[摘要] 目的 探討氨甲環(huán)酸對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)中及術(shù)后失血量的影響。 方法 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者78例,隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各39例,觀察組患者于術(shù)后使用氨甲環(huán)酸,對(duì)照組患者術(shù)后不用氨甲環(huán)酸。比較兩組的術(shù)中失血量、術(shù)后可見(jiàn)失血量、輸血量、輸血人數(shù)、術(shù)后血紅蛋白和術(shù)后凝血3項(xiàng)。 結(jié)果 兩組患者的術(shù)中失血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P > 0.05),但術(shù)后可見(jiàn)失血量、輸血量、輸血人數(shù)、術(shù)后血紅蛋白比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P < 0.05),觀察組的指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組。術(shù)中松開(kāi)止血帶時(shí)與術(shù)后3小時(shí),兩組患者的凝血3項(xiàng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P > 0.05)。 結(jié)論 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中及術(shù)后短期使用氨甲環(huán)酸能明顯降低患者術(shù)后失血量及輸血量,此藥物安全有效,值得臨床推廣應(yīng)用。
[關(guān)鍵詞] 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù);氨甲環(huán)酸;失血量;血紅蛋白
[中圖分類(lèi)號(hào)] R687.42 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701(2013)18-0057-02
眾所周知,在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中常常必然要使用止血帶,但將止血帶松開(kāi)后,術(shù)后失血量就會(huì)增加,這是因?yàn)橹寡獛П凰砷_(kāi)后,血管內(nèi)的凝血系統(tǒng)與溶解系統(tǒng)之間的平衡即被打破了。接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者在術(shù)后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)周?chē)は掠傺谋壤^高,致使切口感染的風(fēng)險(xiǎn)增加,有些嚴(yán)重的患者術(shù)后還會(huì)發(fā)生膝關(guān)節(jié)腫脹,從而拖延了功能鍛煉的時(shí)間[1]。這一系列的術(shù)后失血量過(guò)多的問(wèn)題一直令骨科醫(yī)師頭疼,臨床上迫切需要解決這些問(wèn)題。氨甲環(huán)酸是一種賴(lài)氨酸衍生物合成的藥物,它能與纖溶酶和纖溶酶原上的纖維蛋白親和部位的賴(lài)氨酸結(jié)合部位強(qiáng)烈吸附,從而阻抑了纖溶酶、纖溶酶原與纖維蛋白結(jié)合,最終發(fā)揮抗纖維蛋白溶解的作用。我科在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期使用此藥物,目的是緩解術(shù)后失血量過(guò)多的問(wèn)題,為探討氨甲環(huán)酸在止血方面的安全性和有效性,特進(jìn)行以下研究,現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2011年1月~2012年1月在我科接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者78例,按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各39例,觀察組患者于術(shù)后使用氨甲環(huán)酸,對(duì)照組患者術(shù)后不用氨甲環(huán)酸。入選患者均為初次行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的骨關(guān)節(jié)炎或類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者;排除患有各種慢性疾病、惡性腫瘤、貧血、下肢感染史或內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病的患者。觀察組男22例,女17例, 年齡65~72歲,平均(68.7±3.1)歲。對(duì)照組男23例,女16例,年齡64~71歲,平均(67.3±3.2)歲。兩組患者的平均年齡、性別比例、體重指數(shù)、血紅蛋白、纖維蛋白原、凝血時(shí)間等指標(biāo)比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性(P > 0.05)。
1.2 材料與方法
材料:全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)假體全部采用后十字韌帶替代型骨水泥固定人工膝關(guān)節(jié)(由美國(guó)Smith Nephew 公司生產(chǎn))。
方法:所有患者均采用髕旁?xún)?nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊入路進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)過(guò)程中對(duì)患者的髕骨面進(jìn)行修整,手術(shù)時(shí)間控制在90 min內(nèi)。上止血帶的位置為股骨髁截骨前,上止血帶后調(diào)整患者的收縮壓,一般應(yīng)達(dá)到100 mm Hg。 在安裝了膝關(guān)節(jié)骨水泥假體后,待骨水泥完全固化再松開(kāi)止血帶。松止血帶的同時(shí),給予觀察組患者氨甲環(huán)酸靜脈滴注,藥物劑量為1 g 氨甲環(huán)酸用250 mL 生理鹽水稀釋?zhuān)巫⑺俣葹?0滴/min,每3 h給藥一次。給予對(duì)照組患者只靜脈滴注250 mL 生理鹽水,每3 h給藥一次。兩組患者在術(shù)后恢復(fù)階段均使用血液回收裝置,回收血液后于6 h內(nèi)將引流的血液再次回輸入患者體內(nèi),術(shù)后24 h內(nèi)撤除血液回收裝置。常規(guī)應(yīng)用低分子肝素鈣皮下注射,每日1 次,術(shù)后兩周大部分患者若無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥均可出院。若出現(xiàn)貧血者應(yīng)對(duì)癥輸血治療。
1.3 觀察指標(biāo)[2]
觀察兩組術(shù)中失血量、術(shù)后可見(jiàn)失血量、輸血量、輸血例數(shù)、術(shù)后血紅蛋白值、纖維蛋白原、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間情況。
各指標(biāo)測(cè)量方法:①術(shù)中失血量:用吸引器瓶中的液體重量減去手術(shù)過(guò)程中使用的沖洗液的重量,再加上紗布?jí)|稱(chēng)量的凈重即為患者的術(shù)中失血量。②術(shù)后可見(jiàn)失血量:用傷口引流液的重量加上紗布?jí)|增加的凈重。③術(shù)后血紅蛋白值、纖維蛋白原、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間:術(shù)前、術(shù)中為患者松止血帶時(shí)、術(shù)后3 h經(jīng)血常規(guī)檢測(cè)及凝血項(xiàng)檢查測(cè)得。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
數(shù)據(jù)以SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析處理,其中符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以(x±s)表示,采用t檢驗(yàn)行兩組間比較, P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 兩組出血量、輸血量、輸血人數(shù)、術(shù)后血紅蛋白比較
兩組患者的術(shù)中失血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P > 0.05),但術(shù)后可見(jiàn)失血量、輸血量、輸血人數(shù)、術(shù)后血紅蛋白比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P < 0.05),觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組,見(jiàn)表1。
2.2 兩組凝血三項(xiàng)比較
術(shù)中松開(kāi)止血帶時(shí)與術(shù)后3 h,兩組患者的纖維蛋白原、凝血酶原時(shí)間和活化部分凝血活酶時(shí)間的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P > 0.05)。見(jiàn)表2。
2.3 兩組患者的并發(fā)癥情況
進(jìn)入本次研究的患者術(shù)后14 d時(shí)手術(shù)切口均為Ⅰ期愈合,彩色多普勒超聲檢查未見(jiàn)明顯深靜脈血栓形成。無(wú)其他并發(fā)癥發(fā)生。
3 討論
在骨科手術(shù)中,止血帶是十分常用的。但是,即使是短時(shí)間使用止血帶,體內(nèi)的纖維蛋白溶解系統(tǒng)也會(huì)被激活,從而為患者的術(shù)后失血埋下隱患。氨甲環(huán)酸是一種賴(lài)氨酸衍生物合成的藥物,它能與纖溶酶和纖溶酶原上的纖維蛋白親和部位的賴(lài)氨酸結(jié)合部位強(qiáng)烈吸附,纖溶酶原的賴(lài)氨酸結(jié)合位點(diǎn)達(dá)到飽和,阻斷含有賴(lài)氨酸殘基的纖維蛋白與纖溶酶重鏈間的相互作用,纖溶酶雖繼續(xù)形成,但不能與纖維蛋白或纖維蛋白單體結(jié)合,從而阻抑了纖溶酶、纖溶酶原與纖維蛋白結(jié)合,最終發(fā)揮抗纖維蛋白溶解的作用,最終達(dá)到止血的目的[3]。
全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)時(shí),通常會(huì)在患肢處系上止血帶,目的是減少截骨時(shí)骨面的大量滲血。但當(dāng)止血帶被松開(kāi)時(shí),患者的下肢靜脈突然擴(kuò)張,本就處于缺氧狀態(tài)的血管內(nèi)皮就會(huì)釋放組織纖維蛋白溶酶原激活物,纖溶反應(yīng)隨即發(fā)生,患者的下肢出血量即開(kāi)始增加。曾有實(shí)驗(yàn)研究報(bào)道稱(chēng)[4,5],如果在止血帶充氣前給患者應(yīng)用,其失血量與未應(yīng)用抑酞酶的患者無(wú)太大差別。后來(lái),又有報(bào)道稱(chēng),如果對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換的患者松止血帶前給予氨甲環(huán)酸,其失血量會(huì)比不用氨甲環(huán)酸的患者減少340 mL左右,且氨甲環(huán)酸的抗纖溶效價(jià)高,藥物的不良反應(yīng)少,可以在關(guān)節(jié)置換術(shù)的圍手術(shù)期獲得良好的治療效果。但有報(bào)道也稱(chēng)[6],雖然氨甲環(huán)酸的安全性較高,但患者若曾有過(guò)血栓栓塞的病史則應(yīng)避免使用。
本文的研究結(jié)果顯示,兩組患者的術(shù)中失血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P > 0.05),但術(shù)后可見(jiàn)失血量、輸血量、輸血人數(shù)、術(shù)后血紅蛋白比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P < 0.05),觀察組的指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組。觀察組患者的失血量較對(duì)照組比較明顯減少,需要輸血的人數(shù)也明顯減少,這與國(guó)外的報(bào)道[7]結(jié)果一致。本文的結(jié)果還顯示,術(shù)中松開(kāi)止血帶時(shí)與術(shù)后3 h,兩組患者的纖維蛋白原、凝血酶原時(shí)間和活化部分凝血活酶時(shí)間的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P > 0.05)。說(shuō)明2 g/d 的氨甲環(huán)酸劑量既能達(dá)到治療目的又能使患者的凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間保持在正常范圍內(nèi),且對(duì)體內(nèi)凝血系統(tǒng)的其他因子影響不大。
以往由于止血藥在骨科手術(shù)術(shù)中術(shù)后的濫用,患者術(shù)后的下肢深靜脈栓塞發(fā)生率也較高。因此,我們此次采用了抗凝治療,代替了傳統(tǒng)的止血治療。國(guó)外有報(bào)道稱(chēng)[8,9],患者在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后適度的接受抗凝藥物是可以減少輸血需要的,且不會(huì)增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中,我們觀察術(shù)后14 d的患者,其手術(shù)切口均為Ⅰ期愈合,彩色多普勒超聲檢查未見(jiàn)明顯深靜脈血栓形成,無(wú)其他并發(fā)癥發(fā)生。這也證明了氨甲環(huán)酸使用的安全性。
綜上所述,我們認(rèn)為,全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中及術(shù)后短期使用氨甲環(huán)酸能明顯降低患者術(shù)后失血量及輸血量,且安全有效,值得臨床推廣應(yīng)用。
[參考文獻(xiàn)]
[1] Fukuda A,Hasegawa M,Kato K,et al. Effect of tourniquet application on deep vein thrombosis after total knee arthroplast[J]. Arch Orthop Trauma Surg,2007,127(8):671-675.
[2] 傅崢,張健,姚海. 氨甲環(huán)酸對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)隱性失血的影響[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2012,49(4):120-122.
[3] Dowd NP,Karski JM,Cheng DC,et al. Pharmacokinetics of tranexamic acid during cardiopulmonary bypass[J]. Anesthesiology,2010,97(2):390-399.
[4] Fiechtner BK,Nuttall GA,Johnson ME,et al. Plasma tranexamic acid concentrations during cardiopulmonary bypass[J]. Anesth Analg,2008, 92(5):1131-1136.
[5] Ho KM,Ismail H. Use of intravenous tranexamic acid to reduce allogenic blood transfusion in total hip and knee arthroplasty: a meta-analysis[J]. Anaesth Intensive Care,2009,31(5):529-537.
[6] Niskanen RO,Korkala OI. Tranexamic acid reduces blood loss in cemented hip arthroplasty: a randomized,double-blind study of 39 patients with osteoarthritis[J]. Acta Orthop,2009,26(6):829-832.
[7] Kagoma YK,Crowther MA,Douketis J,et al. Use of antifibrinolysin therapy to reduce transfusion in patients undergoing or thopedic surgery: a systematic review of randomized trials[J]. Thrombosis Res,2009,123(5):687-696.
[8] Alvarez JC,Santiveri FX,Ramos I,et al. Tranexamic acid reduces blood transfusion in total knee arthroplasty even when a blood conservation program is applied[J]. Transfusion,2008,48(3):519-525.
[9] Lozano M,Basora M,Peidro L,et al. Effectiveness and safety of tranexamic acid administration during total knee arthroplasty[J]. Vox Sang,2008,95(1):39-44.
(收稿日期:2013-02-22)