額顳大骨瓣減壓術(shù)在高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血合并腦疝中的應(yīng)用

[摘要] 目的 探討額顳大骨瓣減壓術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血合并腦疝的效果。 方法 回顧性分析36例行開顱血腫清除+去額顳大骨瓣減壓術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血合并腦疝的患者，按ADL（日常生活能力）分級評價手術(shù)療效。 結(jié)果 術(shù)后3個月內(nèi)死亡3例，其余患者ADL分級：Ⅰ級3例、Ⅱ級8例、Ⅲ級12例、Ⅳ級7例、Ⅴ級3例。 結(jié)論 額顳大骨瓣減壓術(shù)是治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血合并腦疝的有效方法。

[關(guān)鍵詞] 高血壓腦出血；腦疝；額顳大骨瓣減壓術(shù)

[中圖分類號] R651.1+1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）18-0156-02

高血壓腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是一種高發(fā)病率、高致殘率和高致死率的全球性疾病[1]。據(jù)有關(guān)統(tǒng)計，HICH占自發(fā)性腦內(nèi)血腫的60%，其死亡率高達38%～43%[2-4]。目前，對HICH的手術(shù)方式多種多樣，如大骨瓣開顱血腫清除術(shù)、小骨窗顯微手術(shù)、錐顱血腫引流術(shù)等。但對于HICH合并腦疝患者的治療目前存在爭議，有學者認為HICH合并腦疝或手術(shù)時距離發(fā)病時間>48 h、血腫周圍腦水腫已形成者，選擇小骨窗顯微手術(shù)應(yīng)慎重[2-4]?；仡櫺苑治鑫铱?008年1月～2012年1月期間對36例高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血合并腦疝行額顳大骨瓣開顱減壓術(shù)治療的患者，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年1月～2012年1月我院對HICH合并腦疝患者行開顱血腫清除+去額顳大骨瓣減壓術(shù)共36例，男20例，女16例，男女比例1.25∶1。年齡42～77歲，平均59.5歲。術(shù)前GCS評分3～8分，平均6.5分。術(shù)前CT提示血腫均位于基底節(jié)區(qū)，血腫大小60～120 mL，平均80 mL，其中8例血腫破入腦室。發(fā)病后和入院時均有意識障礙，按照GCS評分3～5分25例，6～8分11例。單側(cè)瞳孔散大，對光反射障礙或消失30例，雙側(cè)瞳孔散大對光反射障礙或消失6例。呼吸基本正常27例，潮式呼吸或過度呼吸9例。

1.2 HICH合并腦疝病例入選標準與排除標準

1.2.1 入選標準 ①既往高血壓病史；②入院時有意識障礙；③入院時GCS評分≤8分；④雙側(cè)瞳孔散大或雙側(cè)不等大，對光反射障礙或消失；⑤術(shù)前CT提示：血腫位于基底節(jié)區(qū)，血腫≥60 mL，病變側(cè)側(cè)腦室受壓變形，中線結(jié)構(gòu)向?qū)?cè)移位（≥1.0 cm），環(huán)池受壓變形或閉塞等表現(xiàn)。

1.2.2 排除標準 ①雙側(cè)瞳孔散大固定、自主呼吸明顯變慢甚至停止，GCS評分3分者；②一般情況差，心肝腎功能有嚴重功能障礙，不能耐受手術(shù)者；③凝血功能障礙嚴重紊亂者；④家屬要求不手術(shù)者，術(shù)前術(shù)中死亡者。

1.3 手術(shù)方法

①手術(shù)切口。起于病側(cè)顴弓上對耳屏前1.0 cm處，弧形行向上后方，橫跨過耳廓上緣至外耳孔垂直線后緣上行，于頂結(jié)節(jié)繞向與中線平行處，距中線1.0 cm向前止于額部發(fā)際內(nèi)。②顱骨切除。一般以蝶骨嵴為中心，前方達額際部，后方到顳際，骨床位較低，可達顴弓額突和顳突部。一般去除顱骨面積要>12 cm×12 cm才能起到減壓作用。③沿骨窗周邊充分懸吊硬腦膜。④弧形線或“X”形切開硬膜。⑤取顳葉入路進入血腫腔，緩慢吸出血腫腔內(nèi)積血。如果血腫腔及入路通道內(nèi)有少量滲血，可用明膠海綿等壓迫止血。血腔清除完畢時于血腫腔內(nèi)放置引流管，若術(shù)后殘余血腫量較大或再出血，可經(jīng)引流管注射尿激酶引流血腫。⑥破入腦室的處理：根據(jù)患者情況，破入雙側(cè)腦室并鑄形或腦積水者，可加行對側(cè)腦室引流術(shù)。⑦血腫清除、止血滿意后，硬腦膜予減張修補。⑧按層縫合傷口。

1.4 術(shù)后治療

術(shù)后常規(guī)送ICU予以最佳監(jiān)護及治療，病情平穩(wěn)后回神經(jīng)外科病房。根據(jù)病情實行“三早”：早期氣管切開、早期腸內(nèi)營養(yǎng)、早期運用抗酸藥以減少術(shù)后并發(fā)癥。定期復查頭顱CT及生化常規(guī)，積極調(diào)控血壓，爭取在1周內(nèi)將血壓調(diào)控至基礎(chǔ)血壓。在恢復期可根據(jù)患者情況早期行高壓氧、針灸等康復治療，促進癱瘓肢體和語言障礙的功能恢復，改善腦功能，減少后遺癥以及預防復發(fā)。

1.5 療效評價

術(shù)后3個月，患者ADL（日常生活能力）分級評價臨床療效。

2 結(jié)果

符合入選標準的共36例，無一例術(shù)中死亡，術(shù)后再出血4例，腦膨出5例，硬膜下積液3例，均予保守治療治愈。術(shù)后3個月內(nèi)死亡3例，死亡率8.33%，死于肺部感染2例、顱內(nèi)感染1例；術(shù)后3個月存活患者ADL（日常生活能力）分級：Ⅰ級：恢復工作及社會活動，3例。Ⅱ級：恢復家庭生活，8例。Ⅲ級：拄杖可行走，生活需人照顧，12例。Ⅳ級：臥床不起，意識清醒，7例。Ⅴ級：植物生存，3例。恢復良好（ADL Ⅰ～Ⅲ級）23例，占63.9%。典型病例：患者，女，72歲，因“突發(fā)意識障礙3 h”入院。入院時呈中度昏迷狀，GCS評分5分，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)直徑2 mm，右側(cè)4 mm，對光反射均消失。術(shù)前頭顱CT如圖1。急診全麻下行顱內(nèi)血腫清除、去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)中去除右額顳骨瓣面積約15 cm×12 cm。手術(shù)順利，術(shù)后3 d復查頭顱CT如圖2。隨訪3個月，患者ADL分級：Ⅱ級。

3 討論

HICH是神經(jīng)外科最常見的急診重癥性疾病之一，具有很高的致殘率和致死率。HICH合并腦疝者死亡率極高，僅不足半數(shù)患者可生活自理。因此，早期、正確的處理直接影響著出血性卒中患者的預后。基底節(jié)區(qū)腦出血是HICH最常見的部位，約占70%，常為豆紋動脈出血，豆紋動脈供應(yīng)內(nèi)囊、尾狀核的頭部和體部、蒼白球、殼核及前聯(lián)合的外側(cè)部。HICH的手術(shù)方式多種多樣，針對不同的手術(shù)條件和不同的病例采用個體化的治療是科學的。目前國內(nèi)多采用小骨窗開顱血腫清除術(shù)、鉆孔引流術(shù)及穿刺碎吸術(shù)等，但在患者已昏迷、單側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大即腦疝存在的情況下，對于顯微外科技術(shù)不很成熟的基層醫(yī)院，直接去除額顳大骨瓣[6]，顳葉入路，暴露血腫后大部清除，更能有效地搶救患者生命，本組病例死亡率僅8.33%。與其他手術(shù)相比，額顳大骨瓣減壓術(shù)具有以下優(yōu)點：①形成的骨窗大，可充分顯露前顱窩及中顱窩，直視下操作止血，減少了對正常腦組織不必要的損傷。②骨窗大，可產(chǎn)生一個足夠的顱內(nèi)代償空間，迅速減低顱內(nèi)壓；在術(shù)后腦水腫高峰期，大骨窗還可避免因腦膨出所造成的腦組織嵌頓、壞死，也可避免再出血致腦疝發(fā)生；同時，顱內(nèi)壓的減低，可改善腦干等重要腦功能區(qū)血液循環(huán)，有利于后期神經(jīng)功能的恢復，改善患者預后。③手術(shù)咬除蝶骨嵴返折部、額顳底側(cè)骨板，下緣直達顱底，從顳葉底面解除了血腫對側(cè)裂區(qū)的壓迫，可明顯改善側(cè)裂區(qū)血管的供血、靜脈回流障礙等。有學者對采用去骨瓣減壓和保留骨瓣治療后的顱內(nèi)壓進行對比分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)去大骨瓣組患者術(shù)后24 h～1周顱內(nèi)壓均明顯低于保留骨瓣組，這顯然有利于減輕腦水腫、減少腦組織損害，改善腦循環(huán)，為受壓腦組織早期恢復創(chuàng)造有利條件[7]。另外與經(jīng)側(cè)裂入路相比，顳葉皮層及顳葉腦組織內(nèi)大血管（側(cè)裂內(nèi)有側(cè)裂靜脈、大腦中動脈及其分支等）較少，故經(jīng)顳葉入路手術(shù)，手術(shù)入路血管少，出血少，損傷血管的幾率也減少[8]。本組病例恢復良好（ADL Ⅰ～Ⅲ級）23例，占63.9%。如圖1典型病例術(shù)前CT：右側(cè)基底節(jié)腦內(nèi)血腫破入腦室，血腫約80 mL，右側(cè)側(cè)腦室、環(huán)池、第三腦室顯示不清，中線向左偏移約1.5 cm；經(jīng)直接去除額顳大骨瓣，顳葉入路，術(shù)中損傷小，減壓充分。術(shù)后3 d CT（圖2）：右側(cè)基底節(jié)腦內(nèi)血腫清除、去骨瓣減壓術(shù)后，CT片中顯示右側(cè)額顳部顱骨缺損，腦組織輕度向外膨出，血腫腔內(nèi)殘留少量血腫，右側(cè)側(cè)腦室、環(huán)池、第三腦室顯示，中線居中。隨訪3個月，患者ADL分級：Ⅱ級。

額顳大骨瓣減壓手術(shù)清除血腫時也應(yīng)注意強調(diào)微創(chuàng)，要求術(shù)中精細操作，力求把手術(shù)的損傷降低到最低限度。一般吸出血腫時不能過快，過快可致受壓腦組織復張過快，致復張性損傷或?qū)?cè)撕裂性出血。手術(shù)清除血腫時不宜將血腫整塊取出，而應(yīng)將血腫從中心向周邊緩慢吸除，并注意控制吸引器的吸力，不過分強調(diào)徹底清除血腫，與腦組織粘連緊密的小血凝塊往往為出血所在部位，不必強行清除，以免損傷腦組織及引發(fā)再出血。有學者認為不應(yīng)完全清除腔內(nèi)血腫，在血腫腔內(nèi)殘留出血點的少許薄層血腫，能有效地防止術(shù)中術(shù)后再次出血及損傷周圍組織[2-4]。另外HICH患者一般只有單一的小動脈破裂出血，手術(shù)時絕大多數(shù)出血已經(jīng)停止，所以術(shù)中盡可能少用或不用電凝，但如遇活動性出血時應(yīng)使用電凝，其功率以剛能止血為宜，過小不能充分止血，過大易損傷周圍組織，加重損傷。如果血腫腔及入路通道內(nèi)有少量滲血，可用明膠海棉等壓迫止血。

為此，額顳大骨瓣開顱血腫清除、去骨瓣減壓術(shù)能有效降低病死率和致殘率，是治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血合并腦疝患者行之而有效的手術(shù)方式。

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（收稿日期：2013-03-25）