子宮內(nèi)膜非典型息肉樣腺肌瘤臨床病理觀察

【摘要】目的探討子宮內(nèi)膜非典型息肉樣腺肌瘤（APA）的臨床病理特點(diǎn)及鑒別要點(diǎn)。方法對1例APA進(jìn)行臨床、病理形態(tài)及免疫組化研究，同時復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果主要臨床表現(xiàn)為陰道不規(guī)則出血，B超及宮腔鏡疑為粘膜下平滑肌瘤和子宮內(nèi)膜息肉，診刮及宮腔鏡電切術(shù)后反復(fù)出血不止，組織學(xué)主要表現(xiàn)為增生的子宮內(nèi)膜樣腺體不規(guī)則散布于平滑肌纖維間質(zhì)中，腺體結(jié)構(gòu)復(fù)雜，腺上皮細(xì)胞輕-中度異型性，病理診斷為子宮內(nèi)膜非典型息肉樣腺肌瘤；免疫組化間質(zhì)細(xì)胞SMA和desmin彌漫（+），CD10弱（+）。結(jié)論子宮內(nèi)膜非典型息肉樣腺肌瘤具有復(fù)發(fā)傾向及惡變潛能，在活檢標(biāo)本中需要與子宮內(nèi)膜癌侵及肌層相鑒別。

【關(guān)鍵詞】子宮內(nèi)膜非典型息肉樣腺肌瘤；臨床病理；觀察

文章編號：1004-7484（2013）-11-6366-02

子宮內(nèi)膜非典型息肉樣腺肌瘤首先由Mazur于1981年提出[1]，該病以育齡婦女多見，臨床表現(xiàn)多為不規(guī)則陰道流血，部分患者有不孕史，病因可能與雌激素水平增高有關(guān)，臨床和影像易誤診為子宮粘膜下子宮肌瘤及子宮內(nèi)膜息肉，在子宮內(nèi)膜活檢或刮宮標(biāo)本中極易與子宮其它病變，尤其是子宮內(nèi)膜癌相混淆。本文結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)對APA的臨床及病理特征進(jìn)行簡要分析，并對其診斷及鑒別診斷進(jìn)行初步探討，以提高對本瘤的認(rèn)識。1資料與方法

1.1臨床資料患者女性，35歲，因月經(jīng)不規(guī)則17年，結(jié)婚10年未孕入院。宮腔鏡檢查示宮內(nèi)膜肥厚呈蜂窩狀，局部內(nèi)膜呈樹枝狀增生，血管明顯；左側(cè)壁子宮下段近宮頸管可見一約1.2cmx0.5cm息肉狀腫物，灰白色，質(zhì)韌。行宮腔鏡下活體組織檢查不成功而改性電切術(shù)，術(shù)后病理診斷為子宮內(nèi)膜非典型息肉樣腺肌瘤（APA），患者術(shù)后出血呈加重趨勢，遂行全子宮切除術(shù)。

1.2方法標(biāo)本經(jīng)4%甲醛固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，切片，HE染色，光鏡觀察。免疫組化染色采用LDP法，抗體ER、PR、CD10、p53、ki-67、desmin、SMA購自北京中山金橋生物技術(shù)有限公司。2結(jié)果

2.1巨檢子宮大小16x11x5.5cm，大部分子宮內(nèi)膜呈蜂窩狀或絮狀改變0.5-1.0cm，與肌壁分界不清，對病變周圍子宮內(nèi)膜連帶肌層全部取材，右卵巢組織灰褐色大小為2cmx0.8cm，切面見多個針頭大小囊腔。

2.2鏡檢腫瘤由增生的子宮內(nèi)膜樣腺體和富含平滑肌的纖維間質(zhì)構(gòu)成，腺體密集，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，類似于復(fù)雜性子宮內(nèi)膜增生的形態(tài)，部分腺體鱗化，呈桑葚樣，腺上皮輕-中度非典型增生。全切子宮中未見殘留病變，病變處肌層未見異形腺體浸潤，右卵巢組織白膜增厚，膠原增生，可見原始卵泡，未見成熟卵泡結(jié)合臨床符合多囊卵巢，最后診斷：①子宮內(nèi)膜非典型息肉樣腺肌瘤；②子宮肌腺癥；③子宮內(nèi)膜單純性增生；④多囊卵巢綜合癥；⑤原發(fā)不孕。

2.3免疫組化腺上皮細(xì)胞、間質(zhì)細(xì)胞ER和PR（+），間質(zhì)細(xì)胞SMA和desmin彌漫（+），CD10弱（+）。3討論

3.1臨床特征子宮內(nèi)膜非典型息肉樣腺肌瘤（APA）為子宮腔內(nèi)的息肉樣病變，屬于息肉的特殊類型，是一種罕見的子宮良性腫瘤，組織學(xué)發(fā)生上，APA來源于子宮內(nèi)膜的混合性苗勒管腫瘤，特點(diǎn)是含有上皮及間質(zhì)兩種成分，確診需依靠活組織病理檢查。該病以育齡婦女多見，臨床表現(xiàn)多為不規(guī)則陰道流血，部分患者有不孕史，病因可能與雌激素水平異常增高有關(guān)。本文中患者月經(jīng)不規(guī)則、不孕、雌激素水平異常增高等表現(xiàn)與文獻(xiàn)一致。而高雌激素水平與多囊卵巢密切相關(guān)。APA多發(fā)生于子宮下段或頸管內(nèi)，偶位于子宮底部，呈結(jié)節(jié)狀或息肉狀，邊界清楚，也可無蒂與廣基，可單發(fā)或多發(fā)，切面類似于平滑肌瘤，質(zhì)韌，可出現(xiàn)囊腔。

3.2診斷APA部分腺體呈分支狀、乳頭狀等，類似于復(fù)雜性子宮內(nèi)膜增生的腺體結(jié)構(gòu)，細(xì)胞呈不同程度的非典型性，>90%病例有鱗狀上皮化生，部分病例可見局灶性壞死，可出現(xiàn)類似分化好的子宮內(nèi)膜腺癌樣結(jié)構(gòu)，可伴淺肌層浸潤，因此此類APA被命名為“具有低度惡性潛能的APA”[2]，本例部分可見桑葚樣鱗狀上皮化生，未見壞死，偶見核分裂相，腺體結(jié)構(gòu)仍屬于良性改變。

3.3鑒別診斷①子宮內(nèi)膜息肉：低倍鏡下病變由間質(zhì)和腺體構(gòu)成，但息肉間質(zhì)為纖維性間質(zhì)，并見厚壁或成束的血管。②子宮內(nèi)膜腺癌：由于子宮內(nèi)膜息肉樣腺肌瘤間質(zhì)含有平滑肌成分，在刮宮或子宮內(nèi)膜活檢中，尤其APA不易與高分化子宮內(nèi)膜腺癌伴肌層浸潤鑒別，以至于許多APA被誤診為子宮內(nèi)膜腺癌。子宮內(nèi)膜腺癌患者年齡較大，多為絕經(jīng)后婦女，病變多位于子宮上段，且病變較彌漫，癌細(xì)胞異型性更大，腺體可呈篩狀結(jié)構(gòu)，浸潤性生長，可伴大片壞死，周圍間質(zhì)常呈結(jié)締組織反應(yīng)。癌巢周圍常存在大量CD10陽性間質(zhì)細(xì)胞。而APA患者年齡常較前者小，病變多位于子宮下段或?qū)m頸管內(nèi)，組織學(xué)上腺體復(fù)雜程度較輕，細(xì)胞異型性較小，腺體周圍間質(zhì)細(xì)胞以平滑肌為主，CD10呈局灶弱陽性或陰性，本例呈弱陽性表達(dá)。③腺纖維瘤：鏡下可見良性增生且分化較好的腺體，細(xì)胞無明顯異型性，周圍間質(zhì)主要為纖維間質(zhì)；本例周圍間質(zhì)為平滑劑成分。④腺肉瘤：腺肉瘤周圍間質(zhì)細(xì)胞呈中-高度非典型增生，核分裂>2個/HPF。本例間質(zhì)細(xì)胞無異性性，核分裂<2個/HPF，且上皮細(xì)胞的非典型性常比腺肉瘤更加明顯。

3.4治療與預(yù)后目前在宮腔鏡下直視進(jìn)行活檢及病灶摘除或電切成為最簡便有效的治療手段。APA的處理原則是局部病灶切除，尤其對于年輕有生育要求的患者，建議采取四步法在宮腔鏡直視下切除病變，即切除病變、周圍區(qū)域、病變下淺肌層、子宮內(nèi)膜多點(diǎn)取活檢，每部取到的標(biāo)本分別作病理檢查，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密隨訪，注意復(fù)發(fā)及惡變，對絕經(jīng)后或不需保留生育能力的患者，采取子宮全切術(shù)，術(shù)后隨訪。本例APA術(shù)后隨訪兩年，無不適。參考文獻(xiàn)

[1]Mazur MT.Atypical polypoid adenomymas of the endometrium.Am J Surg Pathol，1981，5（5）；473-482.

[2]回允中，沈丹華.具有低度惡性潛能的子宮內(nèi)膜不典型性息肉樣腺肌瘤一例[J].中華病理學(xué)雜志，2002，31（1）；88-89.