重癥監(jiān)護室真菌感染特點及氟康唑預(yù)防治療分析

[摘要] 目的 探討ICU真菌感染的特點并分析氟康唑治療的效果。 方法 回顧性分析我院ICU 120例真菌感染患者資料，對真菌感染的誘發(fā)因素、分布及種類進行分析；并分析氟康唑和兩性霉素B對真菌感染的治療效果和安全性。 結(jié)果 我院ICU真菌感染的發(fā)生率為8.23%，導(dǎo)致發(fā)生真菌感染的主要因素為侵入性操作如氣管插管、機械通氣、霧化吸入、長期使用抗生素和激素；ICU真菌感染常見于肺部，其次是泌尿生殖系統(tǒng)，其中白色念珠菌是主要的病原菌。觀察組治療有效率明顯高于對照組（P < 0.05），谷丙轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素以及直接膽紅素與對照組進行比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P > 0.05）。 結(jié)論 ICU真菌感染有其自身特點和誘發(fā)因素；采用氟康唑早期治療真菌感染療效確切，無明顯肝臟損害和不良反應(yīng)。

[關(guān)鍵詞] 重癥監(jiān)護室；真菌感染；氟康唑；治療分析

[中圖分類號] R519 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）18-0158-03

重癥監(jiān)護室（ICU）中患者一般病情較重、免疫功能較低、體質(zhì)較弱，同時長期使用抗菌藥以及創(chuàng)傷性檢查和治療如氣管插管、深靜脈置管、引流、穿刺檢查等，使得其醫(yī)院內(nèi)真菌感染發(fā)病率高于一般病房，且一旦發(fā)生感染，病情十分危重，不僅影響治療，也會嚴重干擾疾病的預(yù)后。氟康唑是臨床上常用的雙三唑類真菌治療藥，可以抑制麥角固醇的合成，增加細胞膜的通透性達到治療目的。通過研究ICU長期住院患者真菌感染的臨床特點，探索真菌感染的治療措施，可以減輕患者的痛苦，降低治療成本。本文對我院ICU的120例住院患者真菌感染的特點進行回顧性分析，并就氟康唑?qū)φ婢腥镜男Ч桶踩赃M行研究，為臨床治療提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對2007年5月～2011年10月來我院ICU治療的120例真菌感染患者資料進行回顧性分析，其中男79例，女41例，年齡27～82歲，平均（54.5±19.5）歲。所有患者均有較重的原發(fā)病癥，其中呼吸系統(tǒng)疾病33例、多臟器功能衰竭25例、腦外傷手術(shù)17例、胰十二指腸切除手術(shù)18例、感染性休克8例、心血管疾病8例、肝癌切除術(shù)5例、大面積燒燙傷3例、血液病2例、化膿性腦膜炎1例。將120例真菌感染患者按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各60例，兩組患者在性別、年齡和住院時間上無統(tǒng)計學(xué)差異（P > 0.05），具有可比性。

1.2 真菌感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]

將ICU住院患者的尿、血、痰、糞便、呼吸道分泌物等進行真菌培養(yǎng)，進行陽性判斷；或者涂片檢查出有大量菌絲或孢子，并伴隨一定的臨床表現(xiàn)。以間隔24 h同一樣本培養(yǎng)同一真菌兩次以上為陽性。

1.3 治療方法

采用對照分析方法，觀察組采用氟康唑預(yù)防，第1天靜滴氟康唑400 g/d，第2天調(diào)整劑量200 g/d；10天后改為口服，（100～200） mg/d，治療4周為一個療程；對照組靜滴兩性霉素B，首日劑量5 mg，第二天調(diào)整劑量至（30～50） mg/d，以控制感染為宜，4周為一個療程。治療4周后對觀察組療效和安全性進行評價。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

所有研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件包進行統(tǒng)計分析，計量資料組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗。P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 真菌感染發(fā)生率及危險因素

同期ICU共住院患者987例，其中120例發(fā)生真菌感染，感染率為8.23%；同時發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致發(fā)生真菌感染的主要因素為侵入性操作如氣管插管、機械通氣、霧化吸入、長期使用抗生素和激素，見表1。

2.2 真菌感染分布及分類

研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，肺部是真菌感染的主要部位，共87例，其中合并泌尿道感染45例，合并呼吸道感染19例，合并口腔感染11例，合并胃腸道感染7例。單純胃腸道感染17例，泌尿道感染8例，腹腔感染5例，顱內(nèi)感染3例。

從所有真菌感染的患者中分離出209株真菌，其中痰液檢測出112株，尿液67株，糞便13株，血液10株，腦脊液7株。從菌種分布分析發(fā)現(xiàn)，白色念珠菌113株（54.0%），白假絲酵母49株（23.5%），光滑念珠菌17株（8.1%），曲霉菌11株（5.3%），熱帶假絲酵母8株（3.8%），鐮孢菌2株（1.0%），其他9株（4.3%）。

2.3 治療結(jié)果

采用氟康唑治療的60例真菌感染患者中有56例臨床癥狀消失，真菌培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)，有效率為93.3%，3例死亡（5.0%），患者死因均為真菌性敗血癥；用兩性霉素B治療，48例真菌培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)（80.0%），死亡11例（18.3%）；患者死因：真菌性敗血癥3例，多功能性器官衰竭8例，見表2。

2.4 膽紅素與肝功能變化

觀察組采用氟康唑無明顯胃腸道反應(yīng)，患者耐受好，少量患者出現(xiàn)腹瀉、嘔吐、腹脹等不良反應(yīng)。在治療4周后檢查患者肝功能，將谷丙轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素以及直接膽紅素與對照組進行比較，發(fā)現(xiàn)兩組無統(tǒng)計學(xué)差異（P > 0.05），見表3。

3 討論

ICU真菌感染有高院內(nèi)感染率、低臨床診斷率、低實驗室診斷率等特點。研究發(fā)現(xiàn)[2]，在ICU真菌感染中，念珠菌的死亡率約40%，其次為腸球菌32%、金黃色葡萄球菌25%和凝固酶陰性葡萄球菌21%。臨床上，念珠菌已成為第4位常見醫(yī)院血液感染的致病菌[3]。高達83%的傳播性念珠菌患者無法準(zhǔn)確和及時診斷，其中50%是在死亡之后解剖診斷才被發(fā)現(xiàn)，因此對真菌感染的特點進行分析研究有助于提前診斷、預(yù)防和治療感染，降低死亡率[4]。本研究ICU住院患者中有120例發(fā)生真菌感染，感染率8.23%，患者感染在各種年齡段中均有出現(xiàn)，其中以老年患者最為多見，且患者多存在嚴重的基礎(chǔ)疾病。對感染危險因素分析后發(fā)現(xiàn)，92.5%的患者有氣管插管或霧化吸入等侵入性操作。此外，100%患者使用抗生素2周以上，81.7%的患者食用糖皮質(zhì)激素1周以上，與國內(nèi)外報道相當(dāng)[5，6]。

本研究發(fā)現(xiàn)，ICU真菌感染常見于肺部，其次是泌尿生殖系統(tǒng)，這可能與患者氣管插管切口或留置導(dǎo)尿管，破壞了呼吸道和尿道的防御屏障有關(guān)[7]；此外，ICU患者多數(shù)需要長期臥床，導(dǎo)致痰液和尿液潴留，從而增加了肺部和泌尿系統(tǒng)感染的幾率。有研究發(fā)現(xiàn)條件致病菌是常見的真菌感染，其中以念珠菌最為常見[8]。本研究結(jié)果顯示，白色念珠菌113株（54.0%），是主要的病原菌，與報道一致。但其他致病菌也占了很大比例（46%），因此在選擇治療藥物時，需要注意真菌種類的變化，并及時調(diào)整藥物。

真菌感染的死亡率很高，需要早期診斷和治療。臨床上常用的治療藥物主要是氟康唑、氟胞嘧啶和兩性霉素B等。氟康唑是雙三唑類真菌感染治療藥，它可以抑制麥角固醇的合成，增加真菌細胞膜的通透性使真菌死亡達到治療效果[9-11]。有報道發(fā)現(xiàn)[12]，少數(shù)使用氟康唑的患者會出現(xiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素升高的現(xiàn)象。在本研究中僅少量患者出現(xiàn)腹瀉、嘔吐、腹脹等不良反應(yīng)。與兩性霉素B相比，谷丙轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素以及直接膽紅素未見升高，無明顯的肝細胞毒性，且治療效果優(yōu)于對照組（93.3% vs 81.7%），說明氟康唑早期治療真菌感染療效確切，無明顯肝臟損害和不良反應(yīng)。

綜上，真菌感染重點在于預(yù)防和選擇正確的治療方法。對患者需要加強無菌教育，做好隔離消毒工作，防止交叉感染；同時避免過多的機械損傷，減少導(dǎo)管的留置時間和合理使用抗生素和激素。氟康唑在治療真菌感染中不良反應(yīng)低、療效確切，值得臨床推廣。

[參考文獻]

[1] 中國侵襲性真菌感染工作組. 血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則（第三次修訂）[J]. 中華內(nèi)科雜志，2010，49（5）：451-454.

[2] Horbach R.，Navarro-Quesada AR.，Knogge W，et al. When and how to kill a plant cell： infection strategies of plant pathogenic fungi. （Special Issue： Quantitative disease resistance and fungal pathogenicity in Triticeae）[J]. Journal of Plant Physiology，2011，168（1）：51-62.

[3] Iqbal J，Siegrist JA.，Nelson JA， et al. Fungal endophyte infection increases carbon sequestration potential of southeastern USA tall fescue stands[J]. Soil Biology amp； Biochemistry，2012，44（1）：81-92.

[4] 賴月平，邱志堅. 肺部真菌感染54例臨床分析[J]. 重慶醫(yī)學(xué)，2010，39（13）：1691-1692.

[5] 張凌男. 肺癌化療后繼發(fā)真菌感染的CT特點[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21（8）：1576-1578.

[6] Oliveira PM，Mauch A，Jacob F，et al. Fundamental study on the influence of lt；igt；Fusariumlt；/igt； infection on quality and ultrastructure of barley malt[J]. International Journal of Food Microbiology，2012，156（1）：32-43.

[7] ZHAO Qiu，LIAO Jiazhi，QIN Hua et al. Clinical evaluation of ERCP and naobiliary drainage for biliary fungal infection - A report of five cases of severe combined bacterial and fungal infection of biliary tract[J]. Journal of Huazhong University of Science and Technology，2005，25（4）：427-430.

[8] Narvankar DS，Singh CB，Jayas DS，et al. Assessment of soft X-ray imaging for detection of fungal infection in wheat[J]. Biosystems Engineering，2009，103（1）：49-56.

[9] Lu LX，Zhou F，Zhou Y， et al. Expression profile analysis of the polygalacturonase-inhibiting protein genes in rice and their responses to phytohormones and fungal infection[J]. Plant Cell Reports，2012，31（7）：1173-1187.

[10] 覃文周. 臨床標(biāo)本的真菌培養(yǎng)和藥敏分析[J]. 廣西醫(yī)學(xué)，2010，32（1）：116-117.

[11] 張莉莉，連桂真，黃新華，等. 40例院內(nèi)真菌感染的臨床分析[J]. 內(nèi)科，2008，3（5）：689-690.

[12] 崔娜，劉大為，王郝，等. CD8+T細胞亞群對免疫抑制重癥患者肺部侵襲性真菌感染的早期預(yù)測價值[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志，2012，92（18）：1253-1258.

（收稿日期：2013-04-22）