垂體后葉素在腹腔鏡下輸卵管妊娠保守手術(shù)中的應(yīng)用

[摘要] 目的 總結(jié)垂體后葉素在腹腔鏡下輸卵管妊娠保守手術(shù)中的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)。 方法 將確診為輸卵管妊娠、有生育要求、具備保留輸卵管條件的52例患者隨機(jī)分為兩組，均在腹腔鏡下行輸卵管開(kāi)窗取胚保守手術(shù)。觀察組26例術(shù)前先在輸卵管系膜中注射垂體后葉素，而對(duì)照組未用垂體后葉素。記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、持續(xù)性輸卵管妊娠發(fā)生率等。 結(jié)果 兩組手術(shù)均成功。觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均少于對(duì)照組。 結(jié)論 在腹腔鏡輸卵管切開(kāi)取胚術(shù)時(shí)使用垂體后葉素，可明顯減少手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量，并能提高輸卵管保留成功率，安全、可行，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡；異位妊娠；垂體后葉素；輸卵管開(kāi)窗取胚術(shù)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R713.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）18-0138-02

腹腔鏡手術(shù)由于損傷小、效果好、恢復(fù)快，具有檢查、治療雙重作用，近年在婦科上的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。對(duì)于有生育要求者，腹腔鏡下行輸卵管妊娠的保守手術(shù)已得到肯定，逐步代替了開(kāi)腹手術(shù)，成為治療異位妊娠的主要方法?，F(xiàn)對(duì)我院近期的腹腔鏡異位妊娠手術(shù)52例進(jìn)行觀察及比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年7月～2012年7月我科收治的52例異位妊娠患者，均為未破裂的輸卵管異位妊娠患者，年齡20～38歲，入院檢查均有停經(jīng)、腹痛或陰道出血癥狀，孕囊位于輸卵管，包塊未破裂，直徑為2～5 cm，符合腹腔鏡手術(shù)指征?；颊哂行菘?、大出血等癥狀的排除于研究之外。52例患者隨機(jī)分成兩組各26例，觀察組已婚已育8例，已婚未育7例，未婚11例；對(duì)照組已婚已育10例，已婚未育9例，未婚7例。兩組的包塊部位、大小及一般情況等基本相同，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

患者術(shù)前準(zhǔn)備同其他腹腔鏡手術(shù)。采用氣管內(nèi)插管靜脈全身麻醉后，取膀胱截石位，頭低臀高，以CO2氣體成人工氣腹，氣腹壓為11～13 mm Hg，在右麥?zhǔn)宵c(diǎn)及左下腹部位穿刺置入鏡體，開(kāi)始手術(shù)。首先常規(guī)檢查子宮附件，檢查妊囊著床部位，確定是否可以保留輸卵管。如有腹腔積血，先清除腹腔內(nèi)積血，如有盆腔粘連，分離盆腔粘連。觀察組將垂體后葉素12 U+生理鹽水10 mL分兩點(diǎn)注入患側(cè)宮角及輸卵管系膜，每邊分別注射5 mL，見(jiàn)系膜膨脹、輸卵管變白后，沿包塊縱行輸卵管壁1～3 cm，常可見(jiàn)組織塊完整沖出的胚胎混合血凝塊，創(chuàng)面如滲血予電凝止血；對(duì)照組不使用垂體后葉素，直接切開(kāi)包塊組織，創(chuàng)面一般出血多，予電凝止血。兩組創(chuàng)面均不縫合，標(biāo)本送病檢。

1.3 觀察指標(biāo)

①手術(shù)時(shí)間：從手術(shù)開(kāi)始到縫合完最后1個(gè)手術(shù)切口的時(shí)間。②術(shù)中出血量：在手術(shù)時(shí)間內(nèi)估計(jì)得出所有失血量。③術(shù)后體溫：術(shù)后到出院的平均體溫。④住院天數(shù)：入院到出院的時(shí)間。⑤術(shù)后監(jiān)測(cè)血絨毛膜促性腺激素：若術(shù)后血絨毛膜促性腺激素升高或術(shù)后2周血絨毛膜促性腺激素下降<10%，則診斷為持續(xù)性異位妊娠。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，組間比較采用t檢驗(yàn)，P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組手術(shù)無(wú)一例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，均在腹腔鏡下成功完成。術(shù)后組織物均送病檢，報(bào)告為妊娠絨毛。無(wú)術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)。觀察組和對(duì)照組術(shù)中出血量分別為（46.8±7.3）mL、（85.4±11.7）mL，手術(shù)時(shí)間為（50.3±8.5）min、（90.6±10.4）min，出血量及手術(shù)時(shí)間明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。兩組術(shù)后均無(wú)持續(xù)性異位妊娠發(fā)生，術(shù)后體溫及住院天數(shù)無(wú)明顯差異（P > 0.05）。見(jiàn)表1。

3 討論

異位妊娠是指受精卵種植并發(fā)育于子宮體腔以外器官或組織內(nèi)，是婦科常見(jiàn)的急腹癥，發(fā)病率約1%，其中輸卵管妊娠約占95%，如不及時(shí)診治，可危及患者生命，是孕產(chǎn)婦的主要死亡原因之一。發(fā)病高峰一般在25～35歲，輸卵管炎癥是異位妊娠的主要原因，還與輸卵管手術(shù)史、輔助生殖技術(shù)的應(yīng)用等有關(guān)。近年來(lái)，隨著社會(huì)開(kāi)放、性觀念的改變，未婚年輕女性生育前流產(chǎn)增加，異位妊娠發(fā)生率也逐漸增高，有年輕化的趨勢(shì)，大部分都有生育要求。而藥物保守治療具有一定的局限性，治療時(shí)間長(zhǎng)，副作用大，最后保守失敗者還需手術(shù)，大多患者不愿意接受。手術(shù)有保留輸卵管的保守性手術(shù)和切除輸卵管的手術(shù)兩種。部分有生育要求特別是無(wú)孩的年輕婦女，維護(hù)一側(cè)完好的輸卵管可增加生育的機(jī)會(huì)，僅剩一側(cè)輸卵管的異位妊娠患者，保守性手術(shù)是保留患者生育的希望[1]。目前評(píng)價(jià)異位妊娠的治療效果，主要是觀察其生殖狀態(tài)和并發(fā)癥。因此，保留生育功能的保守性手術(shù)已成為醫(yī)學(xué)研究的方向。傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)損傷大、出血多，大多切除一側(cè)輸卵管，而影響以后生育。腹腔鏡具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點(diǎn)，可以在確診的情況下起治療作用，越來(lái)越被患者所接受。既往異位妊娠的開(kāi)腹手術(shù)和輸卵管切除術(shù)逐漸被腹腔鏡保守手術(shù)取代[2]，其近期和遠(yuǎn)期效果均優(yōu)于開(kāi)腹手術(shù)。腹腔鏡保守手術(shù)包括輸卵管切開(kāi)取胚術(shù)、輸卵管縱形切開(kāi)縫合術(shù)、輸卵管傘端妊娠物擠壓術(shù)。輸卵管切開(kāi)縫合術(shù)和輸卵管部分切除吻合術(shù)則容易增加再次異位妊娠和不孕的機(jī)會(huì)。輸卵管妊娠物擠壓術(shù)則容易殘留有活性的滋養(yǎng)細(xì)胞，增加持續(xù)性異位妊娠的機(jī)會(huì)?，F(xiàn)多選擇輸卵管切開(kāi)取胚術(shù)，此法適用于輸卵管妊娠尚未破裂者或破口很小者，保守手術(shù)因保留了患側(cè)輸卵管，這對(duì)有生育要求的年輕婦女，特別是對(duì)側(cè)輸卵管已切除或有明顯病變者，有重要意義。

垂體后葉素是自牛、豬腦垂體后葉提取的水溶性成分，內(nèi)含等量縮宮素和加壓素[3]。其中加壓素具有較強(qiáng)的收縮血管平滑肌的作用。輸卵管的血液供應(yīng)來(lái)自于卵巢動(dòng)脈在輸卵管系膜內(nèi)的若干分支及子宮動(dòng)脈在宮角處的分支——輸卵管支[4]。陳淑琴等[5]研究證實(shí)在患側(cè)宮角及輸卵管系膜處兩點(diǎn)分別注射垂體后葉素比患側(cè)輸卵管系膜無(wú)血管區(qū)單點(diǎn)注射垂體后葉素有更好的優(yōu)勢(shì)，因?yàn)榍罢吣苁构?yīng)輸卵管的兩重血管收縮，減少供應(yīng)輸卵管絕大部分血液，起到更好的止血、減少輸卵管電凝和縮短手術(shù)時(shí)間的作用。垂體后葉素代謝快，2～3 min生效，半衰期短，在體內(nèi)維持20～30 min，較安全。垂體后葉素局部注射，作用迅速，能引起局部血管強(qiáng)烈收縮，局部血流明顯下降，從而使術(shù)野更清晰，應(yīng)用于輸卵管切開(kāi)取胚術(shù)中有較強(qiáng)的止血效果[6]。

本組資料顯示，在妊娠狀態(tài)下，輸卵管因妊娠絨毛組織的侵襲，血供豐富，直接切開(kāi)取胚時(shí)一般出血較多，難止血，影響視野，而反復(fù)電凝，易導(dǎo)致輸卵管組織損傷，功能喪失，嚴(yán)重時(shí)需切除患側(cè)輸卵管，致保守手術(shù)失敗。創(chuàng)面滲血止血的處理是保守手術(shù)成敗的關(guān)鍵，也是術(shù)后生育功能恢復(fù)的關(guān)鍵。觀察組術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間均低于對(duì)照組，其原因可能為垂體后葉素局部注射具有較強(qiáng)收縮血管和止血作用，另外還可使輸卵管肌層收縮，切開(kāi)輸卵管時(shí)，胚胎組織常被自行擠出，使術(shù)中創(chuàng)面出血明顯減少，術(shù)中層次清楚，妊娠組織易于吸出，避免反復(fù)電凝止血，更好地保護(hù)了輸卵管的功能，減少再次異位妊娠和不孕的發(fā)生，增加宮內(nèi)妊娠率，有利于維持患者術(shù)后生殖功能[7]。研究報(bào)道，腹腔鏡輸卵管妊娠切開(kāi)取胚術(shù)中應(yīng)用垂體后葉素具有更高的輸卵管通暢率（70.2%）、宮內(nèi)妊娠率（55.4%）和較低的不孕率（33.9%），更好地保留生育功能[7]。但由于垂體后葉素可收縮內(nèi)臟小動(dòng)脈和毛細(xì)血管，對(duì)血液循環(huán)有影響，故有高血壓病、心臟病及肺心病者應(yīng)禁用[8]，而在手術(shù)中，患者都為育齡婦女，有以上病史者極少，故其局部收縮血管明顯，全身血壓升高的作用不明顯，無(wú)一例發(fā)生血壓異常升高的現(xiàn)象，證實(shí)垂體后葉素局部止血作用安全可靠。

綜上所述，隨著腹腔鏡的廣泛使用，腹腔鏡下行輸卵管切開(kāi)取胚術(shù)中使用垂體后葉素預(yù)先作預(yù)處理，可使術(shù)中出血量明顯減少，術(shù)野更清晰，便于手術(shù)操作，明顯縮短了手術(shù)時(shí)間，最大限度保留了輸卵管，因減少術(shù)后粘連的形成而提高了妊娠率，并降低了異位妊娠重復(fù)發(fā)生率。因此，行腹腔鏡下輸卵管妊娠保守手術(shù)，術(shù)中應(yīng)用兩點(diǎn)注射垂體后葉素的方法，創(chuàng)傷小，無(wú)全身副作用，安全、簡(jiǎn)便，利于患者恢復(fù)，具有較高的臨床實(shí)用性，值得推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2013-01-16）