高頻超聲對(duì)甲狀腺乳頭狀微小癌的診斷價(jià)值

[摘要] 目的 分析甲狀腺乳頭狀微小癌（PTMC）的超聲聲像圖特點(diǎn)，以提高 PTMC 的術(shù)前超聲檢出率。 方法 回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的46例（46個(gè)）PTMC病灶 的超聲二維聲像圖表現(xiàn)，并以同期51例（51個(gè)）直徑≤1.0 cm的NG結(jié)節(jié)作為對(duì)照組對(duì)比分析。 結(jié)果 PTMC 與 NG 結(jié)節(jié)在形態(tài)、邊界、縱橫比、內(nèi)部回聲、微小鈣化、囊性變等方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。 結(jié)論 高頻超聲對(duì)診斷PTMC及術(shù)前評(píng)估有重要價(jià)值。PTMC 具有與 NG 結(jié)節(jié)不同的聲像圖特點(diǎn)，PTMC 的灰階超聲特點(diǎn)為形態(tài)不規(guī)則、低回聲、邊界模糊、有微小鈣化、無(wú)囊性變。對(duì) NG患者，重點(diǎn)觀察≤1cm 的低回聲結(jié)節(jié)，以及早發(fā)現(xiàn)PTMC，并且常規(guī)掃查中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，尤其對(duì)高度懷疑多灶性的PTMC患者或者甲狀腺外浸潤(rùn)者，更要仔細(xì)掃查。

[關(guān)鍵詞] PTMC（甲狀腺乳頭狀微小癌）；NG（結(jié)節(jié)性甲狀腺腫）；超聲二維聲像圖；中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R736.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）18-0078-03

甲狀腺癌在發(fā)展中國(guó)家中大約占所有惡性腫瘤的1%，據(jù)估計(jì)全世界每年發(fā)病122 000例[1]。盡管比較罕見(jiàn)，但卻是內(nèi)分泌系統(tǒng)中最常見(jiàn)的惡性腫瘤。傳統(tǒng)上將甲狀腺癌分為乳頭狀癌、濾泡癌、髓樣癌和未分化癌幾個(gè)大組，其中甲狀腺乳頭狀癌是甲狀腺惡性腫瘤中最常見(jiàn)的一種，約占甲狀腺惡性腫瘤的75%[2]。乳頭狀微小癌的概念應(yīng)該用于偶然被發(fā)現(xiàn)、直徑1 cm或更小的乳頭狀癌[3]，是乳頭狀癌最常見(jiàn)的形式。乳頭狀癌的預(yù)后是好的，10年生存率超過(guò)90%[4]，但約1/3的患者可發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，甚至發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，具有侵襲性發(fā)展的特點(diǎn)[5]。因體積小，在大體檢查時(shí)常被漏掉，同時(shí)微小癌病灶常常被 NG 結(jié)節(jié)聲像掩蓋或混淆而漏診[6]，從而貽誤診治。本文回顧性分析46例PTMC 的聲像圖表現(xiàn)，以提高PTMC 的術(shù)前超聲檢出率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年4月～2012年11月在我院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)46例（46個(gè)） PTMC病灶， 男8例，女38例，28～75歲，平均（46.39±10.44）歲。PTMC病灶大小為（0.24×0.32） cm～（1.0×0.87） cm。選取同期51例（51個(gè)）直徑≤1.0 cm的NG結(jié)節(jié)作為對(duì)照組。

1.2儀器與方法

采用PhilipsIU22、GE Logic 9、HITACHI8500超聲診斷儀，探頭頻率10～14 mHz。受檢者取仰臥位，枕部墊高，頭稍后仰，充分暴露頸部。發(fā)現(xiàn)病灶后記錄其大小、縱橫比，觀察其形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲以及頸部淋巴結(jié)情況。納入本次研究的PTMC及NG病灶由多名醫(yī)生及多臺(tái)不同品牌的設(shè)備檢出，考慮到醫(yī)生的操作經(jīng)驗(yàn)及每次掃查時(shí)儀器所設(shè)置的條件并不統(tǒng)一，所以未將彩色多普勒結(jié)果納入本次研究。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示。PTMC與良性病灶的計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，二維聲像圖特征比較采用χ2檢驗(yàn)。P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

見(jiàn)圖1～5、封三圖1～8。PTMC46例（46個(gè)病灶）， 其中37例為單發(fā)病灶，9例為多發(fā)病灶（其中1例為單側(cè)多灶，8例為雙側(cè)甲狀腺癌。本次研究選取每例多發(fā)病灶中最大的一個(gè)病灶為研究對(duì)象）。本組46例PTMC 中，29例合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫， 1例合并腺瘤，5例合并慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，2例同時(shí)合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫及慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，9例沒(méi)有合并其它疾病。超聲檢出的最小PTMC病灶大小為0.24 cm×0.32 cm，本組所有PTMC病灶形態(tài)均表現(xiàn)為不規(guī)則。42個(gè)PTMC病灶呈低回聲占91.3% （42/46），4個(gè)呈中等回聲或偏高回聲占8.7%（4/46）。43個(gè)PTMC病灶邊界模糊占93.5%，3個(gè)病灶邊界清晰占6.5%。25個(gè)PTMC病灶內(nèi)探及微鈣化，3個(gè)病灶探及微鈣化和粗鈣化并存，2個(gè)病灶內(nèi)探及粗鈣化，16個(gè)病灶內(nèi)未見(jiàn)明顯鈣化灶。46個(gè)PTMC病灶均未見(jiàn)囊性變。PTMC與甲狀腺增生性結(jié)節(jié)二維聲像圖特征比較及統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果見(jiàn)表1、2。本組PTMC 患者中，6例伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，均位于中央?yún)^(qū)（即Ⅵ區(qū)），6例中超聲檢出2例。二維聲像圖顯示腫大的淋巴結(jié)形態(tài)飽滿(mǎn)，髓質(zhì)消失，皮質(zhì)表現(xiàn)為中等偏高回聲或低回聲。

3 討論

大多數(shù)甲狀腺乳頭狀癌發(fā)生在20～50歲的成年人，女性與男性比是4：1，而在兒童和老年人，兩性的差別不那么明顯，研究提示有一個(gè)伴性激素受體成分的特異性敏感基因與甲狀腺癌的發(fā)病有關(guān)[7]。本組PTMC病例女性與男性比是4.75：1。在一些資料中，乳頭狀癌直徑小于1 cm，被認(rèn)為是乳頭狀癌的變型[8-10]。這些腫瘤已經(jīng)有許多命名，包括隱匿型、潛伏型或小乳頭狀癌。

多數(shù)專(zhuān)家認(rèn)為，盡管PTMC患者的總體預(yù)后良好，但并不是所有PTMC均長(zhǎng)期處于亞臨床狀態(tài)，區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率并不低，且有少數(shù)病例發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而死亡[11]。這些罕見(jiàn)的腫瘤有獨(dú)特的免疫組化特性，即p27丟失[12]和周期素D1的上調(diào)[13]，反映了與非常常見(jiàn)的偶發(fā)性微小癌所不同的生物學(xué)特性，因此應(yīng)對(duì)PTMC患者進(jìn)行積極的外科治療。NG 為良性病變，有嚴(yán)格的手術(shù)指征[14]，兩者的處理方案不同，早期明確診斷有重要意義。本次研究發(fā)現(xiàn)PTMC 與 NG 結(jié)節(jié)在形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、縱橫比、微鈣化方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.001），結(jié)節(jié)囊性變差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。

由于癌細(xì)胞體積大而重疊，間質(zhì)成分少，不形成強(qiáng)烈的反射界面，甲狀腺癌結(jié)節(jié)多表現(xiàn)為實(shí)性低回聲[15]，且甲狀腺癌惡性程度低，生長(zhǎng)慢，一般不易出現(xiàn)出血壞死、囊性變。另外癌結(jié)節(jié)有向周?chē)?rùn)的特性，呈突破性生長(zhǎng)，多表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則，邊界模糊不清。本研究發(fā)現(xiàn)PTMC病灶及甲狀腺增生性結(jié)節(jié)在形態(tài)及邊界上的差異有較高的敏感度和特異度，形態(tài)差異的敏感度及特異度分別為100%、86.3%，邊界差異分別為93.5%、86.3%，兩者在內(nèi)部回聲及囊性變的對(duì)比差異有較高的敏感度，分別為91.3%、100%，特異度不高，分別為51%、15.7%。

微鈣化（<1 mm）是病理中所見(jiàn)的砂礫體所致[16]，后者為乳頭尖端局灶梗死引起鈣質(zhì)沉淀與死亡細(xì)胞而形成，光鏡下為圓形和同心圓層狀鈣化，直徑約5～100 μm，幾乎在其他甲狀腺癌中觀察不到，是乳頭狀癌特征之一[17]；而增生結(jié)節(jié)和腺瘤內(nèi)良性鈣化通常較大，呈弧形、條狀或環(huán)狀，少數(shù)小的鈣化呈彗星尾征，位于結(jié)節(jié)邊緣多見(jiàn)。目前國(guó)內(nèi)外普遍認(rèn)為微鈣化是超聲診斷甲狀腺癌特異度最高（93%～95%）的指標(biāo)[18，19]。本研究中良、惡性結(jié)節(jié)鈣化的檢出差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，敏感度及特異度分別為86.2%、71.4%。

本研究發(fā)現(xiàn)PTMC病灶縱橫比大于甲狀腺增生結(jié)節(jié)（0.94±0.24）cm比（0.70±0.20）cm（P < 0.01），原因是在甲狀腺癌早期，腫瘤前后方向上的癌細(xì)胞處于分裂期，而其他方向上的癌細(xì)胞則處于相對(duì)靜止期，導(dǎo)致腫瘤在前后方向上的徑線(xiàn)大于左右及上下方向。兩者的年齡之比（46.39±10.44）歲：（51.02±13.39）歲，兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。

據(jù) 1991 年美國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會(huì)頸部淋巴結(jié)分區(qū)，Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)也稱(chēng)為中央?yún)^(qū)，包括環(huán)甲膜淋巴結(jié)、氣管周?chē)馨徒Y(jié)、甲狀腺周?chē)馨徒Y(jié)、喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)、咽后淋巴結(jié)。淋巴結(jié)是甲狀腺乳頭狀癌最主要的轉(zhuǎn)移途徑，通常先轉(zhuǎn)移到腫瘤周?chē)臍夤苁彻軠稀夤芮傲馨徒Y(jié)，即所謂的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，隨著病變的發(fā)展，隨后轉(zhuǎn)移到頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)，這種順行轉(zhuǎn)移是最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移方式[20]。有文獻(xiàn)報(bào)道，PTMC的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率約為26.5%～37.5%[21，22]，本組研究為13.04%（6/46），這6例中，有4例是雙病灶，并且無(wú)合并其他疾病，2例是單病灶，其中1例合并慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，1例合并結(jié)甲性甲狀腺腫。值得注意的是雙側(cè)甲狀腺癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率更高，本組達(dá)66.67%（4/6），這與雙側(cè)癌腫兩側(cè)中央組淋巴結(jié)間存在交通支有關(guān)[23]。一般認(rèn)為多發(fā)病灶具有更高的惡性特征，表現(xiàn)為頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及甲狀腺外浸潤(rùn)的比例更高。二維聲像圖顯示腫大的淋巴結(jié)形態(tài)飽滿(mǎn)，髓質(zhì)消失，皮質(zhì)表現(xiàn)為中等偏高回聲或低回聲。

綜上所述，PTMC病灶具有特征性的二維聲像圖表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則、飽滿(mǎn)，低回聲，邊界模糊，大部分有微小鈣化、無(wú)囊性變。與超聲檢查相比，CT和MRI都不能對(duì)甲狀腺病變提供更高質(zhì)量的影像學(xué)資料，高頻超聲對(duì)PTMC診斷及術(shù)前評(píng)估有重要價(jià)值。筆者建議對(duì)可疑的結(jié)節(jié)尤其是≤1 cm 的低回聲結(jié)節(jié)要重點(diǎn)觀察，同時(shí)常規(guī)掃查頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，尤其對(duì)高度懷疑多灶的PTMC患者或者病灶累及甲狀腺包膜或包膜外的患者，更要仔細(xì)掃查。

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（收稿日期：2013-03-12）