甲狀腺彌漫性病變的CT表現(xiàn)及診斷價(jià)值

[摘要] 目的 探討分析甲狀腺彌漫性病變的CT特征及其診斷價(jià)值。 方法 搜集31例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的甲狀腺彌漫性病變患者的CT資料進(jìn)行回顧性分析。 結(jié)果 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫15例，甲狀腺雙葉腫大，腺內(nèi)見多發(fā)低密度結(jié)節(jié)灶；甲狀腺癌8例，腺體病變區(qū)密度不均勻減低，囊變區(qū)壁厚薄不均，腺體界限不清，侵犯鄰近周圍組織；橋本甲狀腺炎5例， Graves病3例，甲狀腺雙葉呈對稱性腫大，密度均勻減低，腺內(nèi)無更低密度結(jié)節(jié)。 結(jié)論 甲狀腺彌漫性病變的CT表現(xiàn)各有其一定的特征性，掌握其特點(diǎn)，對術(shù)前診斷及治療方案的制定具有重要意義。

[關(guān)鍵詞] 甲狀腺病變；體層攝影；X線計(jì)算機(jī)

[中圖分類號] R814.42 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）18-0088-03

甲狀腺彌漫性病變多為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺癌、橋本甲狀腺炎、Graves病等常見[1]。由于各種病變的生物學(xué)特性不同，臨床采取的治療方案不同，因此，術(shù)前診斷非常重要。本文搜集我院2008年6月～2011年8月間收治并經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的31例患者的CT資料，探討和總結(jié)甲狀腺彌漫性病變的CT征象，以提高CT診斷準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

31例甲狀腺彌漫性病變患者中，男12例，女19例，其中15例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（男：女=6：9），甲狀腺癌8例（男：女=3：5），橋本甲狀腺炎5例（男：女=2：3），Graves病3例（男：女=1：2）。年齡20～65歲。病程數(shù)周至數(shù)年不等，術(shù)前均行超聲（USG）及CT檢查，26例行平掃及增強(qiáng)掃描，5例只行平掃。

1.2 CT檢查方法

①使用SIEMENS歡悅6螺旋CT機(jī)，掃描范圍自耳下至主動脈弓水平，平掃后行增強(qiáng)掃描，橫斷面掃描層厚和間距3～5 mm，重建1.25 mm。②GE LightSpeed VCT 64層螺旋CT機(jī)；層厚5 mm，螺距0.984，以標(biāo)準(zhǔn)算法將原始圖像以0.625 mm層厚重建。增強(qiáng)掃描：對比劑（碘海醇，300 mgI/mL）80～90 mL靜脈團(tuán)注，注射流率（2.5～3.0） mL/s，注射后35 s掃描。掃描后對病灶進(jìn)行圖像重建處理，多平面重組（MPR；冠狀面、矢狀面）觀察病灶分析。

2 結(jié)果

2.1結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

甲狀腺密度普遍減低且不均，病變區(qū)可見分布不均、大小不等更低密度結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)0.5～5 cm大小不等，邊界較清楚，甲狀腺雙葉及峽部較對稱彌漫性腫大6例、不對稱腫大9例，其中6例腫大甲狀腺向下延伸至胸骨后（40%），10例病變區(qū)內(nèi)有斑片狀大小不等不規(guī)則鈣化及結(jié)節(jié)邊緣弧形鈣化（66%），7例結(jié)節(jié)大范圍囊變（46%），其中5例囊壁有壁結(jié)節(jié)，2例病變區(qū)出血，增強(qiáng)后囊壁及結(jié)節(jié)強(qiáng)化，腺體病變區(qū)輪廓線未見中斷，鄰近周圍組織結(jié)構(gòu)未見破壞但受壓移位明顯（圖1），未見腫大淋巴結(jié)等表現(xiàn)。

2.2 甲狀腺癌

腫大腺體呈彌漫性不對稱性，腫瘤大小不一，形態(tài)呈不規(guī)則形或類圓形，密度為不均勻的低密度（圖2）。乳頭狀癌5例（62%），濾泡狀癌2例（25%），髓樣癌1例（12%），腫瘤累及雙葉者2例，累及1葉者5例，累及1葉及峽部者1例。2例邊界較清，6例邊緣不清欠規(guī)整（75%），腫瘤區(qū)見沙粒狀、斑片狀鈣化灶3例（37%），腫瘤內(nèi)見更低密度壞死或囊變區(qū)，囊變區(qū)囊壁厚薄不均，有壁結(jié)節(jié)4例（50%），增強(qiáng)掃描腫瘤呈不均勻強(qiáng)化，強(qiáng)化較正常甲狀腺組織低。病變呈浸潤性生長3例（37%），向周圍鄰近組織侵犯（氣管、食道、頸部肌肉、頸鞘血管等結(jié)構(gòu)），表現(xiàn)為甲狀腺病變區(qū)邊緣連續(xù)性中斷，伴鄰近脂肪間隙內(nèi)浸潤。頸淺、深淋巴結(jié)腫大5例（62%），4例多發(fā)，1例單發(fā)，位于兩側(cè)頸內(nèi)靜脈周圍，單側(cè)淋巴結(jié)腫大3例，雙側(cè)淋巴結(jié)腫大2例，3例增強(qiáng)呈均勻強(qiáng)化，2例增強(qiáng)囊性病變呈邊緣性強(qiáng)化及實(shí)性部分全部強(qiáng)化。

2.3橋本甲狀腺炎

甲狀腺雙葉及峽部彌漫性腫大，密度減低，雙葉較對稱4例，不對稱性右葉較左葉腫大1例，（圖3），平掃腺體密度低于或與周圍肌肉組織密度相等，使得腺體邊緣與周圍組織結(jié)構(gòu)分界不清，增強(qiáng)后腺體病變區(qū)密度較周圍組織結(jié)構(gòu)高，腺體邊界顯示清晰完整，病變區(qū)強(qiáng)化密度不均，其內(nèi)可見多個相對較高密度結(jié)節(jié)1例，邊緣較清楚，5例腺體病變區(qū)均未見鈣化及囊變結(jié)節(jié)。

2.4 Graves病

甲狀腺彌漫對稱性腫大，密度呈均勻減低（圖4），病變區(qū)未見鈣化及高或低密度結(jié)節(jié)，腺體邊緣完整，與周圍肌肉組織結(jié)構(gòu)分界清楚。

3 討論

3.1甲狀腺彌漫性病變常見病的病理分類

甲狀腺病變按其CT表現(xiàn)特點(diǎn)分為3種類型，即局限結(jié)節(jié)型、彌漫腫大型及彌漫腫大伴結(jié)節(jié)混合型[1]，早期為濾泡增生，肥大，導(dǎo)致腺體腫大，逐漸形成膠質(zhì)性甲狀腺腫，后期形成結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，多發(fā)或單發(fā)，結(jié)節(jié)退行變可形成囊腫。甲狀腺炎通常按病理分為急性，亞急性和慢性3種類型，慢性甲狀腺炎包括慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（橋本甲狀腺炎）和慢性纖維性甲狀腺炎，為自身免疫性疾病，病理表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞浸潤和淋巴濾泡形成，有中等度結(jié)締組織增生纖維化。甲狀腺癌以單發(fā)結(jié)節(jié)為多，形態(tài)呈分葉狀及在囊變區(qū)有瘤結(jié)節(jié)形成的特點(diǎn)[2]。本組搜集4種病例均為常見的甲狀腺彌漫性病變，根據(jù)增生的形態(tài)學(xué)改變，31例為彌漫腫大型及彌漫腫大伴結(jié)節(jié)混合型表現(xiàn)。

3.2 甲狀腺彌漫性病變常見病的CT征象分析

3.2.1 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫與甲狀腺癌 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫早期腺體較均勻彌漫性地腫大，可有大致的正常形態(tài)，在膠質(zhì)期，腺體密度減低可不均勻，結(jié)節(jié)形成期，腺體內(nèi)低密度結(jié)節(jié)大小不等分布不均，邊界較清，腺體腫大明顯，失去正常形態(tài)，鄰近組織受壓移位，但與鄰近受壓組織界限清，腫大腺體可向下延伸至胸骨后（本組占40%），增大的腺體邊緣線清楚、完整，腺體病變區(qū)結(jié)節(jié)可有囊變（本組占46%）、出血，鈣化征象較多見（本組占66%），囊變區(qū)不強(qiáng)化，頸部可無淋巴結(jié)腫大。甲狀腺癌則多表現(xiàn)不對稱性的病變側(cè)腫大（本組占75%），甲狀腺區(qū)域或甲狀腺內(nèi)的不規(guī)則或分葉狀軟組織密度腫塊，密度不均勻減低，囊性變伴明顯強(qiáng)化的乳頭狀壁結(jié)節(jié)相對多見，易侵犯甲狀腺被膜[3]，伴有出血時密度可增高，囊變和壞死區(qū)無明顯強(qiáng)化，強(qiáng)化囊壁厚薄不均，環(huán)形強(qiáng)化不完整，內(nèi)壁附壁結(jié)節(jié)強(qiáng)化明顯，此征象是甲狀腺癌的特征性CT表現(xiàn)之一[4]，亦可與囊變的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫相鑒別。病變區(qū)腫塊灶常破壞鄰近腺體包膜，向外侵及鄰近組織結(jié)構(gòu)與鄰近受侵組織界限不清，提示氣管、食管及頸血管等結(jié)構(gòu)受侵可能，可以做為甲狀腺癌周圍結(jié)構(gòu)受侵犯的診斷指標(biāo)[5-7]，本組3例占37%經(jīng)病理和手術(shù)證實(shí)，這對于病灶分期及治療決策有重要意義。腫大腺體邊緣反應(yīng)性纖維增生假包膜，由于癌的浸潤性生長假包膜區(qū)域可被腫瘤侵及穿破，連線常中斷，亦是甲狀腺癌的特征性CT表現(xiàn)之一，是鑒別良惡性的重要指征[4]，本組75%的病例有此表現(xiàn)，病變區(qū)可見細(xì)沙粒狀鈣化（直徑≤2 mm），是甲狀腺癌的特征性表現(xiàn)，乳頭狀癌多見[8]，本組3例乳頭狀癌見此表現(xiàn)，頸部淋巴結(jié)腫大常見，大多認(rèn)為≥5 mm或只要發(fā)現(xiàn)就高度警惕轉(zhuǎn)移[9]，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)在頸部各分區(qū)的發(fā)生率及個數(shù)以Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ和Ⅵ區(qū)多見[10]，主要是和腫瘤的病理類型及局部浸潤程度有關(guān)。本組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移達(dá)62%，如腫瘤已侵及包膜者的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例明顯高于未侵及包膜者[11]。

3.2.2 橋本甲狀腺炎與Graves病 多表現(xiàn)為甲狀腺彌漫性增大，較對稱，密度普遍性減低，腺內(nèi)無更低密度結(jié)節(jié)，平掃腺體密度低于或與周圍肌肉組織密度相等，使得腺體邊緣與周圍組織結(jié)構(gòu)分界欠清，增強(qiáng)強(qiáng)化不如正常腺體明顯，密度可不均，但腺體與周圍組織結(jié)構(gòu)分界顯示清，本組1例其內(nèi)可見多個相對較高密度結(jié)節(jié)，邊界較清，高密度結(jié)節(jié)可能為橋本甲狀腺炎甲狀腺內(nèi)殘存之“島”狀正?；蛳鄬φ５南袤w結(jié)構(gòu)[1]。也可一側(cè)腫大，表現(xiàn)為分葉狀或結(jié)節(jié)感。橋本甲狀腺炎甲狀腺增大和密度減低較Graves病明顯，明確診斷需結(jié)合臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查。

3.3 甲狀腺彌漫性病變CT診斷的局限性

甲狀腺彌漫性病變的CT表現(xiàn)各有其一定的特征性，但是CT檢查仍存在有一定的局限性，如良、惡性甲狀腺病變在CT表現(xiàn)上，雖然有特征性的表現(xiàn)，可是部分惡性病變在影像征象上與良性病變表現(xiàn)有交叉重疊之處，影響了個別病例的臨床診斷意義，因此對于形態(tài)近似的甲狀腺彌漫性病變鑒別仍有一定的困難。對甲狀腺彌漫性病變的診斷仍需結(jié)合臨床資料和病變的內(nèi)部結(jié)構(gòu)、邊緣形態(tài)、強(qiáng)化特點(diǎn)及其他形態(tài)學(xué)征象綜合分析來鑒別診斷。此外，CT掃描及圖像處理技術(shù)（窗寬、窗位）的運(yùn)用不當(dāng)，亦可造成甲狀腺病變區(qū)病灶及外侵征象的遺漏，給診斷及鑒別診斷帶來困難，因此，合理運(yùn)用窗寬、窗位技術(shù)也很重要。

綜上所述，在甲狀腺彌漫性病變的檢查中，CT仍是有效的影像學(xué)檢查手段，具有良好的組織對比性，能夠清楚顯示出病變部位及其形態(tài)和范圍以及病變與周圍組織的關(guān)系、淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移等，掌握其影像學(xué)特點(diǎn)，對術(shù)前診斷及治療方案的制定具有重要的指導(dǎo)意義。

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（收稿日期：2013-04-22）