臨床觀察腹腔鏡治療上消化道潰瘍穿孔的應(yīng)用

【摘要】目的對腹腔鏡治療上消化道潰瘍穿孔的療效進行觀察，探討其應(yīng)用。方法選取我院在2010年至2012年收治的上消化道潰瘍并發(fā)穿孔的患者45例，對所有患者均行腹腔鏡手術(shù)（觀察組），另選取我院同一時間行開腹手術(shù)治療的上消化道潰瘍穿孔患者45例（對照組），對兩組患者的手術(shù)等情況進行比較。結(jié)果①療效的比較，觀察組總有效率（95.6%）明顯大于對照組（82.2%），且P<0.05；②手術(shù)情況的比較，觀察組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時間、下床活動時間以及住院時間均明顯小于對照組，且P<0.05；③并發(fā)癥情況的比較，觀察組并發(fā)癥的發(fā)生率明顯（2.2%）小于對照組（20.0%），且P<0.05。結(jié)論腹腔鏡治療上消化道潰瘍穿孔患者療效確切，且具有手術(shù)時間短、出血量少、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡；上消化道潰瘍穿孔；應(yīng)用

文章編號：1004-7484（2013）-11-6346-02

上消化道潰瘍穿孔是上消化道潰瘍的嚴重并發(fā)癥之一，對于該病的治療通常行手術(shù)修補術(shù)，且療效確切，臨床中傳統(tǒng)的修補術(shù)是開腹手術(shù)，但是開腹修補術(shù)具有創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、并發(fā)癥多等弊端。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)以其獨特的優(yōu)勢被廣泛應(yīng)用于臨床，本文就腹腔鏡治療上消化道潰瘍穿孔的療效進行觀察，探討其應(yīng)用。1資料與方法

1.1一般資料選取我院在2010年1月至2012年12月收治的上消化道潰瘍并發(fā)穿孔的患者45例，其中男性32例，女性13例，年齡在22-51歲，平均年齡35.2歲，患者的臨床癥狀均表現(xiàn)為腹部劇痛、惡心、嘔吐等，其中十二指腸潰瘍穿孔34例，胃潰瘍穿孔11例，病程1-18h，平均病程8h，此45例患者均行腹腔鏡手術(shù)（觀察組），另選取我院同一時間收治行開腹手術(shù)治療的上消化道潰瘍穿孔患者45例，為對照組，且兩組患者在性別、年齡、疾病類型以及病程等方面均無明顯差異，差異無統(tǒng)計學(xué)意義P>0.05，兩組具有可比性。

1.2方法

1.2.1觀察組所有患者均選用氣管插管全麻，取仰臥位，于臍下緣做一長約10mm的切口，建立人工氣腹，氣腹壓力維持在13mmHg，在左右鎖骨中線略高于臍平面處做兩個操作孔，置入腹腔鏡，再在右肋緣下鎖骨中線切口處和平臍右腋前線處分別置入5mm套管，建立操作通道。在腹腔鏡直視下對各臟器進行探查，并用吸引器將腹腔內(nèi)的滲液以及漏出胃內(nèi)容物或膿液徹底吸盡，以明確穿孔位置，若為十二指腸穿孔，用帶有0號可吸收線的縫針弧度部分取直腸后置入腹腔，沿胃十二直腸長軸方向縫合組織2-3針，并將大網(wǎng)膜覆蓋于穿孔處并固定；若為胃穿孔取穿孔周圍組織行病理檢查，在確認非癌性穿孔后，行穿孔修補，修補完畢后，檢查修補無滲漏后用大量的生理鹽水反復(fù)沖洗腹腔，直至沖洗液清亮。并放置引流管引流，然后縫合切口。術(shù)后常規(guī)胃腸減壓，并給予抗感染、營養(yǎng)支持以及質(zhì)子泵抑制劑等治療，術(shù)后1-2d拔出引流管。

1.2.2對照組所有患者行開腹手術(shù)，選用連續(xù)硬膜外麻醉或全麻，與右側(cè)腹直肌做一長約12cm的切口，逐層進入腹腔，直視下縫合穿孔，修補完成后常規(guī)放置引流管，最后逐層縫合切口，術(shù)后處理與觀察組相同。

1.3觀察指標對兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、肛門排氣時間、術(shù)后下地活動時間、住院時間以及并發(fā)癥等情況進行觀察比較。

1.4療效判定標準治愈：臨床癥狀消失，實驗室檢查各項指標恢復(fù)正常；有效：臨床癥狀基本消失，實施室檢查各項指標接近正常；無效：臨床癥狀無緩解甚至加重，實驗室檢查各項指標無變化。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS15.0系統(tǒng)軟件分析資料，計量數(shù)據(jù)采用（χ±s）表示，并應(yīng)用X2檢驗，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義P<0.05。2結(jié)果

2.1兩組患者療效的比較觀察組顯效35例，有效8例，無效2例，總有效率為95.6%，對照組顯效26例，有效11例，無效8例，總有效率為82.2%，兩組比較，觀察組總有效率明顯大于對照組，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義P<0.05。

2.2兩組手術(shù)情況的比較兩組患者均順利完成手術(shù)，無大出血和腎臟損傷等嚴重情況發(fā)生，且觀察組無一例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)病例。對兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、下床活動時間、住院時間的比較，觀察組均明顯小于對照組，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義P<0.05，見表1。

3討論

上消化道穿孔是上消化道潰瘍的嚴重并發(fā)癥，也是外科常見的急腹癥之一。在臨床中，隨著治療潰瘍病新藥如新一代H2受阻體劑、質(zhì)子泵抑制劑等藥物的不斷出現(xiàn)，90%以上的難治性潰瘍得以治愈[1]，因此目前對于上消化道潰瘍穿孔的治療趨勢越來越傾向于保守和穿孔修補術(shù)的治療，而傳統(tǒng)的開腹修補術(shù)具有切口大、對患者的創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢、并發(fā)癥多等弊端，逐漸被腹腔鏡手術(shù)取代[2]。

外科微創(chuàng)是當前外科手術(shù)發(fā)展的必然趨勢，腹腔鏡鏡手術(shù)以其微創(chuàng)性等優(yōu)勢在臨床中的應(yīng)用不斷擴大，且近幾年來的研究表明，腹腔鏡手術(shù)治療上消化道潰瘍穿孔可行，且較開腹手術(shù)有顯著優(yōu)點[3]。根據(jù)臨床資料和作者經(jīng)驗，作者認為應(yīng)用腹腔鏡治療上消化道潰瘍患者的優(yōu)勢在于：①術(shù)中探查清楚，診斷明確，可減少盲目剖腹給患者帶來的傷害；②術(shù)中對腹腔的沖洗較為徹底，可有效減少膿液殘留，降低術(shù)后腹腔感染的發(fā)生幾率；③腹腔鏡操作不會使腹腔臟器暴露在外，且無人為的手套和紗布等機械的刺激，對患者造成的創(chuàng)傷小，且可有效降低術(shù)后感染等并發(fā)癥的發(fā)生；④在腹腔鏡下手術(shù)切口小、疼痛輕，對腹腔臟器的創(chuàng)傷小，術(shù)后切口的疼痛不明顯，利于傷口的愈合，且胃腸功能恢復(fù)快，術(shù)后患者可較早地下床活動，有效減少了腸黏連以及腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生[4]。

在上消化道潰瘍穿孔中，十二指腸潰瘍穿孔的發(fā)病率最高，但因這類潰瘍無癌變傾向，因此可無需病理檢查直接進行修補，而胃潰瘍穿孔有較大的癌變可能，因此應(yīng)先快速地進行病理檢查再行修補[5]。雖然腹腔鏡治療上消化道潰瘍穿孔的適應(yīng)癥在不斷擴大，但是在術(shù)前還應(yīng)嚴格進行適應(yīng)癥的把握，其手術(shù)適應(yīng)癥與開腹手術(shù)適應(yīng)癥基本相當，但其手術(shù)禁忌癥主要包括：①全身狀況較差，合并心肝腎等嚴重疾病的患者；②伴幽門梗阻和出血的患者；③多次腹部手術(shù)，且估計腹腔內(nèi)廣泛手術(shù)粘連的患者。且在行腹腔鏡手術(shù)過程中，經(jīng)病理活檢有胃癌可能、穿孔巨大難以修補、局部炎癥水腫重等患者應(yīng)及時的中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)治療。

在行腹腔鏡手術(shù)治療上消化道潰瘍穿孔的過程中，還應(yīng)注意手術(shù)要點的把握，主要包括以下幾點：①人工氣腹壓力不宜過高，以免造成細菌移位或高碳酸血癥的形成；②腹腔鏡進腹后應(yīng)立即將腹腔內(nèi)的滲液吸盡，以減少毒素的吸收，且有利于進一步探查；③對于縫合較為困難的患者，可在左中腹部另行一穿刺點置入套管或在一開始手術(shù)時即多加一穿刺點利于縫合，在縫合時應(yīng)盡量從穿孔的正常組織進針，防止撕裂胃十二指腸壁，同時修補要可靠，并沿正常組織進行縫合，防止術(shù)后梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生[6]；④術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用潰瘍藥物，包括抗感染、保護胃黏膜以及抑酸等，以增加術(shù)后療效。

在本組的資料中，對應(yīng)用腹腔鏡治療的觀察組和開腹手術(shù)治療的對照組進行比較，觀察組的手術(shù)有效率明顯大于對照組，且在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、下床活動時間、住院時間以及并發(fā)癥等情況的比較中，觀察組均明顯小于對照組，且差異具有統(tǒng)計意義P<0.05。綜上所述，應(yīng)用腹腔鏡治療上消化道潰瘍穿孔患者療效確切，且具有操作簡單，手術(shù)時間短，出血量少，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，因此在嚴格把握手術(shù)適應(yīng)癥的基礎(chǔ)上，可作為治療上消化道潰瘍穿孔患者的首選。參考文獻

[1]王國斌，盧曉明.重視消化性潰瘍病因和治療的變化[J].中國普通外科雜志，2008，12（7）：481-482.

[2]李春來，楊衛(wèi)軍，黃志剛，等.消化性潰瘍穿孔治療方法的選擇[J].腹部外科，2009，21（2）：104-105.

[3]許建平，范德標，林海軍，等.腹腔鏡與開腹手術(shù)治療124例消化性潰瘍性穿孔的對比研究[J].腹腔鏡外科雜志，2008，1l（1）：28.

[4]張傳寶，安慧玲，張海濤，等.腹腔鏡在上消化道穿孔手術(shù)中的應(yīng)用[J].河北醫(yī)藥，2010，32（14）：191.

[5]劉寶存.手術(shù)治療急性上消化道穿孔72例臨床體會[J].中國醫(yī)藥指南，2011，9（32）：105.

[6]袁軍.腹腔鏡上消化道穿孔修補術(shù)臨床療效觀察[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2012，11（16）：59-61.