腦動脈瘤夾閉術(shù)后瘤頸殘留的預(yù)防

【摘要】目的分析顱內(nèi)動脈瘤開顱夾閉術(shù)后動脈瘤殘留的原因，探討其預(yù)防。方法總結(jié)我院2005年至2012年顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)115例，其中113患者在夾閉術(shù)后1月行3D-DSA檢查觀察動脈瘤夾閉情況，動脈瘤殘留的納入標(biāo)準(zhǔn)為在瘤夾近端仍有部分動脈瘤顯影。結(jié)果115例患者術(shù)后行3D-DSA檢查113例；其中103例完全夾閉，4例出現(xiàn)載瘤血管狹窄（相對于術(shù)前）；動脈瘤殘留6例（殘留率5.31%，），殘留病例中2例患者再次行動脈瘤介入栓塞術(shù)，其余4例長期隨訪中，6例患者預(yù)后良好。結(jié)論開顱夾閉術(shù)后動脈瘤的殘留與術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)技巧及手術(shù)器械及術(shù)中影像評估有相當(dāng)大的關(guān)系，通過各個方面的改善及完善，動脈瘤夾閉術(shù)后殘留是可以預(yù)防的。

【關(guān)鍵詞】顱內(nèi)動脈瘤，瘤頸夾閉術(shù)，動脈瘤殘留

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.11.067文章編號：1004-7484（2013）

顱內(nèi)動脈瘤在神經(jīng)外科疾病中比較常見，是腦血管疾病中威脅人類健康最嚴(yán)重的疾病之一，采用顯微神經(jīng)外科手術(shù)進(jìn)行夾閉動脈瘤是治療顱內(nèi)動脈瘤的經(jīng)典方法，特別是破裂動脈瘤[1]，但是目前隨著先進(jìn)影像技術(shù)的發(fā)展如三維計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影（3D-CTA）及三維數(shù)字減影血管造影（3D-DSA）[2-3]，發(fā)現(xiàn)有部分顱內(nèi)動脈瘤開顱夾閉術(shù)后存在一定的動脈瘤頸殘留，據(jù)統(tǒng)計(jì)，顱內(nèi)動脈瘤開顱夾閉術(shù)后動脈瘤頸殘留率約為4-7%[4-6]，本文就我院115例顱內(nèi)動脈瘤通過開顱瘤頸夾閉術(shù)，對術(shù)后動脈瘤的殘留進(jìn)行臨床分析。1資料與方法

1.1一般資料我院2005——2012年共115例顱內(nèi)動脈瘤，男性49例，女性66例，年齡在24-69歲，平均年齡在41.5歲，所有患者術(shù)前均行頭顱CTA或DSA檢查，前交通動脈瘤19例，頸內(nèi)動脈-后交通動脈瘤57例，大腦中動脈瘤16例，大腦前動脈瘤17例，胼周動脈瘤6例，其中術(shù)前Hunt-Hess分級：I級53例，Ⅱ級45例，Ⅲ級17例，其中術(shù)前CT顯示顱內(nèi)巨大血腫4例，所有患者均進(jìn)行開顱動脈瘤瘤頸夾閉術(shù)。

1.2影像學(xué)評估術(shù)前所有患者均進(jìn)行CTA或3D-DSA檢查（圖1），術(shù)后1月對所有患者均進(jìn)行3D-DSA檢查。2結(jié)果

2.1隨訪情況2例患者術(shù)后由于嚴(yán)重血管痙攣，腦水腫明顯，效果較差，家屬放棄治療，自動出院。

2.2影像學(xué)結(jié)果113例患者均于術(shù)后1月行3D-DSA或CTA，6例患者經(jīng)DSA證實(shí)存在瘤頸殘留（圖1），前交通動脈瘤3例，中動脈三分叉處動脈瘤2例，后交通動脈瘤1例，殘留率為5.31%。

3討論

一般殘留的動脈瘤可有三種預(yù)后[13]，即可再次破裂出血、靜止而不再出血和自行血栓形成而閉塞。而前者往往嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，故減少動脈瘤的殘留顯得十分重要。殘留性動脈瘤是指動脈瘤夾閉或載瘤動脈結(jié)扎術(shù)后，在造影片上仍可見全部或部分動脈瘤的瘤體被造影劑充盈[7]，而動脈瘤瘤頸殘留是動脈瘤術(shù)后復(fù)發(fā)最常見的原因，而且危害也較多，隨時可能再次發(fā)生破裂出血危及生命，即使是完全性手術(shù)夾閉，術(shù)后仍有1.5-2.4%的病人復(fù)發(fā)[8-9]，MacdDonald等人[10]的研究顯示8%的患者動脈瘤夾閉術(shù)后存在殘留或動脈瘤未夾閉，汪陽和洪濤[11]報(bào)道動脈瘤夾閉術(shù)后有4%-19%的病例存在動脈瘤頸殘留，楊運(yùn)俊[12]的研究中顯示殘留率為12.5%，在我們的病例中，術(shù)后殘留率為5.31%。

我們認(rèn)為，顱內(nèi)動脈瘤術(shù)后殘留的原因有：①術(shù)前沒有充分了解動脈瘤的形態(tài)、大小、位置、方向及與載瘤動脈的關(guān)系，導(dǎo)致在術(shù)中分離動脈瘤頸困難，而非直視夾閉動脈瘤。②由于部分動脈瘤患者術(shù)前動脈瘤破裂導(dǎo)致巨大血腫，或者血腫的機(jī)化導(dǎo)致動脈瘤頸分離困難，或者無法分離而非直視夾閉。③由于術(shù)中分離動脈瘤時發(fā)生瘤體破裂出血，而導(dǎo)致在分離不清楚的情況下非直視夾閉動脈瘤，在我們的病例中，有1例患者由于血腫較大，動脈瘤與周圍組織有粘連，而導(dǎo)致動脈瘤頸沒有完全顯露，在術(shù)中分離時破裂，導(dǎo)致夾閉困難，出現(xiàn)殘留。④由于動脈瘤的位置或者大小與所選動脈瘤夾不匹配而導(dǎo)致動脈瘤頸沒有完全夾閉，在我們的病例中有2例前交通動脈瘤屬于此類情況。⑤為保證載瘤動脈通暢，在夾閉動脈瘤時殘留太多，而致術(shù)后動脈瘤殘留，在6例病例中有2例中動脈分叉動脈瘤和1例后交通動脈瘤殘留屬于此情況。

在我們的病例中，我們發(fā)現(xiàn)，6例殘留動脈瘤患者，術(shù)前評估，有5例Hunt-Hess分級為Ⅲ級，我們認(rèn)為術(shù)前評分越高，動脈瘤越容易殘留，主要原因在于評分較高的患者術(shù)前往往有腦腫脹或者顱內(nèi)血腫形成，而且對于此類患者在術(shù)中由于腦腫脹或者血腫的影響造成分離瘤頸困難，且由于術(shù)前CT顯示顱內(nèi)出血較多，表示動脈瘤破裂時的血管內(nèi)壓力較高，故破口在術(shù)中分離動脈瘤頸時容易發(fā)生再次破裂出血，造成非直視夾閉而導(dǎo)致殘留。4結(jié)論

通過術(shù)前詳細(xì)的評估患者的一般情況及影像學(xué)資料、提高手術(shù)操作技巧、充分的利用目前的先進(jìn)術(shù)中檢查技術(shù)（術(shù)中超聲、術(shù)中造影），我們可以減少和預(yù)防動脈瘤術(shù)后殘留。參考文獻(xiàn)

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