護理干預(yù)對急性胰腺炎炎癥水平的作用影響

[摘要] 目的 通過對急性胰腺炎患者的特殊護理，探討其對急性胰腺炎患者炎癥因子水平的影響。 方法 選擇我院2012年6～12月收治的48例急性胰腺炎患者作為病例組，將所有患者分為特殊護理組26例（其中重型胰腺炎9例，輕癥胰腺炎17例）和一般護理組22例（重癥胰腺炎9例，輕癥胰腺炎13例）；另外選取29例健康成年人作為對照。對所有患者進行病情監(jiān)測、基礎(chǔ)護理（飲食護理、營養(yǎng)護理、心理護理）、對癥支持護理、輸液管理，放射介入治療護理、促進胃腸功能恢復護理、多器官功能衰竭護理以及相關(guān)的健康教育和生活指導。分別于入院的第1、4、7天采用ELISA法檢測患者血清中促炎因子IL-1、IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α以及血小板活化因子（PAF）含量。 結(jié)果 于第4天、第7天明顯降低。其中特殊護理組患者的IL-1、IL-6、IL-10于第4天顯著低于一般護理組，第7天同一般護理組無顯著差異；特殊護理組患者的TNF-α，PAF水平于第1天、第4天與一般護理組無明顯差異，于第7天顯著低于一般護理組（P < 0.05）。 結(jié)論 急性胰腺炎患者給予特殊護理較傳統(tǒng)護理更能促進患者康復。

[關(guān)鍵詞] 急性胰腺炎；基礎(chǔ)護理；健康教育；輸液管理

[中圖分類號] R473.5 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）18-0114-04

1 資料與方法

1.1 一般資料

對我院近年來住院接受治療的急性胰腺炎患者的臨床資料進行回顧性分析。選擇我院2012年6～12月收治的48例急性胰腺炎患者作為病例組，將所有患者分為特殊護理組26例[其中重型胰腺炎9例，其中男7例，女2例，年齡分布28～52歲，平均（41.2±4.5）歲；輕癥胰腺炎17例，其中男10例，女7例，年齡分布21～59歲，平均（40.5±5.9）歲]和一般護理組22例[重癥胰腺炎9例，輕癥胰腺炎13例；另外選取29例健康成年人作為對照，其中男19例，女10例，平均年齡（44.3±8.4）歲]。對患者進行病史詢問得知引起胰腺炎發(fā)病的原因主要包括暴飲暴食、膽道疾病和ERCP手術(shù)，還有不明原因，并發(fā)胰、腸穿孔3例，多器官功能衰竭的有1例。

1.2 治療方法

所有患者均給予液體復蘇、胃腸減壓、抗感染、生長抑素抑制胰酶分泌、氧療，必要時進行機械通氣和腸內(nèi)外營養(yǎng)支持等綜合治療。對重癥胰腺炎患者進行手術(shù)治療，手術(shù)以切開胰腺包膜，清除胰腺自身及周圍壞死組織，并留置引流管[1]。

1.3 護理方法[2.3]

兩組患者均予基礎(chǔ)護理保證臥床休息，幫助患者進行各項生活護理，了解患者需要，并協(xié)助患者按照舒適的體位包括半臥位或彎腰屈膝側(cè)臥位。每日做好口腔護理，定時開窗通風，保證室內(nèi)空氣新鮮。特殊護理組在上述基礎(chǔ)上進行以下護理：

1.3.1 病情觀察 患者短期內(nèi)病情變化較大，所以在常規(guī)護理如心電監(jiān)護、24 h出入量等的基礎(chǔ)上，護理過程中加強觀察患者腹痛、腹脹、腸鳴音及腹肌緊張等情況；病情加重期應(yīng)記錄每小時尿量及2～4 h監(jiān)測一次CVP（中心靜脈壓）以利于指導輸液速度，保證每小時測量患者腹圍1次，當腹圍前后徑大于左右徑時，及時通知住院醫(yī)生。

1.3.2 輸液管理 使用靜脈留置針進行2條靜脈通路的建立：1條通路24 h使用注射泵注入生長抑素，另一條每日輸入包括抗生素、抑酸藥、改善微循環(huán)藥物及營養(yǎng)藥物等液體。在疾病初期或病情加重期，應(yīng)根據(jù)每小時尿量、CVP及腹圍等變化情況控制輸液速度，輸注過程中注意合理的操作順序，各種藥物的搭配，保證合理科學的注入。每日前8h內(nèi)應(yīng)當完成藥量的50%的注入。

1.3.3 促胃腸功能恢復的護理 使用中藥介入治療，復方大承氣湯保留灌腸，每日2次，另每日胃管內(nèi)分3次注入大黃加水，保留30～60 min，大黃量為30～60 g，加水煎至約200 mL后由胃管注入；再將芒硝500 g放入袋中，再將其敷在患者腹部，密切觀察排便，排氣情況，記錄患者胃腸減壓引流狀況。當患者處于高熱時，給予物理及藥物對癥治療，防止出現(xiàn)感染。

1.3.4 飲食護理 健康宣教方面有針對性，禁食期間不可進食，向患者解釋禁食是為防止胰腺過度分泌胰液造成胰管壓力升高，以至于炎癥的消除更加困難；當患者腹痛、腹脹等癥狀消失同時血尿淀粉酶恢復至正常水平后可給予患者飲用溫開水20～30 mL 2 h 1次，無明顯不適6 h可給患者進食不含蛋白質(zhì)脂肪的流質(zhì)，并注意少食多餐，每次不超過100 mL，每天5～6次。

1.3.5 心理護理 對患者及時進行有效心理溝通，盡快發(fā)現(xiàn)患者問題，針對不同患者心理狀態(tài)采取不同護理措施，重視患者個性人格，耐心傾聽患者訴說，深入其內(nèi)心世界，發(fā)現(xiàn)了解患者身上的長處和性格中的弱勢，針對其心理特點給予心理支持，幫助增強治療信念，提高患者依從性，對于護理的配合。

1.4 檢測方法

分別于入院的第1、4、7天采用ELISA法檢測患者血清中促炎因子IL-1、IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α，以及血小板活化因子（PAF）含量。①CVVH治療前和治療后每小時記錄患者的體溫、血壓、心率、呼吸；②CVVH治療前后，每24小時留取標本查肝腎功能、電解質(zhì)、淀粉酶、脂肪酶等。

1.5 觀察指標

患者腹痛腹脹緩解時間、肛門初次排氣排便時間、平均住院天數(shù)、疼痛評分、發(fā)熱時長、嘔吐發(fā)生的天數(shù)。記錄入院時（Od）及治療3 d、7 d時的疼痛評分。采用數(shù)字疼痛評分法（numerical pain rating scale，NPRS）[s]，是用數(shù)字計量 評測疼痛的幅度或強度。數(shù)字范圍為0～10。0代表“無痛”，10代表“最痛”，患者選擇一個數(shù)字來代表他自己感受的痛。“無痛=0、1、2、3、4、5、6、7、8、9、10=無法忍受的痛”。

1.6 護理指標

比較兩護理組患者的滿意程度（使用住院患者滿意度調(diào)查表BD，其中包括27條目）及護理工作組對工作的滿足感（選擇MSQ員工工作滿足測量表，量表分為長式和短式兩種，短式問卷包括3個分量表2l道題目，可測量員工的內(nèi)在滿意度、外在滿意度和一般滿意度）。具體操作方法見相關(guān)文獻[4]。

1.7 療效判定標準

痊愈：10 d內(nèi)癥狀及體征消失，且實驗室指標恢復正常。顯效：10 d內(nèi)癥狀及體征進步2個或2個以上等級，或?qū)嶒炇抑笜?5%以上恢復正常。有效：10 d內(nèi)癥狀及體征進步至少1 個等級或?qū)嶒炇抑笜?0%以上恢復正常。無效：10 d內(nèi)癥狀及體征無改變或加重、死亡?？傆行?痊愈率 + 顯效率 + 有效率。

1.8 統(tǒng)計學處理

采用SPSS15.0軟件進行統(tǒng)計學分析。對計量資料同組不同時間點比較采用方差分析，各時點兩兩比較采用方差分析，兩組同時間點比較采用t檢驗，計數(shù)資料檢驗采用χ2檢驗，P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

特殊護理組治療后無效2例，總有效率為 92.31%（24/26）；一般護理組無效7例 ， 總有效率為68.18%（15/22）。觀察組總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.553，P = 0.033） 。

2.2 兩組護理指標比較

特殊護理組患者滿意度及護理人員工作滿足感顯著高于對照組（P < 0.05），見表1。

2.3 兩組相關(guān)指標恢復時間及住院時間比較

特殊護理組腹痛、腹脹的緩解時間及首次排便時間及住院時間均明顯短于一般護理組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.4 兩組不同時間點疼痛評分比較

入院時，兩組患者的疼痛評分無明顯差異（P > 0.05），具有可比性。隨著治療的進行，兩組患者的疼痛開始降低，均于治療3天后疼痛明顯改善（P < 0.05），到第7天時， 疼痛評分與第3天時差異明顯（P < 0.05），均低于2分，不需要藥物對癥治療。與對照組比較，實驗組在第3天、第7天時，其疼痛評分明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表3。

2.5促炎因子的比較

兩組患者入院時的促炎因子水平比較無明顯差異性，但較對照組顯著升高（aP < 0.05）。特殊護理組患者的IL-1、IL-6、IL-10于第4天顯著低于一般護理組（bP < 0.05），第7天同一般護理組比較無顯著差異（cP > 0.05）；特殊護理組患者的TNF-α，PAF水平于第1天、第4天與一般護理組無明顯差異（dP > 0.05），于第7天顯著低于一般護理組（eP < 0.05）。見表4。

3 結(jié)論

隨著生活水平的提高，生活壓力越來越大，生活習慣也在不斷改變，一部分人群飲食不規(guī)律，暴飲暴食現(xiàn)象越來越頻繁，相應(yīng)引起胰腺炎的發(fā)病率也逐漸上升。急性胰腺炎是由于胰腺內(nèi)自身的胰酶被激活后進一步對自身組織進行消化、破壞，導致自身及周圍組織的水腫[6]、出血甚至是壞死的一種炎癥反應(yīng)，至于誘使自身胰酶激活的原因較為復雜，目前尚未明確。該病起病急，病程長，病情重，并發(fā)癥較多，恢復情況不理想，病死率較高。

我們知道，有相當部分的重癥胰腺炎患者往往是因早期液體輸注不足由輕癥進展而成。隨著對急性胰腺炎發(fā)病機制的不斷深入認識，胰腺炎患者早期往往因胰周及腹膜后大量滲出，造成血容量丟失和血液濃縮，有效循環(huán)血量相對不足，最終造成胰腺血循環(huán)障礙。因此，這對護理提出新的要求，即早期液體復蘇的管控[7-10]。為此，我們每日前8h內(nèi)應(yīng)當完成輸液量的50%。并根據(jù)CVP及尿量、患者口干癥狀、心率等綜合判定，如患者口干明顯、心率快、尿量少、CVP低加快輸液，提醒醫(yī)師是否增加晶體或膠體液的輸液量。如患者輸入量較多、心率不快、無口干，CVP提示補液量足，患者尿量偏少應(yīng)及時告知醫(yī)師，是否給予小劑量利尿保護腎功能體。如患者尿量多，但腹脹加重，可能輸液過多或過快或膠體液不足，有可能引起液體腹腔內(nèi)滲出，需減慢輸液速度、減少輸液量以及及時給予膠體液?？傊?，加強醫(yī)護人員溝通有利于早期液體復蘇的管控，促進患者康復。急性胰腺炎來勢兇猛，發(fā)病早期由于胃腸蠕動功能障礙，導致明顯的腹脹，可影響其呼吸功能。同時胃腸蠕動弱導致腸毒素吸收增加加重病情。所以急性胰腺炎早期，促進患者胃腸功能恢復有重要意義。傳統(tǒng)上[8]胰腺炎患者多留置胃管行大黃胃管內(nèi)注入有利于腸功能恢復，但我們發(fā)現(xiàn)有較多患者初次灌注后腹痛會加重，血淀粉酶會升高，隨著排便后癥狀再緩解。我們推測可能是大黃刺激腸液分泌，而腸蠕動較弱，而胰腺炎患者大腸內(nèi)可能有殘存多量質(zhì)硬糞塊，故此時易形成類似于大便嵌頓的腸梗阻效果而加重腹痛。因此，我們的護理經(jīng)驗是先行復方大承氣湯保留灌腸[12]，清除患者大腸中的較硬糞質(zhì)，促進結(jié)腸功能先恢復，后給予大黃液胃內(nèi)注入，對患者胃腸功能恢復取得了較好效果，未出現(xiàn)大黃胃管內(nèi)注入后腹痛加重等情況。胰腺炎患者急性起病[9，10]，癥狀重及心電監(jiān)護等因素，患者往往存在負面心理因素，不利于病情恢復，針對其心理特點給予心理支持，確能起到安定患者情緒及提高患者治療的依從性。對于病情漸恢復，在進食前及時給予健康宣教，對患者進行飲食護理，能有效減少病情加重及復發(fā)。特殊護理應(yīng)用于SAP患者可以緩慢、持續(xù)、大量、有效地清除體內(nèi)細胞因子和炎癥介質(zhì)，清除內(nèi)毒素，改善肺部氣體交換，穩(wěn)定血流動力學，減輕液體負荷過重，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，便于營養(yǎng)支持，提高患者存活率、氧代謝或組織灌流等，從而預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，明顯改善SAP的預(yù)后，減少炎性因子水平。本文我們在常規(guī)護理基礎(chǔ)上加強心理護理，特別是強化了對輸液的精確管控，對促胃腸功能恢復采取先灌腸、排便后再給予大黃胃管內(nèi)注入的合理順序，使特殊護理組患者的腹痛、腹脹緩解時間及首次排便時間、血尿淀粉酶、白血病及住院時間均明顯短于對照組（P < 0.05），特殊護理組患者的IL-1、IL-6、IL-10等炎癥因子恢復也較一般護理組迅速。

總之，本研究結(jié)果表明在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上結(jié)合幾點特殊護理方法可以顯著提高急性胰腺炎患者的治療效果，降低其炎性因子水平，臨床上可以推廣。

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（收稿日期：2012-12-29）