以左髖部疼痛為首發(fā)癥狀的肺癌骨轉(zhuǎn)移1例

【關(guān)鍵詞】左髖部疼痛；首發(fā)癥狀；肺癌骨轉(zhuǎn)移

文章編號：1004-7484（2013）-11-6374-01

轉(zhuǎn)移是惡性腫瘤的常見現(xiàn)象，在臨床中較為常見，其中肺癌、前列腺癌等屬于較為常見的原發(fā)腫瘤[1]。一般情況下，股轉(zhuǎn)移是難以治愈的，屬于引起患者死亡的主要因素之一[2]。在臨床上，以骨痛為主要臨床癥狀，由肺癌發(fā)生生骨轉(zhuǎn)移的現(xiàn)狀是較為少見的，現(xiàn)將我科發(fā)現(xiàn)的1例以左髖部疼痛為首發(fā)癥狀的肺癌骨轉(zhuǎn)移病例報(bào)告如下：1臨床資料

患者，男，57歲，1月前無明顯誘因感左髖部疼痛，以活動(dòng)后為著，走路跛行，外用膏藥治療，效果不佳；于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，盆腔X片未見明顯異常，給予抗炎治療后疼痛曾一度減輕，繼續(xù)應(yīng)用效果不明顯；后于上級醫(yī)院住院，腰椎X片及MRI示L2-L6椎間盤突出；胸部X片、腹部及盆腔B超均未見明顯異常，給予骨肽等藥物治療，效果不明顯，為明確診斷來我院就診。入院查體：T36.4℃，P70次/分，R19次/分，BP130/70mmHg，神志清，精神差，痛苦貌，全身皮膚粘膜、鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性羅音。心率70次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝腎區(qū)無叩痛，腸鳴音正常，脊柱四肢無畸形，左側(cè)髖關(guān)節(jié)強(qiáng)迫屈曲位，活動(dòng)受限，局余年，左下肢麻木、無力20余年。否認(rèn)家族遺傳病史。入院后在CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺左髖臼活檢，術(shù)后病理見：大量鱗癌細(xì)胞及周邊柱狀細(xì)胞，一個(gè)骨小梁旁有鱗狀細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移。診斷：鱗狀細(xì)胞癌骨內(nèi)轉(zhuǎn)移（建議檢查肺）。遂行胸部CT：雙肺紋理增粗、紊亂；右肺門影增大，見一軟組織腫塊影，大小約3.8*2.7cm，病灶邊緣模糊，鄰近支氣管受壓，考慮右側(cè)中央型肺癌。給予TP方案化療，方案為順鉑40mgd1-3+多西他賽100mgd1，21d為一個(gè)周期?；?個(gè)周期后患者感髖部疼痛明顯好轉(zhuǎn)。目前放化療進(jìn)行中。2討論

肺癌是目前臨床上較為常見的惡性腫瘤，且以男性的發(fā)病率居高，其發(fā)病率與死亡率在世界各國均在逐年上升，相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，肺癌的5年生存率僅為5%-10%。向其他惡性腫瘤一樣，轉(zhuǎn)移仍是肺癌的常見病癥。且主要與以下4個(gè)方面有關(guān)：癌組織的分化程度，一般癌癥的分化程度越低，浸潤性越明顯，轉(zhuǎn)移發(fā)生也越早；被轉(zhuǎn)移器官的特點(diǎn)：癌癥一般容易轉(zhuǎn)移到血液供應(yīng)豐富的器官，如骨骼、肝臟、肺、腦；對原發(fā)癌的機(jī)械刺激：對惡性腫瘤所形成的癌腫，尤其是對血管豐富的肉瘤作過多的按摩及一些不必要的檢查措施（如穿刺檢查）可使癌細(xì)胞進(jìn)入血液系統(tǒng)，有增加轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)；機(jī)體的狀態(tài)：病人的一般狀況差，或者免疫功能低下，都能增加癌癥轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)。多數(shù)患者在肺癌病灶較小時(shí)，在其淋巴道、肝部、血液里已經(jīng)有轉(zhuǎn)移的跡象，且其轉(zhuǎn)移多以骨轉(zhuǎn)移為主，表現(xiàn)為局部呈進(jìn)行性的疼痛加劇，轉(zhuǎn)移部位依次部位為肋骨、胸椎、骨盆等。肺癌骨轉(zhuǎn)移灶多表現(xiàn)為溶骨性骨破壞，具有86%的發(fā)病人群。再其轉(zhuǎn)移早期并無任何癥狀，但經(jīng)骨同位素掃描可見其骨骼的病變，其轉(zhuǎn)移機(jī)制尚不明確，有研究表明，骨基質(zhì)中的趨化因子與肺癌細(xì)胞膜表面的受體相互作用促進(jìn)了肺癌細(xì)胞的特異性骨轉(zhuǎn)移[3]。若患者骨轉(zhuǎn)移至脊椎，可出現(xiàn)尿潴留、失禁，嚴(yán)重者可出現(xiàn)癱瘓的癥狀；若轉(zhuǎn)移至長骨，則以腫脹、增大、紅腫為主要表現(xiàn)。

腫瘤骨轉(zhuǎn)移患者一般以原發(fā)病灶癥狀為首發(fā)表現(xiàn)，局部疼痛是其轉(zhuǎn)移的主要癥狀，當(dāng)有骨轉(zhuǎn)移時(shí)早期會(huì)出現(xiàn)骨痛、病理性骨折等癥狀，待1個(gè)月后會(huì)出現(xiàn)X線病變。因此在開始診斷時(shí)臨床醫(yī)生會(huì)考慮為呼吸系統(tǒng)疾病，只有通過拍胸片、做CT等檢查方可確診。本例患者開始沒有原發(fā)病灶肺癌的癥狀，如咳嗽、咯血、胸痛等，而是以骨轉(zhuǎn)移癥狀為主，既往有腰椎間盤突出病史，并且已出現(xiàn)肢體麻木癥狀，更容易誤診為壓迫神經(jīng)根或脊髓引起的根性疼痛。骨活檢證實(shí)骨轉(zhuǎn)移，就充分解釋了患者最初的髖部疼痛是轉(zhuǎn)移灶癥狀，因此提醒醫(yī)務(wù)人員要注意類似疾病的發(fā)生，特別是遇到骨痛時(shí)間比較長，對癥治療效果不佳時(shí)，要考慮骨轉(zhuǎn)移的可能，及早明確診斷，以免延誤治療時(shí)機(jī)。特別是如有一些老年人就診，多數(shù)醫(yī)務(wù)人員會(huì)考慮為慢性腰椎疾病，沒有及時(shí)的拍片了解肺部的疾病特點(diǎn)，致使被誤診，延誤了治療，導(dǎo)致了最終的骨轉(zhuǎn)移。因此對于肺部高危人群出現(xiàn)不明原因的急劇性骨痛等，應(yīng)首先定位于肺癌的骨轉(zhuǎn)移，及早診斷，為患者贏取最寶貴的治療時(shí)間。

雖然X片、CT、MRI等影像學(xué)檢查都可檢測骨骼病變，但要進(jìn)一步明確診斷或指導(dǎo)治療，仍需借助組織病理，通過組織病理，對腫瘤的陽性率與準(zhǔn)確率進(jìn)行檢定。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮骨穿刺活檢是診斷和鑒別診斷骨骼病變的重要方法，具有很高的定性診斷價(jià)值，以及創(chuàng)傷少，痛苦小，手術(shù)操作簡單，并發(fā)癥少，費(fèi)用低，診斷率高高等特點(diǎn)，本例采用此方法，簡化了確診過程和時(shí)間。由于CT掃描分辨率高，對比度好，可清楚地顯示病變的大小、形態(tài)、位置及病灶與周圍組織器官的毗鄰關(guān)系，也可精確地確定進(jìn)針點(diǎn)、角度和深度，避免損傷血管、神經(jīng)和病灶周圍相鄰的重要結(jié)構(gòu)，因此這項(xiàng)技術(shù)具有較高的安全性和準(zhǔn)確性，且已經(jīng)證明CT引導(dǎo)下經(jīng)皮骨穿刺活檢適用于轉(zhuǎn)移性腫瘤、原發(fā)性骨腫瘤、腫瘤樣病變及炎性病變的定性診斷，且其在骨轉(zhuǎn)移中的診斷價(jià)值已經(jīng)被充分肯定。但在活檢前仍需要注意以下幾點(diǎn)：如穿刺部位準(zhǔn)確，進(jìn)針手法技術(shù)靈活等；穿刺部位盡量選取病變區(qū)軟組織腫塊等。此外，護(hù)理人員也要有嫻熟的護(hù)理技能，以高度的責(zé)任感和盡職盡責(zé)的敬業(yè)精神，對患者的病情密切觀察，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。參考文獻(xiàn)

[1]曼迪gr轉(zhuǎn)移到骨：原因、后果和治療機(jī)會(huì)[J].Nat啟癌癥，2002年，2：584-593.

[2]盧德曼GD.骨轉(zhuǎn)移的機(jī)制[J].中華心血管病雜志，2004，350：1655-1664.

[3]中村ES，小泉K，K M，等.RANKL誘導(dǎo)CCL22/巨噬細(xì)胞衍生趨化因子產(chǎn)生潛在的促進(jìn)破骨轉(zhuǎn)移的肺癌表達(dá)其受體CCR4[J].中國動(dòng)脈硬化雜志Exp轉(zhuǎn)移，2006年，23：9-18.