分泌性中耳炎的診療進展

【關鍵詞】分泌性中耳炎；診療進展

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.11.089

文章編號：1004-7484（2013）-11-6362-01

分泌性中耳炎（Otitis media with effusion，OME）是耳鼻喉科常見疾病之一，是以鼓室積液、傳導性耳聾為主要特點的中耳非化膿性炎性疾病，又稱粘液性中耳炎，且無乳突及鼓室急性感染表現(xiàn)[1]。兒童及成人發(fā)病率均較高，冬春季為高發(fā)季節(jié)。相對于成人，兒童OME發(fā)病率更高。在歐美，OME是致小兒聽力減退的重要疾病之一。OME可分為急、慢性兩種。凡病程達3-6個月以上者，稱為慢性分泌性中耳炎。1發(fā)病機制

OME病因至今尚不完全明確，無統(tǒng)一的結論。目前認為與咽鼓管堵塞、咽鼓管的清潔和防御功能障礙、輕型細菌感染、一型變態(tài)反應及三型變態(tài)反應等相關[2]，其他如家族中有中耳炎史、居住擁擠、母親吸煙、哺乳方式不當?shù)葹橐谆急静〉母呶Ｒ蛩亍?診斷

2.1臨床表現(xiàn)聽力下降、自聽增強感、耳悶、低調(diào)耳鳴、耳內(nèi)及同側頭面部脹滿感、輕微耳痛等。對于幼兒主訴不清，主要表現(xiàn)在注意力不集中，對外界反應欠佳，大多家長反映孩子呼之不應，放電視聲音過大，學習成績下降，甚至語言障礙等。嬰兒則表現(xiàn)為撓耳、哭鬧、言語發(fā)育遲緩等。體格檢查見鼓膜失去正常光澤，色暗或色橙，鼓膜增厚、外凸或內(nèi)陷，標志不清?；颊哳^位變化可見氣液平面移動（平面與地面平行）等。

2.2輔助檢查0°硬性耳內(nèi)鏡檢查因其照明度高，可直達照射鼓膜，可以完整的看到鼓膜全貌（色澤、中耳積液等情況），且無創(chuàng)傷性，檢查簡便快捷，對嬰幼兒亦可操作完成。是目前最常用、最經(jīng)濟、最有效的方法。鼓氣耳鏡是較傳統(tǒng)的檢查方法。美國《分泌性中耳炎的診斷和處理指南》曾指出應用鼓氣耳鏡檢查作為診斷OME的主要診斷方法[3]。但其診斷的可靠性也與操作醫(yī)師的經(jīng)驗有關。聲導抗測試目前亦遍布全球，聲導抗圖對本病的診斷具有重要價值，是測試中耳功能最靈敏的方法。但需隨年齡不同選擇不同頻率的聲導抗。寬頻導抗測試時一種最新的檢查中耳功能的方法，更適合于嬰幼兒中耳功能的檢查，尚待普及。鼓膜穿刺和中耳CT掃描是檢測OME的“金標準”[4]，但因鼓膜穿刺為有創(chuàng)操作，CT掃描會造成放射性損傷且花費較高，目前不作為常規(guī)診斷手段。3治療

目前對OME多采用階梯性治療方案，即保守治療、藥物治療、有創(chuàng)操作治療等。

3.1保守治療此治療階段適應于嬰幼兒，過程約為3個月。嬰幼兒OME若此病由急性中耳炎遺留，則大多可在3個月內(nèi)痊愈。未愈者可采用其他方法治療。

3.2藥物治療包括病因治療、局部治療及全身等治療。局部治療包括鼻部應用呋麻滴鼻液、布地奈德鼻噴劑等減充血劑，咽鼓管吹張，全身治療包括應用糖皮質(zhì)激素類藥物[5]、抗組胺藥、口服抗生素、纖毛促排劑等。但2004年美國指南指出考慮到抗生素的毒副作用、糖皮質(zhì)激素的遠期作用較差、抗組胺類藥及減充血劑對OME無效性，最終結論藥物治療OME并無明顯療效。目前國內(nèi)尚無此項報告。

3.3有創(chuàng)操作治療有創(chuàng)操作治療OME的目的是吸除中耳積液，改善咽鼓管功能，保持中耳氣壓平衡，促進纖毛運動恢復，操作方法包括鼓膜穿刺、鼓膜切開、等離子及激光打孔技術、鼓膜置管術，下面分述幾種方法。

3.3.1鼓膜穿刺隨著耳內(nèi)鏡的普遍，現(xiàn)在多采用耳內(nèi)鏡下行鼓膜穿刺術[6]：患者取臥位，患兒向上，以2%丁卡因或Bonain液麻醉，常規(guī)消毒外耳道，在內(nèi)鏡下以連接2ml注射器的斜面鼓膜穿刺針于鼓膜前下方或后下方刺入鼓室，固定針頭，抽吸滲液。以地塞米松及α-糜蛋白酶沖洗中耳，術畢以酒精棉球堵塞問道口。給以相應藥物治療，1周復診，必要時再次穿刺治療。對于外耳道狹窄，內(nèi)鏡操作困難者可行傳統(tǒng)明視下操作。

3.3.2鼓膜切開常規(guī)表面麻醉或局部浸潤麻醉，外耳道常規(guī)消毒，耳內(nèi)鏡/顯微鏡下用鼓膜切開刀在鼓膜前下方作弧形或放射狀切口，吸引器吸引中耳粘稠滲液，給以對應藥物治療。此法適用于滲液粘稠者。但單純鼓膜切開多于術后短期自行閉合，故建議盡量不要單純行此治療。

3.3.3低溫等離子打孔及激光打孔術低溫等離子可以在低溫下使組織結構凝固、壞死，可以精確打孔，避免了激光高溫等因素導致的鼓室結構損傷、鼓膜永久性穿孔[7]，筆者在此推薦使用低溫等離子打孔技術：患者取坐位，常規(guī)行鼓膜表面麻醉，調(diào)整等離子輸出功率，可調(diào)為5檔。耳內(nèi)鏡下將刀頭對準鼓膜前下象限，操作1-3秒，見鼓膜擊穿，穿孔需達2mm左右。吸凈中耳滲液。給以對應藥物治療。

3.3.4鼓膜置管術鼓膜通氣管有多種材料，形狀分為斜口型、T型及啞鈴型等。斜口型（T型）通氣管的植入可在鼓膜表面麻醉下，用鼓膜置管器在明視（耳內(nèi)鏡下或顯微鏡）下將其置于鼓膜前下象限。此法方便快捷，缺點是通氣管易脫落。啞鈴型管植入應在局部浸潤麻醉下，首先行鼓膜切開術，用中耳鉗夾持管的尾部，將通氣管前端一側放入鼓室，順勢將前端全部插入。充血中耳腔，對應藥物治療。

3.3.5病因外科治療目前腺樣體切除術已成為治療兒童OME的重要方法之一，但亦有腺樣體切除聯(lián)合鼓膜置管術增加麻醉風險，不推薦首次手術使用的說法。只有在腺樣體堵塞后鼻孔致鼻塞、鼻竇炎或OME再次發(fā)作時才作為可選術式。必要時尚可行扁桃體切除術、鼻中隔成形術、鼻息肉摘除術等。參考文獻

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[3]American Academy of Family Physicians，American Academy of Otolaryngology-Head and neck surgery.American academy of pediatrics subcommittee on otitis media with effusion.otitis media with effusion.pediatrics，2004，113：1412-1429.

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[7]任玉萍.分泌性中耳炎鼓膜切開置管術的并發(fā)癥[J].山東醫(yī)大基礎醫(yī)學院學報，2000，14（3）154.