氨甲環(huán)酸對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中及術(shù)后失血量的影響

[摘要] 目的 探討氨甲環(huán)酸對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)中及術(shù)后失血量的影響。 方法 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者78例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各39例，觀察組患者于術(shù)后使用氨甲環(huán)酸，對(duì)照組患者術(shù)后不用氨甲環(huán)酸。比較兩組的術(shù)中失血量、術(shù)后可見(jiàn)失血量、輸血量、輸血人數(shù)、術(shù)后血紅蛋白和術(shù)后凝血3項(xiàng)。 結(jié)果 兩組患者的術(shù)中失血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），但術(shù)后可見(jiàn)失血量、輸血量、輸血人數(shù)、術(shù)后血紅蛋白比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），觀察組的指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組。術(shù)中松開(kāi)止血帶時(shí)與術(shù)后3小時(shí)，兩組患者的凝血3項(xiàng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中及術(shù)后短期使用氨甲環(huán)酸能明顯降低患者術(shù)后失血量及輸血量，此藥物安全有效，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；氨甲環(huán)酸；失血量；血紅蛋白

[中圖分類(lèi)號(hào)] R687.42 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）18-0057-02

眾所周知，在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中常常必然要使用止血帶，但將止血帶松開(kāi)后，術(shù)后失血量就會(huì)增加，這是因?yàn)橹寡獛П凰砷_(kāi)后，血管內(nèi)的凝血系統(tǒng)與溶解系統(tǒng)之間的平衡即被打破了。接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者在術(shù)后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)周?chē)は掠傺谋壤^高，致使切口感染的風(fēng)險(xiǎn)增加，有些嚴(yán)重的患者術(shù)后還會(huì)發(fā)生膝關(guān)節(jié)腫脹，從而拖延了功能鍛煉的時(shí)間[1]。這一系列的術(shù)后失血量過(guò)多的問(wèn)題一直令骨科醫(yī)師頭疼，臨床上迫切需要解決這些問(wèn)題。氨甲環(huán)酸是一種賴(lài)氨酸衍生物合成的藥物，它能與纖溶酶和纖溶酶原上的纖維蛋白親和部位的賴(lài)氨酸結(jié)合部位強(qiáng)烈吸附，從而阻抑了纖溶酶、纖溶酶原與纖維蛋白結(jié)合，最終發(fā)揮抗纖維蛋白溶解的作用。我科在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期使用此藥物，目的是緩解術(shù)后失血量過(guò)多的問(wèn)題，為探討氨甲環(huán)酸在止血方面的安全性和有效性，特進(jìn)行以下研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1月～2012年1月在我科接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者78例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各39例，觀察組患者于術(shù)后使用氨甲環(huán)酸，對(duì)照組患者術(shù)后不用氨甲環(huán)酸。入選患者均為初次行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的骨關(guān)節(jié)炎或類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者；排除患有各種慢性疾病、惡性腫瘤、貧血、下肢感染史或內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病的患者。觀察組男22例，女17例， 年齡65～72歲，平均（68.7±3.1）歲。對(duì)照組男23例，女16例，年齡64～71歲，平均（67.3±3.2）歲。兩組患者的平均年齡、性別比例、體重指數(shù)、血紅蛋白、纖維蛋白原、凝血時(shí)間等指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P > 0.05）。

1.2 材料與方法

材料：全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)假體全部采用后十字韌帶替代型骨水泥固定人工膝關(guān)節(jié)（由美國(guó)Smith Nephew 公司生產(chǎn)）。

方法：所有患者均采用髕旁?xún)?nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊入路進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)過(guò)程中對(duì)患者的髕骨面進(jìn)行修整，手術(shù)時(shí)間控制在90 min內(nèi)。上止血帶的位置為股骨髁截骨前，上止血帶后調(diào)整患者的收縮壓，一般應(yīng)達(dá)到100 mm Hg。 在安裝了膝關(guān)節(jié)骨水泥假體后，待骨水泥完全固化再松開(kāi)止血帶。松止血帶的同時(shí)，給予觀察組患者氨甲環(huán)酸靜脈滴注，藥物劑量為1 g 氨甲環(huán)酸用250 mL 生理鹽水稀釋?zhuān)巫⑺俣葹?0滴/min，每3 h給藥一次。給予對(duì)照組患者只靜脈滴注250 mL 生理鹽水，每3 h給藥一次。兩組患者在術(shù)后恢復(fù)階段均使用血液回收裝置，回收血液后于6 h內(nèi)將引流的血液再次回輸入患者體內(nèi)，術(shù)后24 h內(nèi)撤除血液回收裝置。常規(guī)應(yīng)用低分子肝素鈣皮下注射，每日1 次，術(shù)后兩周大部分患者若無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥均可出院。若出現(xiàn)貧血者應(yīng)對(duì)癥輸血治療。

1.3 觀察指標(biāo)[2]

觀察兩組術(shù)中失血量、術(shù)后可見(jiàn)失血量、輸血量、輸血例數(shù)、術(shù)后血紅蛋白值、纖維蛋白原、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間情況。

各指標(biāo)測(cè)量方法：①術(shù)中失血量：用吸引器瓶中的液體重量減去手術(shù)過(guò)程中使用的沖洗液的重量，再加上紗布?jí)|稱(chēng)量的凈重即為患者的術(shù)中失血量。②術(shù)后可見(jiàn)失血量：用傷口引流液的重量加上紗布?jí)|增加的凈重。③術(shù)后血紅蛋白值、纖維蛋白原、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間：術(shù)前、術(shù)中為患者松止血帶時(shí)、術(shù)后3 h經(jīng)血常規(guī)檢測(cè)及凝血項(xiàng)檢查測(cè)得。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)以SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析處理，其中符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)行兩組間比較， P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組出血量、輸血量、輸血人數(shù)、術(shù)后血紅蛋白比較

兩組患者的術(shù)中失血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），但術(shù)后可見(jiàn)失血量、輸血量、輸血人數(shù)、術(shù)后血紅蛋白比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組，見(jiàn)表1。

2.2 兩組凝血三項(xiàng)比較

術(shù)中松開(kāi)止血帶時(shí)與術(shù)后3 h，兩組患者的纖維蛋白原、凝血酶原時(shí)間和活化部分凝血活酶時(shí)間的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者的并發(fā)癥情況

進(jìn)入本次研究的患者術(shù)后14 d時(shí)手術(shù)切口均為Ⅰ期愈合，彩色多普勒超聲檢查未見(jiàn)明顯深靜脈血栓形成。無(wú)其他并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

在骨科手術(shù)中，止血帶是十分常用的。但是，即使是短時(shí)間使用止血帶，體內(nèi)的纖維蛋白溶解系統(tǒng)也會(huì)被激活，從而為患者的術(shù)后失血埋下隱患。氨甲環(huán)酸是一種賴(lài)氨酸衍生物合成的藥物，它能與纖溶酶和纖溶酶原上的纖維蛋白親和部位的賴(lài)氨酸結(jié)合部位強(qiáng)烈吸附，纖溶酶原的賴(lài)氨酸結(jié)合位點(diǎn)達(dá)到飽和，阻斷含有賴(lài)氨酸殘基的纖維蛋白與纖溶酶重鏈間的相互作用，纖溶酶雖繼續(xù)形成，但不能與纖維蛋白或纖維蛋白單體結(jié)合，從而阻抑了纖溶酶、纖溶酶原與纖維蛋白結(jié)合，最終發(fā)揮抗纖維蛋白溶解的作用，最終達(dá)到止血的目的[3]。

全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)時(shí)，通常會(huì)在患肢處系上止血帶，目的是減少截骨時(shí)骨面的大量滲血。但當(dāng)止血帶被松開(kāi)時(shí)，患者的下肢靜脈突然擴(kuò)張，本就處于缺氧狀態(tài)的血管內(nèi)皮就會(huì)釋放組織纖維蛋白溶酶原激活物，纖溶反應(yīng)隨即發(fā)生，患者的下肢出血量即開(kāi)始增加。曾有實(shí)驗(yàn)研究報(bào)道稱(chēng)[4，5]，如果在止血帶充氣前給患者應(yīng)用，其失血量與未應(yīng)用抑酞酶的患者無(wú)太大差別。后來(lái)，又有報(bào)道稱(chēng)，如果對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換的患者松止血帶前給予氨甲環(huán)酸，其失血量會(huì)比不用氨甲環(huán)酸的患者減少340 mL左右，且氨甲環(huán)酸的抗纖溶效價(jià)高，藥物的不良反應(yīng)少，可以在關(guān)節(jié)置換術(shù)的圍手術(shù)期獲得良好的治療效果。但有報(bào)道也稱(chēng)[6]，雖然氨甲環(huán)酸的安全性較高，但患者若曾有過(guò)血栓栓塞的病史則應(yīng)避免使用。

本文的研究結(jié)果顯示，兩組患者的術(shù)中失血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），但術(shù)后可見(jiàn)失血量、輸血量、輸血人數(shù)、術(shù)后血紅蛋白比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），觀察組的指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組。觀察組患者的失血量較對(duì)照組比較明顯減少，需要輸血的人數(shù)也明顯減少，這與國(guó)外的報(bào)道[7]結(jié)果一致。本文的結(jié)果還顯示，術(shù)中松開(kāi)止血帶時(shí)與術(shù)后3 h，兩組患者的纖維蛋白原、凝血酶原時(shí)間和活化部分凝血活酶時(shí)間的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。說(shuō)明2 g/d 的氨甲環(huán)酸劑量既能達(dá)到治療目的又能使患者的凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間保持在正常范圍內(nèi)，且對(duì)體內(nèi)凝血系統(tǒng)的其他因子影響不大。

以往由于止血藥在骨科手術(shù)術(shù)中術(shù)后的濫用，患者術(shù)后的下肢深靜脈栓塞發(fā)生率也較高。因此，我們此次采用了抗凝治療，代替了傳統(tǒng)的止血治療。國(guó)外有報(bào)道稱(chēng)[8，9]，患者在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后適度的接受抗凝藥物是可以減少輸血需要的，且不會(huì)增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中，我們觀察術(shù)后14 d的患者，其手術(shù)切口均為Ⅰ期愈合，彩色多普勒超聲檢查未見(jiàn)明顯深靜脈血栓形成，無(wú)其他并發(fā)癥發(fā)生。這也證明了氨甲環(huán)酸使用的安全性。

綜上所述，我們認(rèn)為，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中及術(shù)后短期使用氨甲環(huán)酸能明顯降低患者術(shù)后失血量及輸血量，且安全有效，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2013-02-22）