[摘要] 目的 研究鋁鎂加聯(lián)合蘭索拉唑在重型顱腦損傷并發(fā)應(yīng)激性潰瘍中的預(yù)防和治療效果及相關(guān)的發(fā)病機理,為提高患者的治愈率提供依據(jù)。 方法 選擇我院2009年5月~2012年8月入院接受治療的90例重型顱腦損傷的患者作為研究對象,按照隨機分組原則將所有患者分為鋁鎂加聯(lián)合蘭索拉唑組(治療組)45例與蘭索拉唑組(對照組)45例,入院后兩組均積極接受顱腦外傷對癥處理包括開顱手術(shù),脫水,激素,冬眠低溫等治療,并每日給予蘭索拉唑靜脈滴注,治療組在上述基礎(chǔ)上給予預(yù)防性應(yīng)用鋁鎂加混懸液,由胃管注入,每日3次。兩組均治療1個療程即4周后,比較兩組患者治療前后神經(jīng)損害嚴(yán)重程度(NNS)評分、格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分以及應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率。 結(jié)果 兩組治療前NNS、GCS評分結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義,治療1個療程后,治療組的NNS、GCS水平明顯高于對照組,且治療組的應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率明顯低于對照組,組間差異明顯(P < 0.05)。 結(jié)論 對于重型顱腦損傷患者使用鋁鎂加聯(lián)合蘭索拉唑,對損傷后應(yīng)激性潰瘍具有較強的預(yù)防性作用,同時對顱腦損傷患者短期內(nèi)行為學(xué)評價及神經(jīng)功能評價具有明顯改善,值得臨床進(jìn)一步推廣使用。
[關(guān)鍵詞] 鋁鎂加;蘭索拉唑;重型顱腦損傷;應(yīng)激性潰瘍
[中圖分類號] R651.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701(2013)18-0059-03
應(yīng)激性潰瘍出血是顱腦損傷并發(fā)癥之一,在重型顱腦損傷中的發(fā)病率40%以上,是重型顱腦損傷患者死亡的主要原因之一,預(yù)防應(yīng)激性潰瘍出血對促進(jìn)患者康復(fù)具有重要的意義。顱腦損傷是創(chuàng)傷后主要的死亡和致殘原因[1],危及人類生命,但臨床常見。顱腦損傷后應(yīng)激性潰瘍又稱為Cushing潰瘍,為顱腦損傷后主要并發(fā)癥。發(fā)生主要由胃黏膜的微循環(huán)障礙導(dǎo)致,顱腦損傷后應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生率可達(dá)91%[2],也是患者死亡的原因之一,積極預(yù)防應(yīng)激性潰瘍可以提高患者存活率[3]。為探討相關(guān)的治療,我們選擇鋁鎂加聯(lián)合蘭索拉唑治療重型顱腦損傷患者,現(xiàn)報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇我院2009年5月~2012年8月入院接受治療的90例顱腦外傷患者作為研究對象,按照隨機分組原則將所有患者分為鋁鎂加聯(lián)合蘭索拉唑組(治療組)45例與蘭索拉唑組(對照組)45例。入選標(biāo)準(zhǔn):有明確頭部外傷史,昏迷時間超過6 h,根據(jù)顱腦CT或MRI客觀診斷依據(jù);①有頭部外傷,經(jīng)臨床及顱腦CT或MR確診;②傷后12 h入院;③入院時GCS 38分,平均6.4分;④入院時無嘔血、黑便,糞便潛血檢驗陰性。排除標(biāo)準(zhǔn):①嚴(yán)重復(fù)合傷;②有消化性潰瘍史,有嚴(yán)重慢性病(如肺結(jié)核、糖尿病、肝、腎功能不全)等;③入院前1個月曾使用腎上腺皮質(zhì)激素、解熱鎮(zhèn)痛藥、H1受體拮抗劑、其它神經(jīng)系統(tǒng)藥物;④哺乳期婦女。⑤嚴(yán)重肝腎損害疾病,并排除有腦血管意外腫瘤等疾患及消化性潰瘍既往病史。其中治療組中男35例,女10例,年齡25~55歲,平均(33.3±10.4)歲,其中墜落傷11例,暴力受傷29例,交通傷5例;急性硬膜下血腫19例,急性硬膜外血腫14例,腦挫裂傷12例;對照組中男29例,女16例,年齡22~52歲,平均(32.1±5.9)歲,暴力受傷33例,高空墜落5例,交通傷7例;腦內(nèi)血腫并挫裂傷23例,硬膜下血腫8例,硬膜外血腫14例。兩組患者的年齡、性別、腦外傷原因等基線資料比較差異無顯著性,有可比性(P > 0.05)。
1.2 方法
所有患者均在入院后接受對癥處理,包括及時進(jìn)行顱腦外傷開顱手術(shù),脫水,激素,冬眠低溫等積極治療。早期給予患者留置胃管方便更加密切觀察病情,同時根據(jù)病情進(jìn)行局部病灶治療及腸內(nèi)營養(yǎng)支持。同時兩組每日靜脈輸入蘭索拉唑45 mg(批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字H20065317,生產(chǎn)單位:山東羅欣藥業(yè)股份有限公司。藥品規(guī)格:15 mg/片);治療組在上述基礎(chǔ)上每日經(jīng)過胃管輸入鋁鎂加混懸液(批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字H10980322,生產(chǎn)單位:揚州一洋制藥有限公司。藥品規(guī)格:15 mL:1.5 g),每日注入3次。所有患者明確消化道出血診斷后立刻加大止血、止痛抗感染的治療力度,并根據(jù)需要進(jìn)行輸血。
1.3 檢測內(nèi)容
應(yīng)激性潰瘍的診斷標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)胃管引流情況判斷,若引流出血液或咖啡色樣液體,則為胃液隱血試驗陽性;或患者出現(xiàn)柏油樣大便,則為大便隱血試驗陽性;兩者其中之一可診斷為應(yīng)激性潰瘍。檢測指標(biāo)包括:神經(jīng)系統(tǒng)損害評分,格拉斯哥昏迷量表,應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率。
1.4 統(tǒng)計學(xué)方法
將所得數(shù)據(jù)結(jié)果采用SPSS統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理,其中計量資料包括患者的癥狀體征評分,細(xì)胞因子水平,骨密度變化,采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,組間比較使用t檢驗, P < 0.05為差異具有顯著性。
2 結(jié)果
2.1 治療前后兩組患者神經(jīng)系統(tǒng)損害評分及格拉斯哥昏迷量表的水平比較
兩組患者的癥狀治療后均得到明顯改善,治療前兩組NNS和GCS評分無顯著差異性,治療組治療后NNS、GCS評分明顯高于對照組(P < 0.05),具體見表1。
2.2 兩組患者應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生率比較
治療組患者應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生率為15.5%,對照組發(fā)生率為44.4%,組間差異明顯(P < 0.05),見表2。
3討論
應(yīng)激機制是受到各種強烈因素刺激出現(xiàn)的以交感神經(jīng)興奮和垂體-腎上腺素皮質(zhì)分泌增多為主的一系列功能代謝的改變。在應(yīng)激狀態(tài)下引起的消化道潰瘍出血稱為應(yīng)激性潰瘍。應(yīng)激性潰瘍出血是顱腦損傷常見并發(fā)癥,40%以上重型顱腦損傷患者會出現(xiàn)此類癥狀,為重型顱腦損傷的主要死亡原因。患者應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生與以下相關(guān)因素有關(guān):(1)由丘腦下部前區(qū)至延髓迷走神經(jīng)背核有一神經(jīng)束,為上消化道植物神經(jīng)管理。當(dāng)重癥顱腦損傷累及腦干及丘腦下部時,機體會發(fā)生神經(jīng)內(nèi)分泌變化,交感神經(jīng)過度興奮,大量兒茶酚胺類物質(zhì)可釋放入血,引起胃腸道平滑肌收縮胃黏膜血流量減少,從而引起局部缺血性損傷是應(yīng)激性潰瘍的基本特點。黏膜缺血使黏膜的某些細(xì)胞未能產(chǎn)生足量碳酸氫鹽和黏液,這樣就使胃腔內(nèi)的H離子進(jìn)入黏膜,由于黏膜缺血,又不能將侵入黏膜的H離子帶走,造成H離子積聚,加重胃黏膜的損害。(2)胃腸黏膜血流量減少,造成黏膜組織缺血缺氧大量壞死。此外,危重患者在禁食狀態(tài)下,黏膜上皮細(xì)胞DNA合成減慢,增生受抑制,使發(fā)生的缺損不易修復(fù)。(3)危重患者在饑餓狀態(tài)下,十二指腸內(nèi)容物和膽汁容易反流,胃黏膜內(nèi)的主要成分氨基己糖明顯減少,膽鹽對黏膜的破壞加重應(yīng)激時胃黏膜損害。(4)重型顱腦損傷作為一種超強刺激,會導(dǎo)致全身應(yīng)激反應(yīng),體內(nèi)促分解代謝激素分泌增加,機體動員脂肪和蛋白質(zhì)分解,為免疫反應(yīng)和康復(fù)提供熱量和營養(yǎng)物質(zhì),表現(xiàn)為高代謝和高分解,出現(xiàn)負(fù)氮平衡,繼而影響自身胃黏膜上皮修復(fù),使?jié)?、出血、糜爛等病變進(jìn)一步惡化。(5)急性顱內(nèi)病變時刺激丘腦下部,引起植物神經(jīng)功能紊亂,胃酸增多,過多分泌的胃酸進(jìn)一步損害胃黏膜。應(yīng)激性潰瘍是由于急性腦血管病變等嚴(yán)重應(yīng)激因素直接或間接導(dǎo)致下丘腦[4]、腦干及邊緣系統(tǒng)通過神經(jīng)內(nèi)分泌消化系統(tǒng)的直接或間接作用引起胃黏膜缺血或高胃酸分泌等致胃黏膜保護(hù)損傷機制失衡所形成的應(yīng)激性潰瘍。胃黏膜缺血會引發(fā)其黏膜上皮細(xì)胞相應(yīng)的能量代謝障礙似的細(xì)胞腫脹后離子的交換能力發(fā)生障礙,堿性離子及黏液分泌相對減少[5,6]。另外由于黏膜細(xì)胞的再生,修復(fù)能力明顯降低,隨之黏膜抵抗能力也降低。黏膜血流減少會導(dǎo)致離子交換轉(zhuǎn)運功能等均受到影響,轉(zhuǎn)運功能包括氫離子會大量聚集在黏膜內(nèi)部,使胃內(nèi)黏膜酸性花。在病理上的改變即為上皮細(xì)胞脫落增加而更新減少,胃黏膜屏障功能減弱甚至消失,更加重了應(yīng)激性潰瘍[7]。
因此對于腦外傷防止應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生關(guān)鍵是預(yù)防胃黏膜防御能力的下降[8]。本文給予患者鋁鎂加聯(lián)合蘭索拉唑抑酸治療,既可以加強胃黏膜的保護(hù),又可以加速潰瘍創(chuàng)面的修復(fù),幫助消除炎性水腫的病理損傷。
蘭索拉唑為新型質(zhì)子泵抑制劑,在酸性條件下迅速轉(zhuǎn)變?yōu)橛谢钚缘拇位撬岷痛位酋Q苌颷9]。其生物利用度高達(dá)30%,對各種刺激性胃損傷和胃酸分泌都有理想的防治作用,有利于應(yīng)激性潰瘍病變黏膜的修復(fù)、愈合及止血。鋁鎂加混懸液是一種新型的碳酸鋁鎂水化物,能夠可逆性地吸附胃內(nèi)膽汁酸和胃蛋白酶快速持久中和胃酸效應(yīng),保護(hù)并促進(jìn)胃內(nèi)黏膜的修復(fù),起到治療效果。有動物研究證實,二者聯(lián)合使用可明顯降低胃潰瘍大鼠模型胃液分泌,降低胃液酸性,抑制胃蛋白酶活性,對胃黏膜的損傷有明顯保護(hù)作用[10]。
鋁鎂加又名氫氧化碳酸鎂鋁,其化學(xué)名稱為十四羥基碳酸鋁鎂水合物,由于制酸作用及持續(xù)時間較氫氧化鋁強,常被用于消化性潰瘍、膽汁反流性食管炎、食管裂孔、胃炎等。它是作用快且中和胃酸能力強的制酸藥,可使胃內(nèi)pH值長時間維持于3~5。其對抗組胺引起的胃酸過度分泌,藥物引起的胃潰瘍及吸附膽汁的能力均優(yōu)于氫氧化鋁。鋁鎂加含鈉量低,穩(wěn)定性好,中和胃酸的作用持續(xù)時間長達(dá)90 min,而氫氧化鋁為30 min。蘭索拉唑?qū)W名2-(((3-甲基-4-(2,2,2-三氟乙氧基)-2-吡啶基)甲基)亞磺?;?1H-苯并咪唑,該品為腸溶片,除去包衣后顯白色或類白色,是抑制胃酸分泌的一種新型藥物,它可以作用于胃壁細(xì)胞的H+-K+-ATP酶,使壁細(xì)胞的H+不能轉(zhuǎn)運到胃中去,以致胃液中胃酸量大為減少,臨床上用于十二指腸潰瘍、胃潰瘍、反流性食管炎,佐-艾(Zollinger-Ellison)綜合征(胃泌素瘤)的治療,療效顯著,對幽門螺桿菌也有抑制作用。二者多年來常被用于治療消化系統(tǒng)疾病,而二者聯(lián)合用于防治重型顱腦損傷引起的應(yīng)激性潰瘍,同樣具有臨床意義。
本研究顯示,治療組的應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率15.5%顯著低于對照組(44.4%),說明鋁鎂加聯(lián)合蘭索拉唑可以預(yù)防重度顱腦外傷并發(fā)應(yīng)激性潰瘍,二者聯(lián)合使用可以有效促進(jìn)消化性潰瘍的愈合,同時改善患者的神經(jīng)系統(tǒng),能夠顯著提高療效,值得臨床進(jìn)一步推廣。
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(收稿日期:2013-03-19)