新生兒泌尿系感染66例臨床分析

[摘要] 目的 總結(jié)新生兒泌尿系感染的臨床特點及診治經(jīng)過。 方法 回顧分析66例新生兒泌尿系感染患兒的臨床資料。 結(jié)果 本組患兒最常見的臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、皮膚黃染和咳嗽、氣促、喉中痰響等呼吸系統(tǒng)癥狀及腹脹、吐奶、腹瀉等消化系統(tǒng)癥狀。最常見的基礎(chǔ)疾病為肺炎、高膽紅素血癥、敗血癥。泌尿系彩超陽性率為26.7%。尿培養(yǎng)陽性率為56.9%，居于前三位的病原菌為屎腸球菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌。屎腸球菌對萬古霉素、利奈唑烷敏感，對青霉素、紅霉素、氯潔霉素、喹諾酮類抗生素耐藥。大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌對亞胺培南敏感，對普通青霉素及大部分頭孢類抗生素耐藥率高。 結(jié)論 新生兒泌尿系感染臨床表現(xiàn)不典型，多以全身癥狀為主，因此應(yīng)加強尿常規(guī)篩查，必要時行尿培養(yǎng)及腎臟彩超檢查。屎腸球菌及大腸埃希菌為其最常見的病原菌，臨床醫(yī)生應(yīng)參照尿培養(yǎng)藥敏試驗選擇敏感抗生素治療。

[關(guān)鍵詞] 新生兒泌尿系感染；臨床表現(xiàn)；病原菌；藥敏

[中圖分類號] R691.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）18-0153-03

新生兒泌尿系感染是指因某種細(xì)菌感染引起的菌尿或尿中白細(xì)胞或膿細(xì)胞增多，包括腎盂腎炎、膀胱炎和尿道炎。因血行感染為其最常見的感染途徑，因此新生兒泌尿系感染同時存在全身及局部感染，癥狀極不一致，以全身癥狀為主，且缺乏特異性，容易漏診。不同年代和不同地理位置致新生兒泌尿系感染的病原體也存在差別[1]。本文對2010年1月～2012年12月我院收治的66例新生兒泌尿系感染患兒的臨床資料做回顧性分析，結(jié)果報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

2010年1月～2012年12月我院新生兒科普嬰室及NICU共收治泌尿系感染患兒66例，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《實用新生兒學(xué)》[2]。其中男27例，女39例。足月兒64例，早產(chǎn)兒2例。自然分娩47例，剖宮產(chǎn)19例。早期新生兒11例，晚期新生兒55例。普嬰室19例，NICU 47例。單純診斷泌尿系感染3例；伴發(fā)肺炎39例，高膽紅素血癥21例，敗血癥10例，急性上呼吸道感染7例，新生兒貧血3例，顱內(nèi)出血3例，腹瀉病2例，粒細(xì)胞減少1例，原發(fā)性腹膜炎1例，壞死性小腸結(jié)腸炎1例，臍尿管未閉1例，新生兒驚厥1例。

1.2方法

回顧性分析66例患兒的臨床表現(xiàn)、輔助檢查（包括尿常規(guī)、血常規(guī)、降鈣素原、血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、腎功能、泌尿系彩超），重點分析尿培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果。

2結(jié)果

2.1臨床表現(xiàn)

66例中2例有尿道口紅，1例尿色異常，為紅色尿，其余病例無明顯泌尿系統(tǒng)癥狀。2例為生后體檢時發(fā)現(xiàn)異常，1例尿常規(guī)發(fā)現(xiàn)菌尿，1例泌尿系彩超發(fā)現(xiàn)泌尿系畸形。66例中發(fā)熱28例，皮膚黃染21例，有咳嗽、氣促、喉中痰響等呼吸系統(tǒng)癥狀21例，有腹脹、吐奶、腹瀉等消化系統(tǒng)癥狀7例，臍部滲液1例，驚厥1例。

2.2實驗室檢查

所有病例尿常規(guī)檢查異常，白細(xì)胞1+～3+。血常規(guī)白細(xì)胞升高（早期新生兒>20×109/L，晚期新生兒>15×109/L）18例，CRP升高18例。13例行降鈣素原檢查，4例增高。34例行血培養(yǎng)，7例陽性，其中4例為大腸埃希菌，其余3例分別為溶血葡萄球菌、人葡萄球菌、無乳鏈球菌。20例行痰培養(yǎng)，15例陽性，分離出4株病原菌，其中大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌各6例，其余2種病原菌為金黃色葡萄球菌及鮑曼不動桿菌。所有病例腎功能均正常。30例行泌尿系彩超檢查，陽性者8例，其中膀胱聲像異常2例，腎盂擴張4例，腎積水3例。腎積水中輕度積水1例，中度及重度積水2例，1例為右腎盂積水中重度，進一步行MRI檢查提示右側(cè)腎盂積水，左側(cè)腎盞杯口變鈍，另1例為左腎中度積水，右側(cè)腎盞輕度擴張，雙側(cè)輸尿管擴張，考慮膀胱輸尿管反流可能。

2.3尿培養(yǎng)檢查

51例行尿培養(yǎng)檢查，陰性17例，5例提示菌落雜，陽性者29例。29例中革蘭陽性球菌15例，其中屎腸球菌11例，糞腸球菌（D群）3例，1例為腸球菌屬某些種。革蘭陰性桿菌13例，其中大腸埃希菌7例（ESBL陽性2例），肺炎克雷伯桿菌4例（ESBL均為陽性），產(chǎn)氣腸桿菌1例，奇異變形桿菌1例。還有1例為白假絲酵母菌。本組病例藥敏結(jié)果顯示屎腸球菌對萬古霉素、利奈唑烷耐藥率為0，對青霉素及喹諾酮類抗生素耐藥率為90.91%，對紅霉素、氯潔霉素耐藥率為100%。ESBL陽性的肺炎克雷伯菌對亞胺培南耐藥率為0，對頭孢吡肟耐藥率為25%，對青霉素類抗生素、頭孢唑啉、頭孢他啶、頭孢曲松耐藥率均為100%。大腸埃希菌對亞胺培南、哌拉西林他唑巴坦耐藥率為0，對頭孢吡肟耐藥率為14.29%，對頭孢曲松及頭孢他啶耐藥率為28.57%。見表1。

2.4轉(zhuǎn)歸

經(jīng)敏感抗生素治療，60例痊愈出院，6例好轉(zhuǎn)出院。

3討論

泌尿系感染是兒科常見的感染性疾病之一。其重要性在于它與泌尿系畸形特別是膀胱輸尿管反流密切相關(guān)，并且易反復(fù)，導(dǎo)致腎瘢痕形成，這些因素可能導(dǎo)致成人后高血壓和終末腎功能衰竭。因此要積極診斷和治療所有泌尿系感染患兒，尋找其潛在的畸形，預(yù)防復(fù)發(fā)和腎瘢痕形成。英國的研究者曾提出腎瘢痕形成的危險性在新生兒期最高，4歲后發(fā)生腎瘢痕的可能性較小[3]。因此對于新生兒泌尿系感染更應(yīng)警惕，避免漏診。

新生兒泌尿系感染的主要途徑為血行感染，泌尿系感染往往伴有其他基礎(chǔ)疾病。本組患兒95.5%（63/66）伴有其他系統(tǒng)疾病，前三位為肺炎、高膽紅素血癥、敗血癥；其最常見的臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、皮膚黃染和咳嗽、氣促、喉中痰響等呼吸系統(tǒng)癥狀。本組患兒僅3例有泌尿系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)，其余病例均因尿常規(guī)和（或）尿培養(yǎng)異常發(fā)現(xiàn)泌尿系感染。尿培養(yǎng)陽性是診斷泌尿系感染的金標(biāo)準(zhǔn)，但其結(jié)果的可靠性與留尿方法及標(biāo)本采集前抗生素的應(yīng)用均密切相關(guān)。插管尿培養(yǎng)和恥骨上膀胱穿刺法污染率小，但不易被家長接受，故一般多采用清潔中段尿培養(yǎng)。本組患兒均連續(xù)2次以上尿常規(guī)異常方考慮泌尿系感染，行尿培養(yǎng)檢查。這樣可以減少標(biāo)本污染所致的假陽性，但因患兒多伴其它系統(tǒng)感染，已經(jīng)予以抗生素治療，尿培養(yǎng)的延遲也降低了陽性率。這也是導(dǎo)致本組病例尿培養(yǎng)陽性率僅56.9%（29/51）的主要原因之一。對于尿培養(yǎng)陰性的患兒，痰培養(yǎng)及血培養(yǎng)可為抗生素的選擇提供參考。在本組患兒中，血培養(yǎng)最常見的病原菌為大腸埃希菌，痰培養(yǎng)最常見的病原菌為大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌，均為泌尿系感染常見的病原菌，但其相關(guān)性還有待進一步研究。

本組患兒血常規(guī)白細(xì)胞升高者僅27.3%（18/66），考慮可能與革蘭陰性菌感染時白細(xì)胞不增高或者下降有關(guān)。近年來我院開展了血清降鈣素原檢查，有研究發(fā)現(xiàn)，血清降鈣素原可以用于診斷和評估尿路感染的嚴(yán)重程度，尤其對于早期發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的上尿路感染有顯著的意義[4]。本組患兒中13例行降鈣素原檢查，4例明顯增高，其中3例伴有敗血癥。因此對于降鈣素原增高的患兒也應(yīng)警惕泌尿系感染，特別是上泌尿系感染可能，反復(fù)尿常規(guī)檢查，必要時行尿培養(yǎng)及腎臟超聲檢查。

腎臟超聲檢查（us）、放射性核素腎靜態(tài)掃描（DMSA）、排泄性尿道造影（VCUG）是目前評價小兒泌尿系感染的主要影像技術(shù)。腎臟超聲檢查主要是發(fā)現(xiàn)和診斷泌尿系統(tǒng)發(fā)育畸形，但對膀胱輸尿管反流的敏感性不高[5]。放射性核素腎靜態(tài)掃描是檢測急性腎盂腎炎的首選方法，也是評價感染6個月后有無腎瘢痕形成的“金標(biāo)準(zhǔn)”[6]。排泄性尿道造影主要用于膀胱輸尿管反流的診斷。因腎臟超聲檢查無創(chuàng)無輻射，易于家長接受，因而成為新生兒泌尿系感染最常用的影像學(xué)檢查。我國泌尿系感染診斷治療指南中建議伴有發(fā)熱癥狀的泌尿系感染者均需B超檢查，以減少潛在的泌尿系畸形的漏診[7]。本組患兒泌尿系彩超陽性率高達(dá)26.7%（8/30），其中1例提示膀胱輸尿管反流，因此對于診斷泌尿系感染的患兒可將腎臟超聲作為常規(guī)篩查，對于發(fā)現(xiàn)異常的患兒密切隨訪，必要時進一步行影像學(xué)檢查。

泌尿系感染病原菌以革蘭陰性菌為主，而大腸埃希菌為最常見的病原菌。然而近幾年腸球菌感染明顯上升，與大腸埃希菌的發(fā)生比率相近，肺炎克雷伯菌感染亦成為醫(yī)院感染的主要病原菌之一[8]。本組病例中，腸球菌感染例數(shù)已經(jīng)超過大腸埃希菌，成為導(dǎo)致新生兒泌尿系感染最常見的病原菌，而肺炎克雷伯桿菌為革蘭陰性病原菌中的第二位致病菌。本組患兒藥敏試驗顯示腸球菌多重耐用，其對萬古霉素、利奈唑烷最為敏感，此與其它研究報道一致[9]。本組尿培養(yǎng)的另一個顯著特點是革蘭陰性桿菌中ESBL陽性率高，本組患兒達(dá)46.2%（6/13），其中4例肺炎克雷伯桿菌ESBL均為陽性。ESBL是由質(zhì)粒介導(dǎo)的對第三代頭孢和青霉素類耐藥的一種酶[10]，最常見于大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌。我院ESBL陽性的菌株均對亞胺培南敏感，對頭孢吡肟部分敏感，對青霉素類及不加酶的頭孢類抗生素耐藥率高。目前認(rèn)為ESBL陽性菌的增加趨勢與第三代頭孢菌素用量的增加是一致的，因此應(yīng)加強控制此類抗生素的應(yīng)用，并做好ESBL陽性菌的監(jiān)測工作，防止其傳播。本組僅1例為白假絲酵母菌感染，考慮此類真菌感染與新生兒免疫功能低下、貧血、營養(yǎng)不良有關(guān)。此外有報道患兒起病時還存在尿道局部免疫功能低下[11]的情況，易導(dǎo)致敗血癥，通過血行途徑形成尿路感染。

在治療新生兒泌尿系感染時，抗生素的選擇除了應(yīng)參考尿培養(yǎng)結(jié)果，還應(yīng)注意藥物在血液、腎組織、尿液中都應(yīng)有較高的濃度，且對腎功能損害小，最好能用強效殺菌劑，且不易使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥菌株。一般情況下靜脈敏感抗生素治療10～14d。在抗生素治療48h后需評估治療效果，包括臨床癥狀、尿檢指標(biāo)等。若抗生素治療48h后未能達(dá)到預(yù)期的治療效果，需重新留取尿液進行尿培養(yǎng)細(xì)菌學(xué)檢查[12]。

總之，新生兒泌尿系感染以全身癥狀表現(xiàn)為主，其中尤以發(fā)熱、黃疸及呼吸道感染癥狀為多，極易造成誤診、漏診，故對所有患兒常規(guī)尿檢，必要時做尿培養(yǎng)腎臟超聲檢查。一旦明確診斷，結(jié)合尿培養(yǎng)藥敏試驗及臨床予以有效抗生素治療。此外應(yīng)注意尿道口護理，避免局部病原菌上行感染。提倡母乳喂養(yǎng)以預(yù)防尿路感染[13]。患兒出院后需定期復(fù)查尿常規(guī)，泌尿?qū)？齐S訪。

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（收稿日期：2013-04-07）