基層醫(yī)院開展腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)的體會(huì)

【摘要】目的探討腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術(shù)在基層醫(yī)院的應(yīng)用前景。方法回顧性分析我院自2007年11月至2012年05月間行腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)（LAVH）43例和行陰式子宮切除術(shù)（TVH）40例，比較兩種術(shù)式手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后肛門恢復(fù)排氣時(shí)間等情況。結(jié)果LAVH組手術(shù)時(shí)間及手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率與TVH組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛、術(shù)后肛門恢復(fù)排氣時(shí)間、住院時(shí)間兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)拓寬了手術(shù)適應(yīng)癥，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，在基層醫(yī)院具有廣泛的應(yīng)用前景。

【關(guān)鍵詞】基層醫(yī)院；腹腔鏡；陰式子宮切除術(shù)；應(yīng)用前景

文章編號(hào)：1004-7484（2013）-11-6403-02

隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，隨著患者對(duì)生活質(zhì)量要求的不斷提高，微創(chuàng)技術(shù)在婦產(chǎn)科的應(yīng)用逐步增加，陰式子宮切除術(shù)以及由其改進(jìn)而來的腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)得以廣泛開展[1]。各種微創(chuàng)技術(shù)也被基層醫(yī)院引進(jìn)。子宮切除術(shù)作為婦科最常見的手術(shù)之一，腹腔鏡和陰式子宮切除術(shù)正日益受到基層?jì)D產(chǎn)科醫(yī)生的關(guān)注。本文主要探討基層醫(yī)院開展腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)的體會(huì)。1資料與方法

1.1研究對(duì)象2007年11月至2012年05月在我科行子宮切除術(shù)83例，子宮肌瘤69例，子宮腺肌病9例，功能失調(diào)性子宮出血2例，宮頸CINⅢ3例。其中接受腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)（LAVH）43例，接受單純陰式子宮切除術(shù)（TVH）40例。

1.2手術(shù)方法術(shù)前常規(guī)查體。術(shù)前3天行陰道清洗，并常規(guī)行腸道清潔準(zhǔn)備。

1.2.1麻醉方法兩組均采用腰麻與硬膜外阻滯聯(lián)合麻醉，但其中腹腔鏡組有4例因麻醉效果不理想，術(shù)中轉(zhuǎn)氣管插管靜脈復(fù)合麻醉。

1.2.2LAVH組手術(shù)步驟手術(shù)步驟主要采用范穎等[2]的方法：①麻醉。②腹腔鏡操作部分：建立人工氣腹，仔細(xì)評(píng)價(jià)盆腹腔情況，如有粘連先分離粘連，如粘連嚴(yán)重操作困難及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹。分次雙極電凝、切斷子宮圓韌帶、輸卵管峽部及卵巢固有韌帶，如有附件囊腫，行剝除術(shù)，如需切除附件，則行雙極電凝、切斷該側(cè)骨盆漏斗韌帶。打開子宮闊韌帶前腹膜及子宮膀胱返折腹膜，分離膀胱達(dá)宮頸外口水平。分離宮旁疏松組織至子宮血管。③陰道操作部分：在宮頸膀胱溝稍下方環(huán)切宮頸至筋膜，鈍性分離宮頸膀胱間隙和宮頸直腸間隙，分別經(jīng)子宮膀胱返折腹膜及子宮直腸陷凹進(jìn)腹，直視下鉗切子宮主、骶韌帶及子宮血管，以7號(hào)絲線縫扎殘端。自陰道取出子宮。如子宮較大標(biāo)本取出困難，可采取肌瘤剝除術(shù)、子宮對(duì)半剖開術(shù)，使子宮體積縮小后取出[3]。全層縫合陰道殘端及盆腔腹膜，并將兩端懸吊于兩側(cè)主、骶韌帶殘端，防止陰道頂脫垂。手術(shù)結(jié)束前再次以腹腔鏡探查、生理鹽水沖洗盆腔。

1.2.3TVH組手術(shù)步驟麻醉，消毒，在宮頸膀胱溝稍下方環(huán)切宮頸，鈍性分離宮頸膀胱間隙和宮頸直腸間隙，進(jìn)腹，分次鉗切子宮主、骶韌帶，子宮血管，子宮圓韌帶，輸卵管峽部及卵巢固有韌帶，均以7號(hào)絲線縫扎殘端。取出子宮，全層縫合陰道殘端及盆腔腹膜。

1.3觀察指標(biāo)手術(shù)時(shí)間（腹腔鏡組從切開第一個(gè)穿刺孔開始，陰式組從切宮頸黏膜開始）、術(shù)中出血量（以負(fù)壓吸引器及紗布稱重法的總和計(jì)算）、術(shù)后疼痛（術(shù)后24小時(shí)以內(nèi)是否應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物）、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后肛門恢復(fù)排氣時(shí)間。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)。2結(jié)果

2.1LAVH組和TVH組臨床基本情況比較兩組在年齡、盆腔手術(shù)史、孕產(chǎn)史及子宮大小的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

3討論

子宮切除術(shù)是目前婦科最常施行的手術(shù)之一。近幾年隨著人們對(duì)生活質(zhì)量要求的提高，微創(chuàng)手術(shù)逐漸受到醫(yī)務(wù)人員及患者的青睞，因此傳統(tǒng)的經(jīng)腹子宮切除術(shù)也有逐漸被陰式子宮切除術(shù)及腹腔鏡下子宮切除術(shù)（包括腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術(shù)、腹腔鏡下鞘膜內(nèi)子宮切除術(shù)、腹腔鏡下全子宮切除術(shù)、腹腔鏡下子宮次全切除術(shù)）取代的趨勢(shì)，而這種變化在基層醫(yī)院同樣有所體現(xiàn)。采用哪種子宮切除途徑，要根據(jù)患者的病情、意愿，醫(yī)院的設(shè)備條件、醫(yī)者的習(xí)慣及技術(shù)掌握的熟練程度，綜合各種術(shù)式的利弊來做出選擇。

某些醫(yī)院開展腹腔鏡子宮切除術(shù)則是從LAVH入手的，逐步減少經(jīng)陰道操作，增加鏡下操作，以提高腹腔鏡操作水平，最終達(dá)到腹腔鏡子宮切除水平[4]。Drahonovsky等[5]認(rèn)為TLH比LAVH具有更多的優(yōu)點(diǎn)，主張經(jīng)驗(yàn)熟練者應(yīng)行TLH。

在基層醫(yī)院，受到設(shè)備條件及醫(yī)者技術(shù)等諸多方面限制，TLH很難普及。TVH對(duì)患者損傷較小，但不能保持良好的手術(shù)視野，對(duì)于有盆腔粘連及需切除附件的患者操作上有一定困難；LAVH手術(shù)過程中可以保持術(shù)野清晰，解剖分離粘連較為容易，且縫合陰道殘端后仍可通過腔鏡探查進(jìn)一步確認(rèn)盆腔內(nèi)各殘端情況，因此擴(kuò)大了陰式子宮切除術(shù)的適應(yīng)證，使大多數(shù)需開腹子宮切除的患者避免開腹手術(shù)，使有陰式子宮切除術(shù)反指征的部分患者在腹腔鏡輔助下能經(jīng)陰道切除子宮。當(dāng)然對(duì)陰道狹窄、嚴(yán)重的子宮內(nèi)膜異位癥、嚴(yán)重的盆腔粘連等患者，仍應(yīng)慎重考慮。

本組資料表明，LAVH組的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于TVH組，分析原因①技術(shù)不熟練。②采用雙極電凝，往返次數(shù)多。因有文獻(xiàn)報(bào)道腸道及輸尿管的損傷多發(fā)生于單極電凝操作。③LAVH的患者多有手術(shù)史，增加手術(shù)難度。④子宮相對(duì)較大，術(shù)中取出大子宮時(shí)需用縮小子宮體積法，耗時(shí)長(zhǎng)。從術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥來看兩組間有顯著差異（P<0.05），LAVH組無并發(fā)癥發(fā)生，而TVH組有6例發(fā)生并發(fā)癥，其中2例膀胱損傷，1例直腸損傷，3例陰道殘端感染。并發(fā)癥發(fā)生的原因主要是子宮周圍臟器粘連及陰道部分操作時(shí)間長(zhǎng)所致。

綜上所述，LAVH兼具開腹手術(shù)和陰式手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，使陰道內(nèi)操作簡(jiǎn)單化，具有微創(chuàng)、安全的特點(diǎn)，更適合在基層醫(yī)院開展。相信隨著腹腔鏡操作熟練程度的提高，器械設(shè)備的更新，腹腔鏡手術(shù)耗時(shí)尚可進(jìn)一步縮短，腹腔鏡手術(shù)將更加完善，在臨床上的應(yīng)用更加廣泛。參考文獻(xiàn)

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