二孔法腹腔鏡膽囊闌尾聯(lián)合切除術(shù)20例體會

楊斌等

[摘要] 目的 分析二孔法腹腔鏡膽囊闌尾聯(lián)合切除術(shù)的臨床療效。 方法 將我院2010年1月～2013年1月20例二孔法腹腔鏡膽囊、闌尾聯(lián)合切除術(shù)患者作為觀察組，同期行二孔法膽囊切除術(shù)的25例患者作為對照組，比較兩組患者的術(shù)中、術(shù)后恢復及并發(fā)癥情況。 結(jié)果 觀察組的術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后住院時間、抗生素使用時間、住院費用及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和對照組比較，組間差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。 結(jié)論 二孔法腹腔鏡膽囊闌尾聯(lián)合切除術(shù)是一種值得推廣的安全可行的、社會經(jīng)濟效益明顯的治療方法。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡；膽囊切除術(shù)；闌尾切除術(shù)

[中圖分類號] R657.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）05-0134-03

微創(chuàng)與美觀是每一名微創(chuàng)外科醫(yī)生致力發(fā)展的方向，也是患者對我們外科醫(yī)生的期望。目前在臨床上我們時常會遇到同時需要行LC+LA的患者，目前臨床上最常見的腹腔鏡操作可能需要三孔甚至四孔、五孔，相關(guān)的報道越來越多[1-14]，對患者的創(chuàng)傷相對較大。我們在成功開展二孔法LC的基礎(chǔ)上[15]，總結(jié)經(jīng)驗，2010年1月～2013年1月我們成功開展了20例二孔法LC+LA手術(shù)，且都使用常規(guī)器械，該組病例作為觀察組，同期我們選取25例行二孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者作為對照組，分析兩組的臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

觀察組20例，男9例，女11例，年齡18～70歲，平均45.4歲。8例術(shù)前診斷為急性闌尾炎合并膽囊結(jié)石慢性膽囊炎，5例診斷為膽囊結(jié)石急性性膽囊炎合并慢性闌尾炎，2例診斷為膽囊結(jié)石慢性膽囊炎合并慢性闌尾炎，2例診斷為膽囊結(jié)石急性膽囊炎合并急性闌尾炎，2例為急性闌尾炎合并膽囊息肉，1例診斷為膽囊息肉合并慢性闌尾炎，均行二孔法LC+LA術(shù)。對照組25例，為急、慢性膽囊炎或膽囊息肉患者，均行二孔法LC術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)器械 德國KARL STORZ HD全高清腹腔鏡系統(tǒng)，常規(guī)腹腔鏡操作器械，Hem-o-lock夾。

1.2.2 手術(shù)方法 觀察組均采用氣管插管全身麻醉.腹腔鏡顯示器位于患者右側(cè)，術(shù)者位于患者左側(cè)，助手位于術(shù)者同側(cè)，手術(shù)不需留置胃管、尿管，先在臍部上緣作一12 mm長弧形切口（A孔），術(shù)者和助手常規(guī)使用二把布巾鉗提起臍周腹壁，術(shù)者右手持10 mm Trocar套管向右上腹方向直接穿刺進腹，建立氣腹，我們不常規(guī)使用氣腹針，該腹壁隧道呈斜長形，先置入腹腔鏡探視了解整個腹腔的大致情況，同時了解穿刺時有無副損傷發(fā)生，探查腹腔了解膽囊及闌尾情況，后取仰臥位，頭高30°，左傾15°，然后在劍突下作一10 mm長縱形切口（B孔暨操作孔），在腹腔鏡引導下，穿刺置入10 mm Trocar進腹，將鏡頭換至劍突下操作孔，監(jiān)視下在臍部上緣切口10 mm Trocar左側(cè)置入腹腔鏡分離鉗或膽囊抓鉗。全部手術(shù)均先做膽囊切除。術(shù)者左手持分離鉗或膽囊抓鉗抓持膽囊頸向外上方牽拉，打開膽囊三角處前后層腹膜組織，反復確認“三管一壺腹”后，充分游離膽囊管和膽囊動脈，使用Hem-o-lock夾將膽囊管、膽囊動脈夾閉可靠后離斷，順行電凝切除膽囊，膽囊床創(chuàng)面完善止血，將膽囊裝入標本袋（為無菌手套袖套部制作），將標本放置在肝臟表面上，如膽囊在切除過程中膽囊不慎破裂，使用生理鹽水沖洗腹腔。膽囊切除術(shù)完成后，將腹腔鏡觀察孔及操作器械轉(zhuǎn)向右下腹，取頭低腳高30°，左傾15°，B孔仍為操作孔，順結(jié)腸帶找到并確認闌尾，左手使用分離鉗提起闌尾頭端暴露闌尾系膜，順行或逆行切除闌尾，闌尾系膜用電凝游離，使用分離鉗游離闌尾根部及闌尾動脈后，用Hem-o-lock夾結(jié)扎闌尾動脈和闌尾根部（該處使用二個Hem-o-lock夾夾閉），貼近闌尾使用大功率電凝將闌尾動脈離斷，遠端闌尾給予普通絲線結(jié)扎，線頭可適當偏長，在結(jié)扎線和Hem-o-lock夾之間電凝切斷闌尾，電凝燒灼處理闌尾殘端黏膜，將體位調(diào)整為平仰臥位，將腹腔鏡轉(zhuǎn)向右上腹，鉗夾闌尾結(jié)扎線頭，將闌尾裝入原放置膽囊的標本袋，將標本從B孔取出，退出所有器械，關(guān)閉氣腹，常規(guī)使用3-0可吸收線縫合腹膜及皮下組織，臍孔切口處予棉球壓迫，外蓋一次性無菌敷貼。對照組行常規(guī)的二孔法腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，A、B孔同觀察組。

1.3 隨訪

術(shù)后行電話及門診隨訪6個月。

1.4 統(tǒng)計學方法

實驗數(shù)據(jù)采用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后恢復情況

觀察組的術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后住院時間、抗生素使用天數(shù)、住院費用與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況比較（x±s）

2.2 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率

觀察組和對照組均無手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，組間無差異。

2.3 隨訪結(jié)果

觀察組和對照組均電話及門診隨訪6個月，患者恢復良好，無并發(fā)癥。

3 討論

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，目前腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)不僅僅限于單個臟器的切除，同時也可以行聯(lián)合臟器切除，特別是在間隔距離較遠的臟器切除方面有明顯的優(yōu)越性。在臨床工作中，我們時常會遇到同時需要行膽囊切除、闌尾切除的患者，腹腔鏡手術(shù)器械長，操作相對靈活，臨床上可同時完成膽囊和闌尾切除。二孔法腹腔鏡膽囊闌尾切除術(shù)，較以往的三、四、五孔法膽囊闌尾切除術(shù)，手術(shù)難度相對大，對手術(shù)醫(yī)師的要求更高，但在并發(fā)癥發(fā)生率上無差別，更好地體現(xiàn)了腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)效果和優(yōu)越性。本組病例中，手術(shù)均由有豐富腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗的高年資醫(yī)師主刀，無手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。本組病例中，術(shù)后住院時間2～4 d，平均3.1 d，術(shù)后恢復快，較傳統(tǒng)的開腹手術(shù)住院時間明顯縮短，且切口均為皮下縫合，無需拆線，切口美觀，體現(xiàn)了腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)性和美容性。

在本組病例中，入選病例包含有急性膽囊炎合并慢、急性闌尾炎以及急性闌尾炎合并急、慢性膽囊炎和膽囊息肉合并慢性闌尾炎者。目前急、慢性膽囊炎均可實施腹腔鏡膽囊切除，有學者認為急性膽囊炎患者以病72 h以內(nèi)手術(shù)為佳[16]。時間太長，膽囊周圍的滲出及黏連致密，腹腔鏡手術(shù)的難度大，往往需要中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。但我們認為隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷進步和手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗的不斷積累，發(fā)病時間只是腹腔鏡手術(shù)的相對禁忌，而非絕對禁忌，我們曾經(jīng)對急性膽囊炎發(fā)作超過1周的患者成功實現(xiàn)了二孔法LC。隨著技術(shù)提高和經(jīng)濟發(fā)展，急、慢性闌尾炎也多選擇實施腹腔鏡闌尾切除術(shù)，尤其是對術(shù)前診斷不明確的右下腹疼痛的患者，腹腔鏡有更好的探查效果。我們認為腹腔鏡下膽囊闌尾切除術(shù)的手術(shù)指征主要有：①術(shù)前B超提示膽囊無明顯萎縮，能夠排除肝外膽管結(jié)石，近期無黃疸發(fā)展病史，急性闌尾炎患者病史不超過7 d，未形成闌尾周圍膿腫；②無過度肥胖及嚴重心肺疾?。虎蹮o上腹部手術(shù)史；④如為膽囊息肉，息肉超過1 cm；⑤患者有同時接受LC+LA的手術(shù)意愿（不可為了手術(shù)而手術(shù)）。

本組資料中，全部20例病例均采用二孔法成功完成手術(shù)，未增加腹腔鏡操作孔，無中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)后無出血、闌尾殘端漏、膽漏、切口感染等并發(fā)癥。隨著經(jīng)驗的積累，我們體會到：①本組病例中，我們在B孔暨操作孔的選擇上，一般采取劍突下3～4 cm做一10 mm縱行切口，可以適當?shù)馗淖兦锌诘奈恢茫覀兊慕?jīng)驗是：在了解闌尾的大致位置后，使用分離鉗在腹壁上大致測量，以分離鉗能夠達到闌尾區(qū)的大致區(qū)域建立B孔。②本組病例中，我們電凝切除膽囊時，術(shù)者左手分離鉗盡量將膽囊向外上方拉挺，形成一定的張力，在膽囊與膽囊床間疏松組織內(nèi)進行切除，該處無明顯血管膽管，采用電鉤背側(cè)邊推離、邊電灼相結(jié)合的方法，切除膽囊過程中出血少，膽囊不易破裂，且耗時短，本組中無一例患者膽囊破裂，避免了腹腔的污染。③本組病例中，我們均先行膽囊切除術(shù)，后行闌尾切除術(shù)，并沒有嚴格遵守“先清潔后污染”的手術(shù)順序，本組中無一例并發(fā)感染，沒有增加手術(shù)的感染機會，國內(nèi)有類似的報道[17]。我們的經(jīng)驗是在探查發(fā)現(xiàn)積液后清理干凈后再改變體位，避免積液的流動污染腹腔，在膽囊切除完成后，常規(guī)使用碘伏棉球消毒操作器械，將膽囊及闌尾置入自制的標本袋后取出，避免了切口的污染，且無需使用特制的標本袋，節(jié)省醫(yī)療費用。④本組病例中，我們在行闌尾切除時，仍采用B孔為操作孔，術(shù)者更順手，避免了傳統(tǒng)三孔法闌尾切除時的左手反向操作，可以減輕手術(shù)醫(yī)師的負擔，也提高了手術(shù)的安全系數(shù)。⑤本組病例中，在膽囊管及膽囊動脈的處理上均使用Hem-o-lock夾，夾閉組織可靠，無脫落等意外情況發(fā)生，在分離闌尾系膜時，我們采用雙極電凝游離，在闌尾根部處將闌尾動脈解剖，予Hem-o-lock夾閉合動脈，更加可靠，避免了絲線結(jié)扎脫落后可能的腹腔內(nèi)再出血甚至二次手術(shù)，闌尾根部同樣予Hem-o-lock夾閉，我們常規(guī)使用二個Hem-o-lock夾閉，比常規(guī)的絲線結(jié)扎更加牢靠。有學者報道在腹腔鏡闌尾切除時使用Endo-GIA處理闌尾動脈及闌尾殘端，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低[18]。但Endo-GIA價格昂貴，不符合我國國情，亦無必要，我們認為Hem-o-lock夾同樣可靠，國內(nèi)有類似的報道[19]。⑥本病例中，我們采用二孔法操作，所有腹腔鏡操作器械均在腹腔鏡視野內(nèi)，有效地避免了副損傷；⑦術(shù)中處理好膽囊三角能夠明顯減少中轉(zhuǎn)開腹，本組病例術(shù)中都反復確認“三管一壺腹”，避免了膽管的損傷，而術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾壞疽、穿孔，即使穿孔位于闌尾根部，我們可以腹腔鏡下進行縫扎，不一定要中轉(zhuǎn)開腹，反而腹腔鏡手術(shù)時能夠?qū)τ蚁赂褂懈玫臎_洗，我們常規(guī)使用生理鹽水，必要時可使用稀釋的碘伏鹽水，同時腹腔鏡對術(shù)前診斷不明確的右下腹疼痛患者有很好的探查作用。二孔法腹腔鏡膽囊闌尾切除，較以往的三孔、四孔、五孔法，雖然減少了對患者的損傷，但難度相對增加，同時對手術(shù)醫(yī)師的腹腔鏡操作技巧要求更高。我們建議如術(shù)中顯露困難，不可強求二孔增加手術(shù)的風險，應及時增加操作孔協(xié)助手術(shù)，手術(shù)醫(yī)師要時刻切記手術(shù)的安全性是第一位的。

綜上，二孔法腹腔鏡膽囊闌尾切除術(shù)，具有很好的安全性，對患者的創(chuàng)傷更小，且不增加手術(shù)并發(fā)癥，能夠在一次麻醉、一次手術(shù)中同時將兩個器官一并切除，體現(xiàn)了腹腔鏡技術(shù)的優(yōu)越性和經(jīng)濟價值，且術(shù)后恢復快，瘢痕小，值得臨床推廣。

[參考文獻]

[1] 郭軍號. 三孔法腹腔鏡膽囊闌尾切除術(shù)21例分析[J]. 中外醫(yī)學研究，2010，8（12）：170-171.

[2] 胡占軍，苑海明，候建華. 三孔法腹腔鏡下膽囊聯(lián)合闌尾切除22例報告[J]. 中外健康文摘，2013，13（1）：136.

[3] 叢海，李春霞. 膽囊切除術(shù)和闌尾切除術(shù)腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療體會[J]. 中國現(xiàn)代藥物應用，2011，5（1）：76.

[4] 朱紹輝，李榮，王建國. 三孔法腹腔鏡膽囊闌尾聯(lián)合切除92例[J]. 中國現(xiàn)代普通外科進展，2010，13（3）：223-224.

[5] 姜紅偉，鐘安橋. 三孔法腹腔鏡膽囊闌尾聯(lián)合切除術(shù)48例臨床分析[J]. 中國實用醫(yī)學，2011，6（1）：82-83.

[6] 董錫鈞，王新宇，劉映輝，等. 腹腔鏡膽囊聯(lián)合闌尾切除術(shù)的34例體會[J]. 中國社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學專業(yè)），2011，13（27）：78-79.

[7] 楊學斌. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)同時闌尾切除術(shù)121例報告[J]. 醫(yī)學信息，2011，24（10）：127.

[8] 顧葉春，鄭志強. 三孔線扎法腹腔鏡膽囊和闌尾聯(lián)合切除術(shù)臨床研究[J]. 實用醫(yī)學研究，2010，26（9）：1553-1556.

[9] 蘇忠，岳斌. 腹腔鏡膽囊、闌尾聯(lián)合切除術(shù)62例體會[J]. 河北醫(yī)藥，2010，32（18）：2751.

[10] 祖存，魯進忠，唐浩，等. 三孔法腹腔鏡膽囊、闌尾聯(lián)合切除術(shù)67例報告[J]. 腹腔鏡外科雜志，2012，17（12）：933-934.

[11] 楊昌平，曹金林，孫雪鋒，等. 簡化的腹腔鏡膽囊聯(lián)合闌尾切除術(shù)的應用體會[J]. 腹腔鏡外科雜志，2012，17（9）：698-700.

[12] 沈萬川，張麗霞. 腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合拖出式闌尾切除術(shù)132例報告[J]. 腹腔鏡外科雜志，2010，15（10）：779-781.

[13] 程雷，王洪江，金實，等. 腹腔鏡下膽囊與闌尾聯(lián)合切除45例療效分析[J]. 大連醫(yī)科大學學報，2012，34（5）：517-518.

[14] 趙向?qū)?，劉興貴. 腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合懸吊式闌尾切除58例觀察[J]. 現(xiàn)代臨床醫(yī)學，2011，37（4）：279-280.

[15] 毛根軍. 二孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)238例[J]. 肝膽胰外科雜志，2010，22（5）：416-417.

[16] 蘇松，韋紅，賀凱，等. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎21l例[J]. 肝膽胰外科雜志，2011，23（3）：234-235.

[17] 劉寶胤，駱成玉，段煜飛，等. 經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊闌尾聯(lián)合切除術(shù)16例報告[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志，2012，12（8）：735-737.

[18] Sajid MS，Rimple J，Cheek E. Use of endo-GIA versus endo-loop for securing the appendicular stump in laparoscopic appendicectomy： a systematic review[J]. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2009，19（1）：11-15.

[19] 管偉軍，鄭小平，麥顯強，等. Hem-o-lok結(jié)扎鎖在腹腔鏡闌尾切除術(shù)中的應用[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志，2012， 12（5）：441-443.

（收稿日期：2013-11-06）