骨內(nèi)輸液在危重癥院前急救中的應(yīng)用研究

[摘要] 目的 研究骨內(nèi)輸液在危重癥院前急救中的可行性和有效性，探討危重癥院前急救輸液的新方法。 方法 選擇危重癥院前急救建立外周靜脈通道困難患者47例，隨機(jī)分為治療組（A組）24例以骨髓穿剌針建立骨內(nèi)通道輸液給藥和對(duì)照組（B組）23例以頭皮針建立外周靜脈通道輸液給藥，其他救治措施兩組均不受限制。觀察比較兩組建立輸液通道耗時(shí)、輸液速度、輸液后血壓恢復(fù)時(shí)間。 結(jié)果 建立輸液通道耗時(shí)A組（2.4±0.9）min，B組（8.6±2.1）min，A組明顯短于B組，兩組比較差異有顯著意義（P < 0.01）。輸液速度A組（12.7±3.6）mL/min，B組（4.5±2.3）mL/min，A組明顯快于B組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。輸液后血壓恢復(fù)時(shí)間A組（13.5±3.8）min，B組（23.3±3.9）min，A組明顯快于B組，兩組比較差異有顯著意義（P < 0.01）。 結(jié)論 在危重癥院前急救中，骨內(nèi)輸液是外周靜脈穿刺困難患者的替代方法，迅速、安全、有效、輸液速度快符合急救要求，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 骨內(nèi)輸液；危重癥；院前急救；骨內(nèi)通道；外周靜脈通道

[中圖分類號(hào)] R605.971 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）18-0140-02

在院前急救中，能否及時(shí)、有效地建立輸液通道直接關(guān)系到救治的成敗[1]。建立輸液通道的方法通常為外周靜脈，但對(duì)于危重癥患者，外周靜脈常收縮塌陷，穿刺困難。院前急救受環(huán)境、場(chǎng)地所限，實(shí)施中心靜脈穿剌、靜脈切開耗時(shí)長(zhǎng)、難度大，并影響搶救的實(shí)施。實(shí)施骨內(nèi)輸液較少受環(huán)境、場(chǎng)地制約，可迅速建立輸液通道。骨內(nèi)輸液在歐美等國(guó)家已較為普及，但國(guó)內(nèi)有關(guān)骨內(nèi)輸液研究開展得較晚，尤其在危重癥院前急救領(lǐng)域應(yīng)用并不多見，為此，我們從2010年開始在危重癥院前急救中，采用骨內(nèi)輸液進(jìn)行救治，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年6月～2012年10月我院院前急救建立外周靜脈通道困難（建立外周靜脈通道困難指外周靜脈塌陷預(yù)計(jì)不能迅速建立靜脈通道）而又急需輸注搶救藥物的危重癥患者47例，男28例，女19例，平均年齡（42.3±10.9）歲。其中上消化道大出血8例，創(chuàng)傷性休克19例.有機(jī)磷農(nóng)藥中毒3例，腦挫裂傷致呼吸循環(huán)衰竭10例，腦血管意外致呼吸循環(huán)衰竭7例。本組病例急救時(shí)均處于休克狀態(tài)，初始血壓（初次測(cè)量值）均≤90/60 mm Hg。將其隨機(jī)分為治療組（A組）24例和對(duì)照組（B組）23例。兩組的年齡、性別、病情（初始血壓）、發(fā)病至搶救時(shí)間、參加急救人員技術(shù)比較，差異無(wú)顯著性（P均>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 實(shí)施方法 參加急救人員對(duì)兩組患者進(jìn)行積極救治，均給予開放氣道、高流量輸氧、部分病例給予氣管插管或喉罩插管連接呼吸機(jī)輔助呼吸。急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒者予以阿托品及解磷定，創(chuàng)傷性休克者予以局部傷口處理等急救措施。所有病例均嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、脈搏血氧飽和度（SpO2），同時(shí)留置尿管記錄尿量。以隨機(jī)數(shù)字表作為隨機(jī)分組依據(jù)，將47例病例隨機(jī)分兩組。A組以左右髂前上棘為穿刺部位。消毒穿刺部位，戴無(wú)菌手套，以利多卡因局部侵潤(rùn)麻醉。根據(jù)患者肥瘦體形選用相應(yīng)型號(hào)的骨髓穿刺針，左手固定穿刺部位皮膚，右手持穿刺針垂直骨面穿刺，當(dāng)感到阻力消失，且穿刺針已固定在骨內(nèi)時(shí)，拔出針芯，以注射器緩慢抽吸，見骨髓后，由助手固定牢固。連接輸液器，輸液及輸注急救藥物。待休克糾正、血壓恢復(fù)、靜脈充盈后再行靜脈置管，靜脈通道建立穩(wěn)妥后盡快撤銷骨內(nèi)輸液。B組立即以頭皮針建立外周靜脈通道，成功后輸液及輸注急救藥物。

1.2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①建立輸液通道耗時(shí)；②輸液速度；③輸液后血壓恢復(fù)時(shí)間（指通道建立開始輸液至血壓回升≥90/60 mm Hg的時(shí)間）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

全部數(shù)據(jù)均采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間分析比較用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，建立輸液通道耗時(shí)、血壓恢復(fù)的時(shí)間、輸液速度均用t檢驗(yàn)分析，顯著性檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組與B組比較，病情差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。建立輸液通道耗時(shí)A組（2.4±0.9）min，B組（8.6±2.1）min，A組明顯短于B組，兩組比較差異有顯著意義（P < 0.01）。輸液速度A組（12.7±3.6）mL/min，B組（4.5±2.3）mL/min，A組明顯快于B組，兩組比較差異有顯著意義（P < 0.01）。輸液后血壓恢復(fù)時(shí)間A組（13.5±3.8）min，B組（23.3±3.9）min，A組明顯快于B組，兩組比較差異有顯著意義（P < 0.01）。見表1。

3 討論

1941年Tocantis[2]將骨內(nèi)輸液首先用于兒童及新生兒的臨床救治，此后骨內(nèi)輸液主要在嬰幼兒、兒童中應(yīng)用[3]，上世紀(jì)90 年代后又推廣用于成年人[4]。《2005年心肺復(fù)蘇指南》提出經(jīng)骨髓途徑給藥等同于經(jīng)中心靜脈給藥，病情危重反復(fù)靜脈穿刺失敗者，應(yīng)立即進(jìn)行骨內(nèi)輸液[5]。目前，在我國(guó)危重癥院前急救中經(jīng)骨內(nèi)通道給藥偶見報(bào)道，尚未見有較大規(guī)模臨床應(yīng)用研究報(bào)道，究其原因可能是對(duì)骨內(nèi)輸液理論及可行性、安全性等未有足夠的認(rèn)識(shí)。人體骨髓內(nèi)分布著1～2條較大的靜脈竇及血運(yùn)豐富的靜脈血管叢，血竇中的血液經(jīng)過血運(yùn)豐富的靜脈血管叢流入中央靜脈竇，然后匯入腔靜脈系統(tǒng)。在周圍靜脈塌陷時(shí)，骨髓內(nèi)靜脈血管叢仍然處于一定程度的開放狀態(tài)，髓內(nèi)血竇還具有相當(dāng)高通透性，這為骨內(nèi)輸液搶救給藥奠定了解剖基礎(chǔ)[6]。骨內(nèi)輸液可替代靜脈途徑給藥并作為特殊情況下的緊急輸液方式，已被列為美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)生命支持（ACTS）和兒科生命支持（PALS）的訓(xùn)練課程，成為歐美國(guó)家多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)培訓(xùn)急救醫(yī)護(hù)人員的基本內(nèi)容之一。國(guó)外已有批量生產(chǎn)的骨內(nèi)輸液器、骨內(nèi)輸液槍，價(jià)格昂貴，國(guó)內(nèi)未能推廣應(yīng)用。但急救時(shí)使用普通骨穿針進(jìn)行骨內(nèi)輸液是安全可行的。骨內(nèi)輸液尤其適用于院前急救。由于受急救現(xiàn)場(chǎng)的條件如光線等所限，救護(hù)車空間狹小，患者病情急重，外周靜脈常常處于塌陷狀態(tài)，建立外周靜脈通道相當(dāng)困難；而采用骨內(nèi)輸液時(shí)骨性標(biāo)志定位容易，即使較暗的光線也能順利操作，建立輸液通道耗時(shí)短、成功率高、急救效果好[7]，這在本研究中也得到很好的佐證。

本研究結(jié)果顯示，A組比B組建立輸液通道耗時(shí)短，輸液速度快，開始實(shí)施搶救輸液至血壓回升時(shí)間明顯縮短。與本研究入選的均為院前急救的危重癥病例，救治時(shí)均處于休克狀態(tài)，外周靜脈普遍塌陷，建立外周靜脈通道相當(dāng)困難，耗時(shí)長(zhǎng)，外周循環(huán)差，輸液速度慢，藥物不容易進(jìn)入中心靜脈系統(tǒng)，血壓回升慢，對(duì)休克搶救效果差。而經(jīng)骨內(nèi)輸液由于操作容易，縮短了時(shí)間，骨內(nèi)靜脈通道在外周靜脈塌陷時(shí)依然保持一定程度的開放，輸液速度快，接近中心靜脈，起到了迅速?gòu)?fù)蘇抗休克的效果。由于建立骨內(nèi)通道較建立外周靜脈通道耗時(shí)短，輸液速度遠(yuǎn)較外周靜脈通道快，所以，我們認(rèn)為在危重癥院前急救中，尤其患者處于休克狀態(tài)，不能因?yàn)榉磸?fù)選擇外周靜脈穿刺而耽誤搶救的黃金時(shí)間，應(yīng)首先進(jìn)行骨內(nèi)輸液。據(jù)有關(guān)報(bào)道認(rèn)為骨內(nèi)輸液成人宜用髂骨，因?yàn)轺墓呛^多紅髓，髂嵴平坦，骨皮質(zhì)薄，穿刺操作容易獲得成功。成人脛骨相對(duì)較硬，穿刺針容易滑脫，經(jīng)胸骨或鎖骨會(huì)引起血?dú)庑?、縱隔血腫等致命危險(xiǎn)。因此本研究選取髂前上棘為骨內(nèi)穿刺輸液部位。本研究骨內(nèi)輸液時(shí)間短，最長(zhǎng)不超過2 h，無(wú)局部滲液、皮膚感染等并發(fā)癥發(fā)生，為此我們建議實(shí)施骨內(nèi)輸液待休克糾正、血壓恢復(fù)、靜脈充盈后再行靜脈置管，靜脈通道建立穩(wěn)妥后盡快撤銷骨內(nèi)輸液，以減少滲液、感染等并發(fā)癥。本研究骨內(nèi)輸液血壓回升時(shí)間較國(guó)內(nèi)有關(guān)研究慢[8，9]，可能與本院院前急救中還沒有配備加壓輸液裝置、無(wú)法進(jìn)行加壓輸液有關(guān)。

總之，骨內(nèi)輸液是外周靜脈穿刺困難患者的替代方法，迅速、安全、有效、輸液速度快符合急救要求，特別適用于危重癥院前急救中使用，值得在臨床工作中推廣。

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（收稿日期：2013-04-11）