后腹腔鏡腎切除術(shù)的手術(shù)配合

【摘要】目的探討后腹腔鏡腎切除術(shù)的手術(shù)配合要點。方法回顧性分析40例后腹腔鏡腎切除術(shù)的臨床資料。結(jié)果40例中38例手術(shù)成功，平均手術(shù)時間110min；術(shù)中出血量平均120ml；2例因瘤體大和過度粘連而中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。結(jié)論后腹腔鏡腎切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、患者恢復(fù)快等特點，很好的配合是保證手術(shù)順利完成的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】后腹腔鏡；腎切除術(shù)；手術(shù)配合

隨著微創(chuàng)外科的迅速發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)在臨床外科得到廣泛應(yīng)用，我院在2011.7——2013.5月采用后腹腔鏡施行腎切除術(shù)40例，其中單純性腎切除術(shù)32例，腎癌根治術(shù)8例。現(xiàn)將手術(shù)配合報告如下：1臨床資料

本組有15位女性，25位男性平均年齡49歲。左側(cè)19例，右側(cè)21例，其中腎輸尿管結(jié)石重度腎積水25例，慢性腎盂腎炎腎萎縮5例，腎結(jié)核2例，腎癌8例。術(shù)前經(jīng)B超、KUB等檢查明確診斷。腎結(jié)核患者術(shù)前均經(jīng)正規(guī)三聯(lián)抗結(jié)核藥物治療3周-2個月，術(shù)前檢查血沉正常。腎癌患者CT檢查未見腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，B超、胸片未見肝肺轉(zhuǎn)移。2術(shù)前準備

2.1術(shù)前訪視術(shù)前一日巡回護士到病房，閱讀病歷，訪視病人，向病人介紹手術(shù)，麻醉及與手術(shù)有關(guān)的注意事項（如：術(shù)前禁食禁水，取下假牙，不得佩戴貴重物品等，以及詢問有無藥物過敏史和其他疾病等），使病人了解進入手術(shù)室后及麻醉前病人應(yīng)配合的注意事項，減輕病人的恐懼心理和家屬的不安，以取得病人及家屬的理解和配合。

2.2器械與物品的準備常規(guī)腹腔鏡器械和設(shè)備，腹膜氣囊分離器，超聲刀，腹腔鏡下切割縫合器，單極電凝，連發(fā)鈦夾鉗，標本袋（手套或引流袋），碘伏紗布（防霧）。

2.3體位準備患者取健側(cè)臥位，對準腰橋，抬高腰部，搖低床頭和床尾，腋下墊一軟枕，雙上肢放于擱手架上，背側(cè)用骨盆固定架固定。兩腿之間放一軟枕，健側(cè)外踝處放小圈枕，防止壓傷。3手術(shù)操作配合

3.1巡回護士配合建立靜脈通道，導尿。協(xié)助其他醫(yī)師擺放體位。嚴密觀察病人生命體征變化，密切觀察手術(shù)進程，做好充分的中轉(zhuǎn)開腹的應(yīng)急準備。觀察腹腔鏡系統(tǒng)工作情況，隨時解決發(fā)生的一切問題，排除一切障礙以確保手術(shù)順利進行。

3.2器械護士的配合器械臺的準備。與巡回護士常規(guī)清點器械和敷料。整理腹腔鏡器械，檢查器械是否好用。與術(shù)者合作行手術(shù)野皮膚常規(guī)消毒，鋪無菌巾，保持腹腔鏡視野的清晰，主動、及時、快捷、準確傳遞手術(shù)器械，檢查腹腔鏡器械的各項使用功能和管道的連接情況，確保儀器使用功能，術(shù)后認真進行器械清洗保養(yǎng)，等離子滅菌。

3.3切腎配合①建立后腹膜空間：在腋后線下2cm處作一約2cm切口，用血管鉗分開各肌層，暴露腰背筋膜進入后腹腔；食指插入腹膜后間隙并推開腹膜，經(jīng)此切口將氣囊置入腹膜后間隙，充氣500-800ml，壓迫3-5min后放氣取出氣囊。在手指引導下于腋中線髂嵴上緣2cm處置入10cm穿刺套管。腋前線肋緣下2cm處置入10cm或5cm穿刺套管（左腎和右腎分別為5、10cm筋膜）。腋后線12肋緣下2cm處置入10cm或5cm筋膜）。絲線縫合密閉切口，腋中線切口置入觀察鏡，另兩套管置入操作器械，接氣腹機充CO2至壓力14Kpa，腹膜后空間建立完成。據(jù)術(shù)中情況可于腋前線平臍水平放置5mm套管用于暴露牽引。②游離腎臟：單純性腎切除者切開腎周筋膜、腎周脂肪，暴露腎實質(zhì)，緊貼腎臟表面用超聲刀銳性或吸引器鈍性游離腎臟（在游離腎周組織時應(yīng)用超聲刀可明顯減少出血[1]）；亦可先將腎臟切開做負壓吸引積液后再游離腎臟。腎癌根治術(shù)者在腎周筋膜表面游離腎臟，依照腎背側(cè)面、腹側(cè)面、腎上極、腎下極、輸尿管、腎內(nèi)側(cè)緣及腎蒂的順序游離腎臟。同法處理輸尿管、腎蒂血管。完全切除腎周筋膜、脂肪及腎臟。③處理腎蒂：經(jīng)腰大肌與腎周筋膜間隙分離到腎門處，用手捫及動脈搏動找到、分離腎動脈，鈦夾離斷。完全游離出腎臟后于腎下極內(nèi)側(cè)找到輸尿管并將其游離至低位、鈦夾離斷，沿其向上至腎盂游離出腎靜脈。同法處理腎靜脈。腎癌患者則先游離腎蒂、結(jié)扎腎動靜脈，再連同腎周筋膜及脂肪一并清除。④腎臟切除：將切除的腎臟標本放入無通透性的自制塑料標本袋中，絞碎并于適當擴大的髂嵴上截孔取出，經(jīng)該孔放入引流管于腎窩引流，關(guān)閉穿刺孔。若為腎癌，應(yīng)避免絞碎取出以免造成瘤細胞播散和Trocar通道種植。⑤術(shù)后核對：手術(shù)結(jié)束后器械護士與巡回護士共同清點物品，巡回護士再次核對患者身份以及手術(shù)部位，術(shù)式，輸液及各種引流是否通暢。4配合體會與注意事項

4.1配合體會經(jīng)腹腔途徑為傳統(tǒng)手術(shù)入路方式，但其對腹腔臟器的干擾大，患者術(shù)后臥床時間及切口恢復(fù)時間長，易繼發(fā)感染。而腹膜后腹腔鏡技術(shù)對其他臟器干擾小、出血少，能實現(xiàn)全方位觀察以顯露邊角區(qū)域，可進行細致入微地操作，具有術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，不僅使手術(shù)操作簡單化，且對腎癌患者無腹腔污染或腫瘤種植的危險。因此目前泌尿外科醫(yī)生普遍采用后腹腔鏡進行腎切除術(shù)[2-4]。由于手術(shù)在內(nèi)窺鏡下操作，切口小，術(shù)腔深，術(shù)野小，手術(shù)難度大，因此術(shù)中始終要保持腹腔鏡視野的清晰。器械護士必須要熟悉腎臟解剖，掌握每件器械的名稱、功能及正確的安裝與使用方法，熟記手術(shù)步驟，在手術(shù)過程中注意力集中，以保證手術(shù)器械的主動、及時、快捷、準確傳遞，縮短手術(shù)時間。器械護士可鋪設(shè)2個無菌臺，以備中轉(zhuǎn)手術(shù)之用。一旦遇到腹腔鏡下不能控制的出血時，器械護士與巡回護士必須迅速配合手術(shù)醫(yī)生緊急切開止血，要求在2min內(nèi)完成，以免延誤止血與搶救。

4.2注意事項腹腔鏡手術(shù)為器械性依賴性手術(shù)，器械的良好運用與否直接影響手術(shù)的進程。因此，器械護士應(yīng)在手術(shù)前一天檢查腹腔鏡器械的各項使用功能和管道的連接情況，確保儀器使用功能。腹腔鏡器械非常精細，使用時要輕拿輕放，避免碰撞，術(shù)后應(yīng)認真進行器械清洗保養(yǎng)。

4.3術(shù)后訪視術(shù)后及時做好訪視工作，了解患者的病情，以及有無特殊變化。術(shù)后患者的心里及情緒是否穩(wěn)定，要及時給予調(diào)整，鼓勵其樹立信心積極配合醫(yī)護人員治療，早日康復(fù)。

4.4專科護士手術(shù)室護士發(fā)展要?？苹?，腔鏡組的護士要有很高的專業(yè)素養(yǎng)，不但手術(shù)配合要熟練，各種儀器操作要熟練，而且要掌握簡單的儀器故障排除方法，一個優(yōu)秀的手術(shù)室護士能給手術(shù)醫(yī)生以充分的信心，是術(shù)者堅強的后盾。參考文獻

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