監(jiān)護(hù)過敏反應(yīng)患者在治療過程中使用哌拉西林舒巴坦，易發(fā)生過敏性反應(yīng)，應(yīng)密切觀察有無皮膚瘙癢、呼吸困難等癥狀，一旦發(fā)生要及時(shí)處置。

4.3.4監(jiān)護(hù)藥物間相互作用患者使用華法林，藥物相互作用較多，要研究使用藥物間可能的相互作用，防止藥物不良反應(yīng)事件的發(fā)生。如該患者使用哌拉西林舒巴坦，該藥能抑制血小板聚集，能增強(qiáng)華法林及低分子肝素的抗凝作用，在使用時(shí)應(yīng)引起警惕。

4.3.5監(jiān)護(hù)患者的肝、腎、心功能及D-二聚體值，以判斷疾病的恢復(fù)、進(jìn)展情況。

4.3.6監(jiān)護(hù)結(jié)果該患者在住院期間凝血及各項(xiàng)指標(biāo)都得到很好的監(jiān)控，治療過程中未出現(xiàn)出血、過敏及其它藥物不良反應(yīng)；我們根據(jù)監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）來調(diào)整華法林的用藥劑量。INR一般穩(wěn)定維持在2一3之間，既可以很好地預(yù)防血栓形成，同時(shí)出血的可能性也很小。5討論

肺栓塞治療目標(biāo)是搶救生命，穩(wěn)定病情，使肺血管再通。肺栓塞藥物治療策略主要是抗凝和溶栓，該患者的治療過程包括抗感染、抗凝及溶栓、序貫抗凝等過程，藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)很多，但其中最重要的應(yīng)為凝血功能監(jiān)護(hù)，藥師在此例病例監(jiān)護(hù)中做到考慮全面、重點(diǎn)突出，因藥學(xué)監(jiān)護(hù)的目的是增加藥物治療的有效性與安全性，因此，監(jiān)護(hù)手段都要圍繞這一中心進(jìn)行。通過本病例的藥學(xué)實(shí)踐，臨床藥師從患者入院就以積極的態(tài)度參與到藥物治療中，迅速檢索相關(guān)疾病治療指南及其他資料，協(xié)助臨床醫(yī)師制訂藥物治療方案，使臨床藥師的醫(yī)學(xué)知識水平迅速得到提高，而且能適時(shí)對醫(yī)師用藥提出合理性建議，并積極推動(dòng)藥物治療方案監(jiān)護(hù)的實(shí)施。從安全性、有效性、依從性三方面制定了詳細(xì)的藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃，按計(jì)劃進(jìn)行監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決，保證了藥物治療安全有效。參考文獻(xiàn)

[1]急性肺栓塞診治指南2008ESC.

[2]李江濤，等.低分子肝素防治下肢靜脈血栓研究進(jìn)展.遼寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009年8月30（4）：373.