鋁鎂加聯(lián)合蘭索拉唑防治重型顱腦損傷應(yīng)激性潰瘍的臨床療效觀察

[摘要] 目的 研究鋁鎂加聯(lián)合蘭索拉唑在重型顱腦損傷并發(fā)應(yīng)激性潰瘍中的預(yù)防和治療效果及相關(guān)的發(fā)病機理，為提高患者的治愈率提供依據(jù)。 方法 選擇我院2009年5月～2012年8月入院接受治療的90例重型顱腦損傷的患者作為研究對象，按照隨機分組原則將所有患者分為鋁鎂加聯(lián)合蘭索拉唑組（治療組）45例與蘭索拉唑組（對照組）45例，入院后兩組均積極接受顱腦外傷對癥處理包括開顱手術(shù)，脫水，激素，冬眠低溫等治療，并每日給予蘭索拉唑靜脈滴注，治療組在上述基礎(chǔ)上給予預(yù)防性應(yīng)用鋁鎂加混懸液，由胃管注入，每日3次。兩組均治療1個療程即4周后，比較兩組患者治療前后神經(jīng)損害嚴(yán)重程度（NNS）評分、格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分以及應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率。 結(jié)果 兩組治療前NNS、GCS評分結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義，治療1個療程后，治療組的NNS、GCS水平明顯高于對照組，且治療組的應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率明顯低于對照組，組間差異明顯（P < 0.05）。 結(jié)論 對于重型顱腦損傷患者使用鋁鎂加聯(lián)合蘭索拉唑，對損傷后應(yīng)激性潰瘍具有較強的預(yù)防性作用，同時對顱腦損傷患者短期內(nèi)行為學(xué)評價及神經(jīng)功能評價具有明顯改善，值得臨床進(jìn)一步推廣使用。

[關(guān)鍵詞] 鋁鎂加；蘭索拉唑；重型顱腦損傷；應(yīng)激性潰瘍

[中圖分類號] R651.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）18-0059-03

應(yīng)激性潰瘍出血是顱腦損傷并發(fā)癥之一，在重型顱腦損傷中的發(fā)病率40%以上，是重型顱腦損傷患者死亡的主要原因之一，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍出血對促進(jìn)患者康復(fù)具有重要的意義。顱腦損傷是創(chuàng)傷后主要的死亡和致殘原因[1]，危及人類生命，但臨床常見。顱腦損傷后應(yīng)激性潰瘍又稱為Cushing潰瘍，為顱腦損傷后主要并發(fā)癥。發(fā)生主要由胃黏膜的微循環(huán)障礙導(dǎo)致，顱腦損傷后應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生率可達(dá)91%[2]，也是患者死亡的原因之一，積極預(yù)防應(yīng)激性潰瘍可以提高患者存活率[3]。為探討相關(guān)的治療，我們選擇鋁鎂加聯(lián)合蘭索拉唑治療重型顱腦損傷患者，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2009年5月～2012年8月入院接受治療的90例顱腦外傷患者作為研究對象，按照隨機分組原則將所有患者分為鋁鎂加聯(lián)合蘭索拉唑組（治療組）45例與蘭索拉唑組（對照組）45例。入選標(biāo)準(zhǔn)：有明確頭部外傷史，昏迷時間超過6 h，根據(jù)顱腦CT或MRI客觀診斷依據(jù)；①有頭部外傷，經(jīng)臨床及顱腦CT或MR確診；②傷后12 h入院；③入院時GCS 38分，平均6.4分；④入院時無嘔血、黑便，糞便潛血檢驗陰性。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重復(fù)合傷；②有消化性潰瘍史，有嚴(yán)重慢性病（如肺結(jié)核、糖尿病、肝、腎功能不全）等；③入院前1個月曾使用腎上腺皮質(zhì)激素、解熱鎮(zhèn)痛藥、H1受體拮抗劑、其它神經(jīng)系統(tǒng)藥物；④哺乳期婦女。⑤嚴(yán)重肝腎損害疾病，并排除有腦血管意外腫瘤等疾患及消化性潰瘍既往病史。其中治療組中男35例，女10例，年齡25～55歲，平均（33.3±10.4）歲，其中墜落傷11例，暴力受傷29例，交通傷5例；急性硬膜下血腫19例，急性硬膜外血腫14例，腦挫裂傷12例；對照組中男29例，女16例，年齡22～52歲，平均（32.1±5.9）歲，暴力受傷33例，高空墜落5例，交通傷7例；腦內(nèi)血腫并挫裂傷23例，硬膜下血腫8例，硬膜外血腫14例。兩組患者的年齡、性別、腦外傷原因等基線資料比較差異無顯著性，有可比性（P > 0.05）。

1.2 方法

所有患者均在入院后接受對癥處理，包括及時進(jìn)行顱腦外傷開顱手術(shù)，脫水，激素，冬眠低溫等積極治療。早期給予患者留置胃管方便更加密切觀察病情，同時根據(jù)病情進(jìn)行局部病灶治療及腸內(nèi)營養(yǎng)支持。同時兩組每日靜脈輸入蘭索拉唑45 mg（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20065317，生產(chǎn)單位：山東羅欣藥業(yè)股份有限公司。藥品規(guī)格：15 mg/片）；治療組在上述基礎(chǔ)上每日經(jīng)過胃管輸入鋁鎂加混懸液（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H10980322，生產(chǎn)單位：揚州一洋制藥有限公司。藥品規(guī)格：15 mL：1.5 g），每日注入3次。所有患者明確消化道出血診斷后立刻加大止血、止痛抗感染的治療力度，并根據(jù)需要進(jìn)行輸血。

1.3 檢測內(nèi)容

應(yīng)激性潰瘍的診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)胃管引流情況判斷，若引流出血液或咖啡色樣液體，則為胃液隱血試驗陽性；或患者出現(xiàn)柏油樣大便，則為大便隱血試驗陽性；兩者其中之一可診斷為應(yīng)激性潰瘍。檢測指標(biāo)包括：神經(jīng)系統(tǒng)損害評分，格拉斯哥昏迷量表，應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

將所得數(shù)據(jù)結(jié)果采用SPSS統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理，其中計量資料包括患者的癥狀體征評分，細(xì)胞因子水平，骨密度變化，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較使用t檢驗， P < 0.05為差異具有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 治療前后兩組患者神經(jīng)系統(tǒng)損害評分及格拉斯哥昏迷量表的水平比較

兩組患者的癥狀治療后均得到明顯改善，治療前兩組NNS和GCS評分無顯著差異性，治療組治療后NNS、GCS評分明顯高于對照組（P < 0.05），具體見表1。

2.2 兩組患者應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生率比較

治療組患者應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生率為15.5%，對照組發(fā)生率為44.4%，組間差異明顯（P < 0.05），見表2。

3討論

應(yīng)激機制是受到各種強烈因素刺激出現(xiàn)的以交感神經(jīng)興奮和垂體-腎上腺素皮質(zhì)分泌增多為主的一系列功能代謝的改變。在應(yīng)激狀態(tài)下引起的消化道潰瘍出血稱為應(yīng)激性潰瘍。應(yīng)激性潰瘍出血是顱腦損傷常見并發(fā)癥，40%以上重型顱腦損傷患者會出現(xiàn)此類癥狀，為重型顱腦損傷的主要死亡原因。患者應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生與以下相關(guān)因素有關(guān)：（1）由丘腦下部前區(qū)至延髓迷走神經(jīng)背核有一神經(jīng)束，為上消化道植物神經(jīng)管理。當(dāng)重癥顱腦損傷累及腦干及丘腦下部時，機體會發(fā)生神經(jīng)內(nèi)分泌變化，交感神經(jīng)過度興奮，大量兒茶酚胺類物質(zhì)可釋放入血，引起胃腸道平滑肌收縮胃黏膜血流量減少，從而引起局部缺血性損傷是應(yīng)激性潰瘍的基本特點。黏膜缺血使黏膜的某些細(xì)胞未能產(chǎn)生足量碳酸氫鹽和黏液，這樣就使胃腔內(nèi)的H離子進(jìn)入黏膜，由于黏膜缺血，又不能將侵入黏膜的H離子帶走，造成H離子積聚，加重胃黏膜的損害。（2）胃腸黏膜血流量減少，造成黏膜組織缺血缺氧大量壞死。此外，危重患者在禁食狀態(tài)下，黏膜上皮細(xì)胞DNA合成減慢，增生受抑制，使發(fā)生的缺損不易修復(fù)。（3）危重患者在饑餓狀態(tài)下，十二指腸內(nèi)容物和膽汁容易反流，胃黏膜內(nèi)的主要成分氨基己糖明顯減少，膽鹽對黏膜的破壞加重應(yīng)激時胃黏膜損害。（4）重型顱腦損傷作為一種超強刺激，會導(dǎo)致全身應(yīng)激反應(yīng)，體內(nèi)促分解代謝激素分泌增加，機體動員脂肪和蛋白質(zhì)分解，為免疫反應(yīng)和康復(fù)提供熱量和營養(yǎng)物質(zhì)，表現(xiàn)為高代謝和高分解，出現(xiàn)負(fù)氮平衡，繼而影響自身胃黏膜上皮修復(fù)，使?jié)?、出血、糜爛等病變進(jìn)一步惡化。（5）急性顱內(nèi)病變時刺激丘腦下部，引起植物神經(jīng)功能紊亂，胃酸增多，過多分泌的胃酸進(jìn)一步損害胃黏膜。應(yīng)激性潰瘍是由于急性腦血管病變等嚴(yán)重應(yīng)激因素直接或間接導(dǎo)致下丘腦[4]、腦干及邊緣系統(tǒng)通過神經(jīng)內(nèi)分泌消化系統(tǒng)的直接或間接作用引起胃黏膜缺血或高胃酸分泌等致胃黏膜保護(hù)損傷機制失衡所形成的應(yīng)激性潰瘍。胃黏膜缺血會引發(fā)其黏膜上皮細(xì)胞相應(yīng)的能量代謝障礙似的細(xì)胞腫脹后離子的交換能力發(fā)生障礙，堿性離子及黏液分泌相對減少[5，6]。另外由于黏膜細(xì)胞的再生，修復(fù)能力明顯降低，隨之黏膜抵抗能力也降低。黏膜血流減少會導(dǎo)致離子交換轉(zhuǎn)運功能等均受到影響，轉(zhuǎn)運功能包括氫離子會大量聚集在黏膜內(nèi)部，使胃內(nèi)黏膜酸性花。在病理上的改變即為上皮細(xì)胞脫落增加而更新減少，胃黏膜屏障功能減弱甚至消失，更加重了應(yīng)激性潰瘍[7]。

因此對于腦外傷防止應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生關(guān)鍵是預(yù)防胃黏膜防御能力的下降[8]。本文給予患者鋁鎂加聯(lián)合蘭索拉唑抑酸治療，既可以加強胃黏膜的保護(hù)，又可以加速潰瘍創(chuàng)面的修復(fù)，幫助消除炎性水腫的病理損傷。

蘭索拉唑為新型質(zhì)子泵抑制劑，在酸性條件下迅速轉(zhuǎn)變?yōu)橛谢钚缘拇位撬岷痛位酋Ｑ苌颷9]。其生物利用度高達(dá)30%，對各種刺激性胃損傷和胃酸分泌都有理想的防治作用，有利于應(yīng)激性潰瘍病變黏膜的修復(fù)、愈合及止血。鋁鎂加混懸液是一種新型的碳酸鋁鎂水化物，能夠可逆性地吸附胃內(nèi)膽汁酸和胃蛋白酶快速持久中和胃酸效應(yīng)，保護(hù)并促進(jìn)胃內(nèi)黏膜的修復(fù)，起到治療效果。有動物研究證實，二者聯(lián)合使用可明顯降低胃潰瘍大鼠模型胃液分泌，降低胃液酸性，抑制胃蛋白酶活性，對胃黏膜的損傷有明顯保護(hù)作用[10]。

鋁鎂加又名氫氧化碳酸鎂鋁，其化學(xué)名稱為十四羥基碳酸鋁鎂水合物，由于制酸作用及持續(xù)時間較氫氧化鋁強，常被用于消化性潰瘍、膽汁反流性食管炎、食管裂孔、胃炎等。它是作用快且中和胃酸能力強的制酸藥，可使胃內(nèi)pH值長時間維持于3～5。其對抗組胺引起的胃酸過度分泌，藥物引起的胃潰瘍及吸附膽汁的能力均優(yōu)于氫氧化鋁。鋁鎂加含鈉量低，穩(wěn)定性好，中和胃酸的作用持續(xù)時間長達(dá)90 min，而氫氧化鋁為30 min。蘭索拉唑?qū)W名2-（（（3-甲基-4-（2，2，2-三氟乙氧基）-2-吡啶基）甲基）亞磺?；?1H-苯并咪唑，該品為腸溶片，除去包衣后顯白色或類白色，是抑制胃酸分泌的一種新型藥物，它可以作用于胃壁細(xì)胞的H+-K+-ATP酶，使壁細(xì)胞的H+不能轉(zhuǎn)運到胃中去，以致胃液中胃酸量大為減少，臨床上用于十二指腸潰瘍、胃潰瘍、反流性食管炎，佐-艾（Zollinger-Ellison）綜合征（胃泌素瘤）的治療，療效顯著，對幽門螺桿菌也有抑制作用。二者多年來常被用于治療消化系統(tǒng)疾病，而二者聯(lián)合用于防治重型顱腦損傷引起的應(yīng)激性潰瘍，同樣具有臨床意義。

本研究顯示，治療組的應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率15.5%顯著低于對照組（44.4%），說明鋁鎂加聯(lián)合蘭索拉唑可以預(yù)防重度顱腦外傷并發(fā)應(yīng)激性潰瘍，二者聯(lián)合使用可以有效促進(jìn)消化性潰瘍的愈合，同時改善患者的神經(jīng)系統(tǒng)，能夠顯著提高療效，值得臨床進(jìn)一步推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 鐘天安，王建奇，姚鵬飛，等. 重型顱腦損傷后應(yīng)激性潰瘍防治與胃腸道感染的相關(guān)性及對策[J]. 中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2009，5（8）：823-825.

[2] 趙光宇，龐琦，王漢斌，等. 硫糖鋁在預(yù)防重型顱腦損傷并發(fā)應(yīng)激性潰瘍中的作用[J]. 山東醫(yī)藥，2005，45（2）：32-33.

[3] 鄧航，莫萬彬，杜貽慶，等. 奧美拉唑治療急性重型顱腦損傷并發(fā)應(yīng)激性潰瘍及胃酸變化[J]. 中國現(xiàn)代應(yīng)用藥學(xué)，2009，20（4）：321-323.

[4] 楊醫(yī)通. 胃酸測定在預(yù)防和治療重型顱腦損傷患者應(yīng)激性潰瘍中的應(yīng)用[J]. 河北醫(yī)藥，2012，34（2）：237-238.

[5] 張軍，李美蘭，王新蕾，等. 應(yīng)激性潰瘍的治療進(jìn)展[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2009，47（32）：23-24，26.

[6] 齊樹斌. 應(yīng)激性潰瘍治療體會[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2007，45（4）：53，65.

[7] 胡任重，陳金春，陳海斌，等. 枸杞多糖對應(yīng)激性潰瘍大鼠胃組織TNF-α和CGRP表達(dá)的影響[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2012，50（13）：6-7，12.

[8] 李寅珍. 奧美拉唑預(yù)防重癥腦出血并發(fā)應(yīng)激性潰瘍的臨床觀察[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2009，47（26）：170，181.

[9] 李志強，段雪光，王風(fēng)珍，等. 抑潰口服液治療急性腦出血導(dǎo)致應(yīng)激性潰瘍出血的臨床研究[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2008，46（3）：105.

[10] 龐晨輝. 泮托拉唑與奧美拉唑用于預(yù)防外科術(shù)后應(yīng)激性潰瘍的臨床研究[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2008，46（9）：97，102.

（收稿日期：2013-03-19）