鼻腔鼻竇非霍奇金淋巴瘤的CT表現(xiàn)及主要鑒別診斷

【摘要】目的探討鼻腔鼻竇非霍奇金淋巴瘤的CT特異性影像表現(xiàn)及鑒別。方法回顧性分析經(jīng)病理證實為鼻腔鼻竇非霍奇金淋巴瘤的CT表現(xiàn)。結(jié)果鼻腔鼻竇非霍奇金淋巴瘤以鼻腔為主，多發(fā)生于鼻腔前部，以浸潤型為主，骨質(zhì)破壞不明顯或輕微局限骨質(zhì)破壞，易浸潤?quán)徑且?、鼻背、面頰部皮膚。結(jié)論大多數(shù)鼻腔鼻竇非霍奇金淋巴瘤具有一定的特征性CT表現(xiàn)，可提示診斷。

【關(guān)鍵詞】鼻腔鼻竇；非霍奇金淋巴結(jié)；斷層攝影；X線計算機；鑒別診斷

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.11.003文章編號：1004-7484（2013）-11-6276-02臨床上原發(fā)于鼻腔鼻竇的非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin’s lymphoma，NHL）并不少見，據(jù)統(tǒng)計，在鼻部惡性腫瘤中，NHL僅次于鱗狀細(xì)胞癌，居第二位，占鼻部腫瘤的14.13%[1]。鼻腔鼻竇NHL分T細(xì)胞型、B細(xì)胞型及T/NK細(xì)胞型3類，我國以T/NK細(xì)胞型最常見。NHL由于早期癥狀不明顯，與鼻竇炎癥狀類似而容易延誤治療。由于CT能準(zhǔn)確顯示病變范圍及發(fā)生部分，對臨床診治及預(yù)后判斷具有重要意義。1資料與方法

1.1臨床資料回顧性分析2005年至2012年經(jīng)病理證實為鼻腔鼻竇NHL的患者13人，男8例，女5例，年齡31-85歲，平均年齡56.3歲。病史：1月至1年不等，平均4個月。主要臨床表現(xiàn)為鼻塞者11例，血涕者4例，流涕者5例，鼻翼或面部腫脹發(fā)紅者2例，頭痛者4例。檢查：13例均可見鼻腔內(nèi)軟組織腫塊，質(zhì)脆，易出血，10例呈灰白色，3例呈肉芽狀，5例表面有干痂或膿痂，4例有血痂。

1.2方法采用GE ProSpeed II螺旋CT機，常規(guī)軸位及冠狀位掃描，層厚/層距5mm/5mm，矩陣512×512，窗位220HU、950HU，窗寬700HU、2300HU。8例行增強掃描，CT增強對比劑使用碘海醇（300mgI/mol）。軸位與硬腭平行，從下向上掃描至額竇；冠狀位與前顱窩底垂直，從前向后掃描至鼻咽部。

2CT結(jié)果

2.1右鼻腔淋巴瘤1A、1B：冠狀位，右側(cè)鼻腔前部軟組織腫塊，向上累及右側(cè)上頜竇及部分篩竇，鼻中隔稍向左側(cè)偏曲，骨窗見鉤狀突可見骨質(zhì)破壞。1C：軸位，增強掃描腫塊中度不均勻強化，右側(cè)鼻翼皮下可見軟組織腫塊影。

2.2右上頜竇淋巴瘤2A：右側(cè)上頜竇內(nèi)軟組織腫塊呈膨脹性生長，竇口開口擴大，向上累及部分篩竇，上頜竇內(nèi)側(cè)壁可見骨質(zhì)破壞、缺如。2B、2C：腫塊向后累及后鼻孔，并見蟲蝕樣骨質(zhì)破壞，右側(cè)翼腭窩內(nèi)見軟組織腫塊影。

2.3發(fā)生部位鼻腔鼻竇NHL最好發(fā)于鼻腔，其次為上頜竇及篩竇，蝶竇及額竇很少見[2-4]。據(jù)文獻(xiàn)報道，鼻腔鼻竇淋巴瘤的發(fā)病率分別為：鼻腔67.8%，上頜竇20.8%，篩竇9.4%，額竇1.9%[4]。本13例中發(fā)生于右側(cè)鼻腔鼻竇的8例，左側(cè)3例，兩側(cè)同時受累的2例。原發(fā)于鼻腔的9例，其中發(fā)生于鼻腔前部的8例，原發(fā)于上頜竇的3例，篩竇1例。

2.4腫瘤形態(tài)、密度其中10例呈彌漫性浸潤生長，沿解剖結(jié)構(gòu)蔓延；3例呈團(tuán)塊狀腫塊樣改變。12例密度均較均勻，1例稍欠均勻，平掃CT值35-74HU，平均值58HU；增強掃描呈輕—中度不均勻強化，CT值47-91HU，平均值73HU。

2.5骨質(zhì)破壞9例中出現(xiàn)以下1處或多處骨質(zhì)破壞。下鼻甲6例，中鼻甲3例，上頜竇（鼻腔側(cè)壁）5例，篩竇4例，鼻中隔2例，眼眶壁1例，蝶骨1例，其中1例B細(xì)胞型淋巴瘤出現(xiàn)鼻腔受壓、擴大。4例未見明顯骨質(zhì)破壞。

3討論

3.1NHL好發(fā)于全身各處，在頭頸部以淺表淋巴結(jié)、扁桃體、咽部等部位常見，還可見于腦實質(zhì)、鼻腔鼻竇及眼眶內(nèi)。原發(fā)于鼻腔鼻竇的NHL少見，僅占全部NHL的2%-8.3%。關(guān)于本病的病理來源，多數(shù)專家認(rèn)為原發(fā)于鼻腔的NHL以T淋巴細(xì)胞為主，而原發(fā)于鼻竇的以B淋巴細(xì)胞為主；但押味和夫[2]認(rèn)為鼻腔鼻竇NHL多源于NK細(xì)胞，其病理組織學(xué)分為腫瘤形成型和浸潤破壞型。鼻腔鼻竇NHL呈膨脹性浸潤生長，其密度一般均勻，增強后呈輕—中度不均勻強化，腫塊與鼻腔鼻竇黏膜分界不清。腫瘤浸潤生長時常可以沿固有解剖結(jié)構(gòu)向周圍浸潤、蔓延?？梢酝高^鼻中隔或經(jīng)后鼻孔累及對側(cè)鼻腔，呈鼻中隔前部兩側(cè)非對稱性腫塊；可以向上蔓延，累及篩竇、蝶竇、眼眶；向后累及鼻咽部；向外蔓延累及上頜竇，范圍廣泛時可以累及顳下窩及翼腭窩；也可以向鼻前庭生長并浸潤鼻翼、鼻背及鄰近面部皮膚，如鼻背部皮膚明顯增厚，可以出現(xiàn)皮下腫塊或皮下脂肪間隙消失，這是淋巴瘤的一個相對特異性的表現(xiàn)[5]。

由于鼻腔鼻竇NHL易沿皮膚或黏膜下淋巴管向周圍組織器官蔓延，常造成鄰近皮膚增厚，表現(xiàn)為鼻翼、鼻背、面頰部、內(nèi)眥、淚囊及眼瞼軟組織不同程度的增厚，甚至形成結(jié)節(jié)狀軟組織腫塊，鄰近骨質(zhì)多數(shù)無明顯骨質(zhì)異常改變。本病可侵犯翼腭窩、顳下窩，表現(xiàn)為其內(nèi)形態(tài)不整的軟組織影，與鼻腔病變并不連接，鄰近上頜骨骨質(zhì)一般無破壞，少數(shù)可有輕度骨質(zhì)肥厚，類似一種“跳躍性”擴撒，考慮與淋巴管蔓延有關(guān)。

鼻腔鼻竇NHL對于骨質(zhì)破壞一般不明顯，較小時常無骨質(zhì)破壞，較大時由于骨質(zhì)重塑變形和骨質(zhì)侵蝕形成浸潤性破壞，但不會出現(xiàn)溶骨性骨質(zhì)破壞。原發(fā)于鼻竇淋巴瘤較原發(fā)于鼻腔淋巴瘤的骨質(zhì)破壞常見。

3.2鑒別診斷根據(jù)鼻腔鼻竇NHL的病變范圍，可以將其分為局限性和彌漫性2種。前者主要位于鼻腔前部；后者范圍廣，累及范圍亦廣。

3.2.1局限性的鼻腔鼻竇NHL需于鼻息肉、內(nèi)翻狀乳頭狀瘤、血管纖維瘤等鑒別。鼻息肉多發(fā)于中鼻道、下鼻甲后端，病灶密度不均勻，CT增強掃描多表現(xiàn)為周圍黏膜呈波浪狀或鋸齒狀強化，而內(nèi)容物常無明顯強化，易造成篩漏斗和上頜竇自然開口擴大，常壓迫鄰近骨質(zhì)。血管纖維瘤以年輕人多見，主要臨床表現(xiàn)為單側(cè)鼻塞和反復(fù)鼻出血，好發(fā)于中、下鼻甲周圍黏膜，可侵犯鼻甲，也可造成鼻腔變形和鼻中隔移位，增強掃描呈明顯強化。內(nèi)翻狀乳頭狀瘤多起源于中鼻甲附近的鼻腔外側(cè)部，易向上頜竇和篩竇蔓延，可侵蝕鄰近的骨質(zhì)，向鼻腔前部和鼻前庭生長少見，一般不浸潤鼻翼及鄰近皮膚。

3.2.2彌漫性鼻腔鼻竇NHL需于鱗狀細(xì)胞癌、韋格式肉芽腫、急性爆發(fā)性真菌性鼻竇炎鑒別。鱗狀細(xì)胞癌發(fā)病部位更靠后，以中老年人為主，往往出現(xiàn)嚴(yán)重的溶骨性骨質(zhì)破壞，病變密度不均勻，頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中心易出現(xiàn)壞死。韋格式肉芽腫多為全身性疾病，也常累及肺和腎臟，活動期胞漿型抗嗜中性粒細(xì)胞漿細(xì)胞自身抗體（c—ANCA）升高，鼻腔改變較局限，多伴有中、下鼻甲和鼻中隔破壞，鼻竇骨質(zhì)增生、硬化，可出現(xiàn)“雙邊征”，侵犯硬腭、牙槽骨和面部皮膚少見。急性爆發(fā)性真菌性鼻竇炎多發(fā)生于免疫功能低下或缺陷的患者，常伴有糖尿病酮癥酸中毒、白血病等基礎(chǔ)病，起病急，進(jìn)展快，短期內(nèi)可蔓延至顱面部廣泛結(jié)構(gòu)，常有鼻腔、鼻竇、眼眶及顱底廣泛骨質(zhì)破壞。

筆者認(rèn)為，鼻腔鼻竇非霍奇金淋巴瘤以鼻腔NHL為主，多發(fā)生于鼻腔前部，以浸潤型為主，骨質(zhì)破壞不明顯或輕微局限骨質(zhì)破壞，易浸潤?quán)徑且怼⒈潜?、面頰部皮膚。參考文獻(xiàn)

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