影像學(xué)檢查在法醫(yī)活體損傷鑒定工作中判定困難的原因及對(duì)策

【摘要】目的分析影像學(xué)檢查在法醫(yī)活體損傷鑒定中判定困難的原因，并提出相應(yīng)的對(duì)策。方法回顧性分析324例活體損傷患者法醫(yī)鑒定資料，結(jié)合臨床表現(xiàn)及X線片、CT、多層螺旋CT（MSCT）等影像學(xué)圖像評(píng)價(jià)法醫(yī)鑒定結(jié)果。結(jié)果法醫(yī)鑒定為輕微傷122例，輕傷138例，重傷57例，詐傷7例；經(jīng)臨床表現(xiàn)、病理學(xué)檢查確定法醫(yī)鑒定錯(cuò)誤23例，占7.10%。錯(cuò)誤原因?yàn)殍b定人員閱片經(jīng)驗(yàn)不足占30.43%，影像學(xué)檢查方法選擇不當(dāng)占43.48%，影像學(xué)檢查體位不當(dāng)占26.09%。結(jié)論影像學(xué)檢查因左右法醫(yī)鑒定結(jié)果、檢查方法選擇不當(dāng)及掃描或檢查體位錯(cuò)誤等制約法醫(yī)鑒定正確性，鑒定人員應(yīng)增強(qiáng)閱片經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)損傷特點(diǎn)合理選擇影像學(xué)檢查方法及掃描體位，提高法醫(yī)鑒定準(zhǔn)確性。

【關(guān)鍵詞】法醫(yī)鑒定；活體損傷；影像學(xué)檢查；判定困難

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.11.042文章編號(hào)：1004-7484（2013）-11-6316-02X

線片、CT、MRI等影像學(xué)檢查，因檢查資料具有客觀真實(shí)、圖像可重復(fù)再現(xiàn)及可永久保存等特點(diǎn)在臨床診斷中廣泛適用，并成為法醫(yī)活體損傷鑒定的客觀、法定證據(jù)[1]。然而，因多方面的因素影響，影像學(xué)檢查在在活體損傷法醫(yī)鑒定中會(huì)出現(xiàn)判定困難等現(xiàn)象，進(jìn)而是鑒定結(jié)果存在偏差或錯(cuò)誤。本文結(jié)合324例活體損傷者的法醫(yī)鑒定實(shí)踐，分析影像學(xué)檢查在鑒定工作中判定困難的原因，并提出相應(yīng)的對(duì)策，現(xiàn)報(bào)道如下。1資料與方法

1.1一般資料324例均為自2012年1月——2013年1月進(jìn)行活體損傷法醫(yī)鑒定的患者，其中男209例，115例；年齡7-82歲，平均（29.5±12.3）歲。影像學(xué)檢查確診胸腰椎骨折18例，眼眶骨折38例，顱腦損傷46例，寰樞椎損傷52例，肋骨骨折72例，四肢骨折98例；致傷原因：車禍143例，拳腳打擊傷76例，鈍器傷59例，銳器傷42例，高空墜落傷4例。

1.2檢查方法采用西門(mén)子Somatom雙排4層螺旋CT掃描儀進(jìn)行薄層掃描，參數(shù)為120-150kV，150-250mAs；螺距5.5mm，層厚1-3mm，重建間隔0.5-1mm，重建函數(shù)FC30。患者根據(jù)損傷性質(zhì)、部位取掃描體位，將掃描數(shù)據(jù)傳輸至DELL工作站，采用Vitrea2.0計(jì)算機(jī)軟件進(jìn)行表面遮蓋成像（SSD），并進(jìn)行透明化X線模擬投影（see-through）及多平面重建（MPR）輔助診斷。對(duì)CT、X線片診斷圖像經(jīng)由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的檢驗(yàn)師采用雙盲法進(jìn)行評(píng)估、診斷，必要的進(jìn)行MSCT檢查。

對(duì)324例患者診斷結(jié)果均有2位以上資深法醫(yī)對(duì)影像學(xué)圖像分析后作出最終鑒定結(jié)果。2結(jié)果

法醫(yī)鑒定為輕微傷122例，輕傷138例，重傷57例，詐傷7例；經(jīng)臨床表現(xiàn)、病理學(xué)檢查及資深檢驗(yàn)室閱片確定法醫(yī)鑒定錯(cuò)誤23例，占7.10%。錯(cuò)誤原因?yàn)殍b定人員閱片經(jīng)驗(yàn)不足占30.43%，影像學(xué)檢查方法選擇不當(dāng)占43.48%，影像學(xué)檢查體位不當(dāng)占26.09%。3討論

影像學(xué)檢查方法對(duì)活體損傷診斷的特異性、敏感性及準(zhǔn)確性都很高，但由于法醫(yī)知識(shí)局限、檢查方法、掃描方式等因素的影響，使得法醫(yī)鑒定難以得出確切結(jié)果，給法醫(yī)鑒定工作帶來(lái)嚴(yán)重困擾。結(jié)合324例患者的影像學(xué)檢查及法醫(yī)鑒定，影像學(xué)檢查在法醫(yī)鑒定中判定困難的原因及對(duì)策主要包括以下幾個(gè)方面。

3.1法醫(yī)閱片知識(shí)及經(jīng)驗(yàn)不足由于法醫(yī)學(xué)鑒定工作者的工作性質(zhì)決定了其并非像臨床醫(yī)師一樣全天候地接觸傷者，對(duì)于診斷知識(shí)的了解、影像學(xué)閱片的經(jīng)驗(yàn)等均有均有一定的不足[2]。如在判定骨折遲延愈合與不愈合的區(qū)別、鑒定骨骺未閉與撕脫骨質(zhì)、穿皮質(zhì)血管溝與裂紋骨折時(shí)均存在一定偏差或錯(cuò)誤，此類情況對(duì)于臨床治療上意義相差不大，但對(duì)于法醫(yī)學(xué)傷害案件對(duì)于傷害程度的判定下具有重要意義。本研究中1例男性，44歲，因鈍器打擊致小腿行動(dòng)困難，后經(jīng)CT檢查被鑒定為穿皮質(zhì)血管溝，無(wú)骨折情況，過(guò)后傷者腿部功能遲遲無(wú)法恢復(fù)，后經(jīng)臨床醫(yī)師復(fù)檢確診為裂紋骨折。此為法醫(yī)工作者因影像診斷知識(shí)有限，閱片經(jīng)驗(yàn)不足所致的錯(cuò)誤鑒定。

對(duì)此法醫(yī)應(yīng)加強(qiáng)專業(yè)業(yè)務(wù)能力的學(xué)習(xí)，提高自身醫(yī)學(xué)影像診斷鑒定的知識(shí)水平，多參與閱片工作，熟悉閱片技巧，豐富閱片經(jīng)驗(yàn)。在遇到疑難復(fù)雜或重要案例時(shí)，應(yīng)請(qǐng)高水平的醫(yī)學(xué)影像診斷專業(yè)醫(yī)師共同參與損傷鑒別工作，根據(jù)影響資料做出更為客觀、準(zhǔn)確的影像診斷結(jié)論，為鑒定提供更權(quán)威、真實(shí)、準(zhǔn)確全面的依據(jù)，確保鑒定結(jié)論的準(zhǔn)確。

3.2影像學(xué)檢查方法選擇不當(dāng)影像學(xué)檢查結(jié)果被視為決定性的客觀依據(jù)來(lái)對(duì)損傷程度進(jìn)行判定，但不同的醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查方法對(duì)疾病診斷的特異性和敏感性是不同。如有的法醫(yī)工作者認(rèn)為CT檢查診斷掃描時(shí)間短，空間、密度分辨率高，顯像清晰、無(wú)結(jié)構(gòu)重疊等優(yōu)點(diǎn)，過(guò)于依賴CT檢查，忽視了其它影像學(xué)檢查方法[3]。本研究中1例男性，29歲，因撞擊致肋骨不完全性骨折，使用CT掃描時(shí)錯(cuò)報(bào)成相鄰的肋骨骨折。原因是CT掃描方式是層層掃描，與肋骨走行間夾角很小，使得各個(gè)掃描平面較為相似，在判定時(shí)容易引起錯(cuò)誤，此情況應(yīng)結(jié)合胸部平片掃描進(jìn)行檢查和鑒別。X線檢查則對(duì)裂紋骨折等骨折損傷不明顯的骨折類型容易產(chǎn)生漏診。

對(duì)此法醫(yī)在實(shí)際鑒定過(guò)程當(dāng)中，要揚(yáng)長(zhǎng)避短、綜合應(yīng)用利用各種影像學(xué)方法相互補(bǔ)充、相互應(yīng)證，不可過(guò)分盲目相信一種影像學(xué)檢查，才能為提高診斷鑒別提供可靠依據(jù)。

3.3選擇適宜的體位及掃描方式檢查不同影像學(xué)檢查方法所獲取的圖像特點(diǎn)不同，其實(shí)對(duì)于同一損傷利用一種檢查方法，選擇不同的體位、掃描方式得出的圖像也有很大區(qū)別。若是傷者自行提供的影像資料，有可能受到當(dāng)時(shí)診斷醫(yī)師的思路、醫(yī)治條件或傷者個(gè)人意愿等因素情況影響，不一定為準(zhǔn)確鑒定的最適宜資料，且在檢查當(dāng)中特殊部位的損傷使用常規(guī)檢查體位和掃描方式不一定能清晰顯示傷情情況[4]。如CT檢查具有多種掃描方式，對(duì)不同的區(qū)域或器官進(jìn)行檢查時(shí)應(yīng)選擇指定的掃描方式，否則將不利于病灶全面和準(zhǔn)確的顯示。本研究中1例女性，43歲，因家暴致眼眶內(nèi)及眼眶上壁骨折，在行CT掃描時(shí)如只使用橫斷面掃描方式則不利于眼眶上壁骨折的顯示，在施加冠狀面掃描后可全方位觀察到患者傷情，為準(zhǔn)確鑒定帶來(lái)了可靠的影像論據(jù)。若沒(méi)有CT檢查橫斷面和冠狀面掃描兩種方式的聯(lián)合使用，對(duì)此傷者就可能發(fā)生眼眶壁骨折的偏差或漏診[5]。又如在寰樞椎外側(cè)關(guān)節(jié)微突、關(guān)節(jié)囊松弛，在旋轉(zhuǎn)活動(dòng)幅度較大時(shí)，關(guān)節(jié)會(huì)產(chǎn)生有輕微滑動(dòng)而發(fā)生齒突偏移，齒突出現(xiàn)偏側(cè)生長(zhǎng)，在攝片時(shí)體位的變化均可使寰齒間隙有所不同。

法醫(yī)工作者要充分了解各種檢查方式及不同體位對(duì)成像結(jié)果的影響，必要時(shí)與專業(yè)的臨床影像醫(yī)師共同探討，研究出最適宜的檢查體位及掃描方式，為法醫(yī)學(xué)活休損傷的鑒定工作提供更加可靠的影像學(xué)資料。參考文獻(xiàn)

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