2013年歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)梗阻性無(wú)精癥指南介紹

【關(guān)鍵詞】梗阻性無(wú)精癥；指南介紹

文章編號(hào)：1004-7484（2013）-11-6335-022013年歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)梗阻性無(wú)精癥指南現(xiàn)介紹如下。

1定義

梗阻性無(wú)精癥（Obstructive azoospermia，OA）是指由于雙側(cè)精道（seminal ducts）梗阻，精液及射精后尿液中沒(méi)有精子和生精細(xì)胞。OA沒(méi)有非梗阻性無(wú)精癥（Non-obstructive azoospermia，NOA）常見(jiàn)，無(wú)精癥中OA發(fā)生率是15-20%。OA的常見(jiàn)原因，見(jiàn)表1。

表1按照先天和后天原因引起精道梗阻將OA分類(lèi)

情況1先天1后天附睪梗阻1特發(fā)性附睪梗阻、附睪和睪丸分離（如某些睪丸下降不良者）1感染后（附睪炎）、手術(shù)后（附睪囊腫）輸精管梗阻1先天性輸精管缺如1輸精管切除術(shù)后、手術(shù)后（疝氣、陰囊手術(shù)）射精管梗阻1前列腺囊腫（Mullerian管囊腫）1手術(shù)后（膀胱頸手術(shù)）、感染后OA患者FSH正常、睪丸大小正常、附睪增大。有時(shí)，輸精管由于先天性因素缺如，或者腹股溝以及陰囊手術(shù)損傷輸精管。原發(fā)性男性不育患者經(jīng)常存在附睪水平梗阻；其他梗阻部位是射精管和輸精管。25%可疑梗阻患者陰囊探查時(shí)附睪無(wú)精子，可能為睪丸內(nèi)梗阻，或非梗阻原因。2分類(lèi)

2.1睪丸內(nèi)梗阻睪丸內(nèi)梗阻占OA15%。炎癥后或創(chuàng)傷后等后天梗阻比先天梗阻（睪丸網(wǎng)和輸出小管分離）多見(jiàn)。后天梗阻常和附睪、輸精管梗阻有關(guān)。

2.2附睪梗阻附睪梗阻或分離是OA最常見(jiàn)原因，占FSH小于正常值上限2倍的無(wú)精癥患者30-67%。

先天性附睪梗阻常為先天性雙側(cè)輸精管缺如（congenital bilateral absence of the vas deferens，CBAVD），82%CBAVD患者至少和一個(gè)囊性纖維化（cystic fibrosis，CF）基因突變相關(guān)。先天性附睪梗阻常伴附睪遠(yuǎn)端部分缺如和精囊發(fā)育不全。其他如輸出小管和全部附睪分離、附睪小部分發(fā)育不全/閉鎖等先天性梗阻少見(jiàn)。

先天性附睪梗阻包括慢性竇肺感染（Young綜合征），該病是由于近端附睪腔碎片引起的機(jī)械性梗阻。

后天性附睪梗阻大多繼發(fā)于淋球菌等引起的急性附睪炎和衣原體等引起的亞臨床型附睪炎。急性或慢性損傷能引起附睪損害。

手術(shù)所致無(wú)精癥可發(fā)生在囊腫切除等附睪手術(shù)后。進(jìn)行精道修復(fù)時(shí)一定要考慮遠(yuǎn)端輸精管長(zhǎng)期梗阻引起的附睪梗阻。

2.3輸精管梗阻因絕育行輸精管結(jié)扎術(shù)引起輸精管梗阻是后天性梗阻最常見(jiàn)原因。輸精管梗阻可造成生殖細(xì)胞損害和纖維化。大約2-6%結(jié)扎男性需要輸精管復(fù)通術(shù)。5-10%輸精管輸精管吻合術(shù)患者由于附睪梗阻導(dǎo)致附睪管破裂而不得不行輸精管附睪吻合術(shù)。輸精管梗阻也可發(fā)生在疝氣手術(shù)后。聚丙烯補(bǔ)片疝修補(bǔ)術(shù)能夠誘導(dǎo)成纖維細(xì)胞反應(yīng)，使輸精管陷入補(bǔ)片中或造成輸精管消失。

最常見(jiàn)的先天性輸精管梗阻是常伴有CF的CBAVD。80%CBAVD患者有單側(cè)輸精管發(fā)育不全或部分缺陷，并伴對(duì)側(cè)精道異常，26%CBAVD患者伴腎發(fā)育不全。遠(yuǎn)端輸精管梗阻包括CBAVD和疝氣手術(shù)中意外損傷輸精管。

2.4射精管梗阻大約1-3%OA病人有射精管梗阻，將其分為囊腫性梗阻或炎性梗阻。囊腫性梗阻常是先天性的（如苗勒管囊腫或泌尿生殖竇/射精管囊腫），位于前列腺正中、射精管之間。在泌尿生殖竇畸形中，單側(cè)或雙側(cè)射精管與囊腫相通，而在苗勒管畸形時(shí)，射精管受囊腫壓迫而移位。

位于旁正中或側(cè)面的前列腺內(nèi)囊腫起源于Wolffian，臨床罕見(jiàn)。射精管炎性梗阻常繼發(fā)于急性的、非急性的或慢性的尿道-前列腺炎。

先天性或后天性射精管完全梗阻常伴有精液量少、精漿果糖減少或缺乏和酸性pH。精囊腺常增大（前后徑>15mm）。

2.5遠(yuǎn)端精道功能性梗阻局部的神經(jīng)病變可能造成遠(yuǎn)端精道功能性梗阻。遠(yuǎn)端精道功能性梗阻常伴由于輸精管造影術(shù)顯示的壺腹囊泡（ampullo-vesicular）張力弛緩或射精管壓力增高所致的尿動(dòng)力學(xué)功能障礙。在青少年糖尿病和多囊性腎病患者中已有遠(yuǎn)端精道功能性梗阻的報(bào)告，然而，在大多數(shù)病例沒(méi)有發(fā)現(xiàn)相關(guān)的病理學(xué)改變。精液分析可表現(xiàn)為無(wú)精癥、隱匿性精子癥和嚴(yán)重的少弱畸精子癥（oligo-astheno-teratozoospermia syndrome，OAT綜合征）。3診斷

3.1病史要按照不育病人檢查建議進(jìn)行病史采集。問(wèn)診包括：有無(wú)血精、射精痛、尿道炎、前列腺炎，有無(wú)尿路梗阻或尿路刺激癥狀。既往有無(wú)尿道炎、前列腺炎，有無(wú)陰囊腫大、疼痛或手術(shù)，有無(wú)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)或外傷，有無(wú)慢性竇肺感染（sinopulmonary infections）。

3.2體檢要按照男性不育檢查的建議進(jìn)行體檢。有下列體征要考慮OA：

雖然有些OA患者一側(cè)睪丸可能較小并伴部分睪丸衰竭，但至少有一側(cè)睪丸體積>15ml；附睪增粗變硬；附睪或輸精管結(jié)節(jié)；輸精管缺如或部分閉鎖；尿道炎癥狀；前列腺異常情況。

3.3精液分析按照WHO，間隔2-3個(gè)月，至少進(jìn)行2次兩次精液分析檢查。無(wú)精癥是指精液離心后在x400放大倍數(shù)下無(wú)精子。精液液化后一定要仔細(xì)反復(fù)觀察幾個(gè)涂片。如果濕選法沒(méi)發(fā)現(xiàn)精子，則要把等分部分或整個(gè)精液標(biāo)本離心，3000G15分鐘，檢查沉淀物有無(wú)精子。

如果精液量小于1.5mL、pH呈酸性和果糖水平低，則考慮射精管梗阻或CBAVD。因?yàn)樯渚竽蛞褐杏芯犹崾旧渚系K，所以當(dāng)精液量少時(shí)，一定要檢查射精后尿液中有無(wú)精子。精液涂片若顯示缺乏精子和不成熟生殖細(xì)胞，則提示精道近端或遠(yuǎn)端梗阻。

3.4激素水平雖然血清濾泡刺激激素（FSH）水平正常，但不能排除睪丸原因所致的無(wú)精癥（例如生精阻滯）。40%原發(fā)性精子發(fā)生障礙患者的FSH正常。抑制素B（Inhibin B）對(duì)正常精子發(fā)生可能有一個(gè)較高的預(yù)測(cè)價(jià)值。

3.5超聲檢查陰囊超聲有助于發(fā)現(xiàn)梗阻的征象（例如睪丸網(wǎng)擴(kuò)張，附睪增粗伴囊腫損害、輸精管缺如），也能顯示睪丸發(fā)育不全征象（例如非均質(zhì)的睪丸結(jié)構(gòu)和微鈣化）以及和睪丸原位癌（carcinoma in situ，CIS）相關(guān)征象。對(duì)精液量少并懷疑有遠(yuǎn)端梗阻的病人要進(jìn)行經(jīng)直腸超聲（transrectal ultrasound，TRUS）檢查，盡量使用具有高分辨率、高頻（>7MHz）、雙平面換能器。尤其當(dāng)精液體積<1.5mL時(shí)，射精管梗阻的TRUS征象有精囊擴(kuò)張（前后徑15mm）以及精囊內(nèi)可見(jiàn)圓的無(wú)回聲區(qū)。其他梗阻性無(wú)精癥可見(jiàn)于苗勒管囊腫、泌尿生殖竇/射精管囊腫以及射精管鈣化。經(jīng)直腸超聲也可用來(lái)抽吸精囊液。

懷疑后天性精道梗阻的OA患者可進(jìn)行有創(chuàng)診斷，包括睪丸活檢、陰囊探查、遠(yuǎn)端精道評(píng)價(jià)，應(yīng)當(dāng)同時(shí)進(jìn)行探查和再通手術(shù)。

3.6睪丸活檢在有選擇的病例，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行睪丸活檢，以排除精子發(fā)生障礙。睪丸活檢同時(shí)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行睪丸精子抽吸（如TESE），并冷凍保存，供以后ICSI使用，以防不能進(jìn)行外科再通手術(shù)或再通手術(shù)無(wú)效。睪丸活檢評(píng)分系統(tǒng)可參考Johnsen評(píng)分。4治療

4.1睪丸內(nèi)梗阻睪丸內(nèi)的精道不可能再通。幾乎所有OA病人都能進(jìn)行睪丸精子抽吸術(shù)（Testicular Sperm Extraction，TESE），因此推薦TESE。抽吸的精子可以立即做ICSI或冷凍保存。

4.2附睪梗阻CBAVD患者均可進(jìn)行顯微附睪精子抽吸術(shù)（Microsurgical epididymal sperm aspiration，MESA）。MESA和經(jīng)皮附睪精子抽吸術(shù)（percutaneous epididymal sperm aspiration，PESA）也是從OA患者附睪提取精子的生育方法。抽吸到的精子可用作ICSI。通常，一次MESA操作能夠?yàn)閹讉€(gè)ICSI周期提供足夠的精子，并具有高懷孕率和受精率。對(duì)于后天性附睪梗阻的無(wú)精癥患者，推薦顯微外科輸精管附睪端-端或端-側(cè)吻合術(shù)，首選的顯微技術(shù)是套疊輸精管附睪吻合術(shù)。

可行單側(cè)或雙側(cè)重建手術(shù)；雙側(cè)重建術(shù)通常具有高通暢率和懷孕率。在顯微手術(shù)前，一定要確保附睪以遠(yuǎn)部分完全通暢。術(shù)后可能需要3-18月才能達(dá)到解剖上再通。在顯微手術(shù)之前（以及不可能再通的患者），應(yīng)當(dāng)抽吸附睪精子并冷凍保存，萬(wàn)一手術(shù)失敗時(shí)可用來(lái)做ICSI。通暢率為60%-87%，累積懷孕率為10%-43%。術(shù)前和術(shù)中發(fā)現(xiàn)（如伴隨睪丸組織學(xué)異常，切片上小的附睪管液里無(wú)精子、附睪管廣泛纖維化）可對(duì)再通成功率造成不利影響。

4.3近端輸精管梗阻輸精管結(jié)扎后引起的近端輸精管梗阻需要顯微外科輸精管復(fù)通術(shù)。少見(jiàn)的近端輸精管梗阻（如醫(yī)源性、創(chuàng)傷后、炎癥后）患者也需要輸精管輸精管吻合術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸精管液中無(wú)精子可能提示繼發(fā)性附睪梗阻的存在，特別是近端輸精管液呈稠密的牙膏樣，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行顯微輸精管小管吻合術(shù)（Microsurgical tubulovasostomy）。

4.4遠(yuǎn)端輸精管梗阻幼童時(shí)期疝氣手術(shù)或以前的睪丸固定術(shù)時(shí)無(wú)意中切除輸精管，這樣大的雙側(cè)輸精管缺陷通常不可能糾正。對(duì)于這些患者，可行近端輸精管精子抽吸或TESE/MESA，并將精子冷凍保存，以備將來(lái)做ICSI用。大的單側(cè)輸精管缺陷伴對(duì)側(cè)睪丸萎縮患者，萎縮睪丸側(cè)的輸精管能被用作交叉輸精管-輸精管吻合術(shù)或輸精管-小管吻合術(shù)。

4.5射精管梗阻射精管梗阻的治療取決于病因。大的炎癥后梗阻以及單側(cè)或雙側(cè)射精管與前列腺內(nèi)正中囊腫相通時(shí)可行經(jīng)尿道射精管切除術(shù)（Transurethral resection of the ejaculatory ducts，TURED）。TURED可能切除部分精阜。

中線前列腺內(nèi)囊腫所致梗阻者，可行囊腫切除或去頂術(shù)，術(shù)中TRUS使手術(shù)更安全。手術(shù)同時(shí)評(píng)估遠(yuǎn)端精道，將亞甲藍(lán)染料注入輸精管有助于尋找射精管開(kāi)口。應(yīng)當(dāng)將射精管梗阻手術(shù)治療的有限自然懷孕成功率與精子抽吸行ICSI進(jìn)行權(quán)衡。

TURED并發(fā)癥包括逆行射精，這可能是由于膀胱頸損傷和尿液返流進(jìn)入射精管、精囊和輸精管（導(dǎo)致精子活力差、精液酸性pH和附睪炎）所致。TURED的替代治療有MESA、TESE、近端輸精管精子抽吸術(shù)、超聲引導(dǎo)下精囊抽吸和直接囊腫抽吸。

對(duì)于功能性遠(yuǎn)端精道梗阻患者，TURED對(duì)于改善精子排出經(jīng)常是無(wú)效的。通過(guò)順行精道沖洗能夠抽吸精子。前面提到的任何外科技術(shù)抽吸到的精子均應(yīng)當(dāng)冷凍保存，以備輔助生殖所用。5梗阻性無(wú)精癥的結(jié)論和推薦