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    腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)不同術(shù)式的初步臨床體會(huì)

    2014-03-15 22:25:07俞丹松等
    中國現(xiàn)代醫(yī)生 2014年5期
    關(guān)鍵詞:腹股溝疝腹腔鏡

    俞丹松等

    [摘要] 目的 探討腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的手術(shù)療效。方法 回顧性分析2009 年1月~2010年6月我院采用通用3D補(bǔ)片行腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的34例患者的臨床資料,其中經(jīng)腹腔腹膜前腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(TAPP)21例,完全腹膜外腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(TEP)13例,隨訪時(shí)間8~24 個(gè)月,比較兩組的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)和肛門排氣時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)期慢性疼痛等臨床效果。結(jié)果 34例手術(shù)全部順利完成。兩組術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間、住院天數(shù)、近期并發(fā)癥組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),TAPP組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間高于TEP 組(P均<0.05)。隨訪期內(nèi)TEP 組和TAPP 組均無復(fù)發(fā)。 結(jié)論腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)安全可行,根據(jù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)選擇不同術(shù)式可取得良好效果。

    [關(guān)鍵詞] 腹股溝疝;腹腔鏡;疝修補(bǔ)術(shù)

    [中圖分類號(hào)] R656.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701(2014)05-0141-03

    隨著腹腔鏡在臨床中日益廣泛應(yīng)用,腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)逐漸成熟,其優(yōu)越性引起大家重視。在眾多腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中,TAPP(transabdominal preperitoneal repair)和TEP(totally extraperitonealhernia repair)已成為金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[1],TAPP和TEP 具有切口小、疼痛輕、恢復(fù)正?;顒?dòng)時(shí)間早、復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥減少等優(yōu)點(diǎn)?,F(xiàn)回顧分析2009 年1月~2010年6月我院34例腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的資料并對(duì)比分析,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    TAPP 組:21例,全部為單側(cè)。TEP 組:13例,全部為單側(cè)。34例手術(shù),除2例中轉(zhuǎn)TAPP外,其余均順利完成。隨機(jī)原則選擇病例,兩組資料具有可比性,無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),見表1。

    表1 兩組患者一般資料

    1.2 手術(shù)方法

    采用氣管插管全身麻醉。① TAPP[2]:全麻成功后,沿臍上緣作弧形切口,切開皮膚插入氣腹針,建立氣腹,壓力為 13~15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),再置入10 mm Trocar,30°視角腹腔鏡置入腹腔,在腹腔鏡直視下,分別平臍部腹直肌外緣處各置入一枚5 mm Trocar。沿疝環(huán)上緣4 cm 處切開腹膜,分離腹膜,完整顯露肌恥骨孔,使精索腹壁化,內(nèi)至恥骨結(jié)節(jié),外至髂前上棘,下至髂恥束下5 cm處,上至髂恥束上5 cm,暴露輸精管以及相應(yīng)血管。3D補(bǔ)片完全覆蓋肌恥骨孔,隨后2-0普利林線縫合腹膜,觀察無腹膜破裂,結(jié)束手術(shù)。②TEP[3]:全麻成功后,沿臍下緣1 cm處做長約1.2 cm 橫形切口,分離腹白線達(dá)腹直肌后鞘,用手分離后鞘的間隙,然后插入10 mm 套管,導(dǎo)入腹腔鏡,用腹腔鏡的鏡頭向患側(cè)推剝,以擴(kuò)大間隙,在臍與恥骨連線上、下1/3 處各置入一直徑5 mm Trocar,繼續(xù)推剝擴(kuò)大間隙,直到半月線以下的腹膜外間隙,內(nèi)側(cè)達(dá)恥骨聯(lián)合,外側(cè)達(dá)髂前上棘,找到疝囊,予仔細(xì)分離,使精索腹壁化,充分暴露恥骨肌孔,見創(chuàng)面無活動(dòng)性出血,予以放置通用3D補(bǔ)片,放置滿意后逐步放氣。經(jīng)臍部切口進(jìn)腹腔,觀察手術(shù)野,補(bǔ)片平整,無腹膜破裂,無血腫,結(jié)束手術(shù)。

    1.3 觀察指標(biāo)

    手術(shù)中:手術(shù)時(shí)間;出血量。手術(shù)后:下床活動(dòng)時(shí)間;肛門排氣時(shí)間;術(shù)后住院時(shí)間;遠(yuǎn)期并發(fā)癥(>3個(gè)月);近期并發(fā)癥(<2周)。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    使用SPSS13.0 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料數(shù)據(jù)以(x±s)表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)n表示,采用χ2 檢驗(yàn)(Fishers exact test)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    34例手術(shù)全部順利完成。兩組間術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),TAPP組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間高于TEP 組(P均<0.05),TEP組近期并發(fā)癥與TAPP組無差異(P>0.05)。隨訪期內(nèi)TEP 和TAPP 均無復(fù)發(fā)。兩組共3 例出現(xiàn)異物感,隨著時(shí)間推移有所好轉(zhuǎn),出現(xiàn)5 例血清腫,2例自行吸收,3例2周后經(jīng)穿刺抽吸后痊愈,TEP組出現(xiàn)1例切口感染,經(jīng)積極換藥,2周后痊愈。平均隨訪16 個(gè)月(8~24個(gè)月),兩組均無復(fù)發(fā),見表2、3。

    表2 兩組患者術(shù)后資料(x±s)

    表3 兩組患者術(shù)后近期并發(fā)癥

    3 討論

    腹股溝疝是外科常見病,腹腔鏡手術(shù)具有腹腔干擾小、切口小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),故腹腔鏡下腹股溝疝手術(shù)也逐漸開展應(yīng)用。目前常見手術(shù)方式有IPOM、TEP、TAPP。IPOM(intraperitoneal onlay mesh)術(shù)式簡單,但補(bǔ)片較昂貴、固定方式麻煩,不作為首選手術(shù)方式。目前報(bào)道腹腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中術(shù)者大多采用TEP 和TAPP 術(shù)式。TAPP和TEP兩種術(shù)式原理相同,但路徑不同,各有特點(diǎn)。這兩種手術(shù)方式為腹腔鏡腹股溝疝治療的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。本文總結(jié)手術(shù)體會(huì)如下。

    隨著我國衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展,腹股溝疝患者目前傾向老年化,老年人機(jī)能下降,往往伴有許多內(nèi)科疾病,如高血壓、糖尿病、肺心病等,且疝囊較大,而腹腔鏡手術(shù)需全身麻醉,這對(duì)腹腔鏡手術(shù)的開展帶來不利因素。我院積極開展腹股溝疝個(gè)體化治療,對(duì)全麻不能耐受的患者,予局麻手術(shù)治療[4]。術(shù)前充分評(píng)估對(duì)腹腔鏡手術(shù)開展十分重要,對(duì)于有下腹部手術(shù)史者,腹腔鏡手術(shù)并非絕對(duì)手術(shù)禁忌證,可先行腹腔鏡探查,的確粘連嚴(yán)重,無法行腹膜前分離,才考慮行開放手術(shù)。兩組病例中,我們有1例為滑動(dòng)性疝,雖然疝囊暴露差,但腹膜前分離較容易,所以仍能順利完成手術(shù)。我們不能忽略二氧化碳吸收對(duì)老年人機(jī)體的影響,嚴(yán)重者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)心功能衰竭,對(duì)二氧化碳?jí)毫γ黠@增高的患者,術(shù)中與麻醉師緊密配合,適當(dāng)降低氣腹壓,同時(shí)復(fù)蘇時(shí)延長純氧吸入時(shí)間,以降低二氧化碳的吸收。本文有1例出現(xiàn)心功能衰竭,予機(jī)械呼吸支持后搶救后痊愈,給我們留有深刻的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

    國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道均認(rèn)為TAPP和TEP手術(shù)成功的關(guān)鍵在于合理選擇患者和醫(yī)生的手術(shù)技巧。術(shù)前經(jīng)科室病例討論,制定合理的個(gè)體化手術(shù)方案。術(shù)前討論既可規(guī)避手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),又能提高科室整體診療水平,應(yīng)積極開展。兩種手術(shù)方式的學(xué)習(xí)時(shí)間較開腹手術(shù)長,手術(shù)開展初期,最好選擇病史較短、初發(fā)疝、疝囊小、無下腹部手術(shù)史的患者,當(dāng)然,對(duì)恥骨肌孔解剖需十分熟悉,否則,容易發(fā)生精索橫斷。TAPP相對(duì)簡單,但腹膜縫合有一定的困難。TEP空間小,操作相對(duì)困難。本文認(rèn)為首先應(yīng)開展TAPP,其優(yōu)點(diǎn)在于進(jìn)入腹腔后可完整地探查腹腔,明確疝的位置、有無疝內(nèi)容物、是否滑動(dòng)性疝等復(fù)雜性因素,分離疝囊可內(nèi)外兼顧,防止精索、血管等重要臟器損傷,手術(shù)相當(dāng)安全,而縫合腹膜要求低,無需精確縫合,只要腹膜關(guān)閉,防止補(bǔ)片與小腸粘連,縫合腹膜的時(shí)間往往決定了手術(shù)時(shí)間,只能依靠熟能生巧,兩組病例中TAPP比TEP手術(shù)時(shí)間長,可能與縫合腹膜不熟練有關(guān),只要術(shù)者操作技術(shù)熟練、解剖熟悉并積累了一定經(jīng)驗(yàn),就可在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師指導(dǎo)下開展此類手術(shù)。TAP避免了腹膜縫合,但對(duì)疝囊總體情況缺乏了解,術(shù)中存在安全隱患,需有一定的手術(shù)經(jīng)驗(yàn),建議關(guān)腹前進(jìn)腹腔觀察手術(shù)情況,增加手術(shù)安全性。

    兩組手術(shù)均采用法國通用公司非編織立體定位補(bǔ)片,法國通用ASPIDE疝補(bǔ)片主要優(yōu)點(diǎn)是:系非編織技術(shù),具有防皺縮,組織相容性好,12 d能完全長入,柔軟性好,異物感小,且不分層,不產(chǎn)生毛邊,術(shù)后患者舒適度好,更為重要的是補(bǔ)片上有定位觀察孔,容易達(dá)到手術(shù)要求,但因?yàn)檠a(bǔ)片較軟,邊緣展平相對(duì)困難,唯一的方法將空間游離的足夠大,讓補(bǔ)片展平游刃有余。對(duì)于腹股溝直疝,許多學(xué)者建議恥骨上槍釘固定,但經(jīng)濟(jì)費(fèi)用明顯增加,本文認(rèn)為對(duì)于腹股溝直疝,可將補(bǔ)片偏向正中,對(duì)于大疝囊,利用切口疝修補(bǔ)的經(jīng)驗(yàn),可將補(bǔ)片用普利林線懸吊固定于皮下,防止補(bǔ)片移位,以免疝復(fù)發(fā)。筆者曾使用過巴德3D補(bǔ)片,其結(jié)構(gòu)定型,有一定硬度,容易展平,但經(jīng)10 mm鞘管放入補(bǔ)片時(shí),需卷得相當(dāng)整齊,否則有一定難度。目前有自粘性補(bǔ)片,可使補(bǔ)片平整固定,減少補(bǔ)片移位,也可減少槍釘固定引起的慢性疼痛,值得推廣。

    本文認(rèn)為兩種手術(shù)方式應(yīng)當(dāng)靈活應(yīng)用,手術(shù)技巧不斷改善。我們認(rèn)為在TAPP和TEP手術(shù)中需注意以下幾點(diǎn):①要充分游離恥骨肌孔,暴露恥骨結(jié)節(jié)、髂恥束等,補(bǔ)片放置不能蜷曲。②補(bǔ)片要足夠大,根據(jù)疝缺損大小修剪補(bǔ)片,一般要使補(bǔ)片超過內(nèi)環(huán)邊緣5 cm以上。③縫合固定應(yīng)位于髂恥束以上,髂恥束以下有生殖股神經(jīng)、髂外血管、閉孔血管等重要組織、臟器通過,槍釘固定容易引起大出血、神經(jīng)性疼痛等。④分離斜疝疝囊時(shí),應(yīng)采取高位分離原則,此處不易粘連,容易游離輸精管、精索血管,對(duì)較大疝囊,可高位結(jié)扎后遠(yuǎn)端離斷。國外學(xué)者更傾向于TEP術(shù),因?yàn)門APP 需進(jìn)入腹腔,和其它腹腔鏡手術(shù)一樣,有內(nèi)臟損傷、戳孔疝等腹腔內(nèi)并發(fā)癥的報(bào)道,這是不贊成TAPP 的一個(gè)主要原因[5],朱加等[6]報(bào)告指出TAPP手術(shù)時(shí)間比TEP要長,有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本組資料顯示兩組間術(shù)中出血量、下床活動(dòng)時(shí)間、住院天數(shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),TAPP組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間高于TEP 組(P均<0.05),TEP組并發(fā)癥與TAPP組無差異(P>0.05)。TAPP手術(shù)需要進(jìn)入腹腔,對(duì)腹腔有一定的干擾,讓患者引起不適,影響下床時(shí)間。TAPP手術(shù)時(shí)間長的原因:一是TAPP為早期手術(shù)采取的方案,對(duì)恥骨肌孔解剖不熟悉。二是手術(shù)需關(guān)閉腹膜,需要熟練后才能縮短手術(shù)時(shí)間,在關(guān)閉腹膜手術(shù)技巧上,我們不斷改善,最終選擇2-0普利林線連續(xù)來回縫合和體外打結(jié)方式,因?yàn)槠绽志€為滑線,容易拉緊關(guān)閉腹膜,體外打結(jié)簡單方便,為手術(shù)節(jié)省了時(shí)間。筆者認(rèn)為TAPP比TEP相對(duì)容易掌握,因?yàn)楦骨豢臻g較大,暴露好,操作方便,術(shù)中仔細(xì)操作,一般能順利完成手術(shù),同時(shí)可觀察雙側(cè)腹股溝結(jié)構(gòu),以便發(fā)現(xiàn)隱匿性腹股溝疝,所以在腹腔鏡下疝手術(shù)初期,應(yīng)當(dāng)選擇TAPP,后期可逐漸開展TEP,當(dāng)TEP手術(shù)遇到困難時(shí),可及時(shí)中轉(zhuǎn)TAPP。TEP建立氣腹較為復(fù)雜,切開腹直肌前鞘,在腹直肌后方進(jìn)入腹膜前間隙,整個(gè)操作像“三明治”一樣在腹橫筋膜和腹膜之間進(jìn)行,如果腹膜分破,操作空間更加狹小,可能要改TAPP。張善忠[7]報(bào)道指出用改良TAPP術(shù)治療成人腹股溝疝,筆者認(rèn)為這種方法在操作技巧上可值得借鑒。其方法要點(diǎn)是先將內(nèi)環(huán)口縫合關(guān)閉,再于腹膜前注入二氧化碳?xì)怏w,使腹膜前間隙便于分離,將縫合后內(nèi)環(huán)口近端剪開后分離腹膜前間隙,這就避免了精索的低位分離,減少精索損傷和出血,手術(shù)變得簡單容易。

    本研究34例手術(shù)遠(yuǎn)期隨訪無復(fù)發(fā)病例,慢性疼痛未發(fā)生。腹股溝疝術(shù)后出現(xiàn)感染和慢性疼痛是相當(dāng)棘手的問題。切口感染為疝修補(bǔ)術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥,經(jīng)過長期的換藥,不能治愈,需取出補(bǔ)片,其可導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。慢性疼痛往往原因不能明確,通過口服止痛藥物、神經(jīng)局部封閉止痛治療等保守治療,僅使小部分患者癥狀緩解,部分患者取出槍釘后可使疼痛消失,而很多人未能緩解癥狀,最終取出補(bǔ)片。TEP組中有1例術(shù)后臍部切口感染,位置比較表淺,經(jīng)換藥2周后愈合,考慮為臍部藏污所致,故以后我們加強(qiáng)術(shù)前臍部清潔,同時(shí)皮膚消毒后貼上保護(hù)膜,加強(qiáng)無菌觀念,未有此類事件發(fā)生。其余并發(fā)癥較輕微,對(duì)癥處理后,均痊愈。本組中最多的并發(fā)癥為血清腫,共有5例,其中2例自行吸收,3例需反復(fù)抽吸治愈。筆者體會(huì)手術(shù)中需仔細(xì)操作,嚴(yán)格止血,可減少疝囊的積液,其大多數(shù)為血清腫,一般10 d左右可逐漸消失,否則需反復(fù)細(xì)針穿刺吸引,但需嚴(yán)格無菌操作,以免感染。1例血腫患者術(shù)后壓迫止血,2周后機(jī)化為小腫塊。5例異物感患者不影響日常生活,未行任何處理。本組病例中未出現(xiàn)慢性疼痛,可能與較少固定有關(guān)。目前泰科公司推出的自粘性補(bǔ)片,不需要固定,在理論上減少了疼痛發(fā)生,可值得進(jìn)一步臨床證實(shí)。另有較少的并發(fā)癥為戳孔疝,往往發(fā)生于臍部切口,可能與患者自身組織愈合能力、切口縫合有關(guān),需行補(bǔ)片修補(bǔ)治愈。

    總上,TEP與TAPP術(shù)對(duì)于腹股溝疝修補(bǔ)都是安全可行的。術(shù)前經(jīng)科室病例討論,制定合理的個(gè)體化手術(shù)方案。根據(jù)醫(yī)師的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)選擇TEP或TAPP,術(shù)中靈活應(yīng)用,TAPP較簡單、安全,適合初選者,處理難復(fù)性疝、滑疝、嵌頓疝有較大優(yōu)勢(shì),TEP適合有一定手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師,熟練后可使手術(shù)簡單化。在基層醫(yī)院,本文建議先行TAPP手術(shù),手術(shù)簡單,相對(duì)開放手術(shù),疼痛又輕,值得推廣。

    [參考文獻(xiàn)]

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    (收稿日期:2013-08-22)

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