橈骨遠端骨折手術(shù)與非手術(shù)治療的臨床療效比較

[摘要] 目的 探討橈骨遠端骨折手術(shù)與非手術(shù)治療的臨床效果以及影像學(xué)改變，為臨床選擇合適的治療方法提供理論依據(jù)。 方法 回顧性分析60例橈骨骨折患者的臨床資料，分析治療前后的關(guān)節(jié)功能及影像學(xué)改變。 結(jié)果 術(shù)后4周時，手術(shù)組的Jakim評分結(jié)果高于非手術(shù)組患者（P < 0.05）。治療后2～24周，手術(shù)組患者的掌傾角、尺偏角、橈骨高度均顯著大于非手術(shù)組患者（P < 0.05或P < 0.01）。 結(jié)論 手術(shù)治療能夠達到較好的解剖復(fù)位，但對于老年患者，手法復(fù)位達到的功能恢復(fù)效果與手術(shù)治療相似。

[關(guān)鍵詞] 橈骨遠端骨折；手術(shù)治療；非手術(shù)治療

[中圖分類號] R687.3 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）18-0042-03

橈骨遠端關(guān)節(jié)面以上2～3 cm內(nèi)的骨折為橈骨遠端骨折，此處是橈骨干皮質(zhì)骨向松質(zhì)骨移行部以遠部分，為解剖薄弱處，一旦遭受外力，容易骨折。腕關(guān)節(jié)是人體中結(jié)構(gòu)最復(fù)雜的關(guān)節(jié)，也是全身活動頻率最高的重要關(guān)節(jié)。橈骨遠端骨折損傷機制復(fù)雜，骨折類型多樣，治療方法靈活[1]。如果治療不當(dāng)，容易導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)慢性疼痛和僵硬，嚴(yán)重影響手部的功能，給患者造成不便。橈骨遠端骨折的治療分為手術(shù)治療和非手術(shù)治療。本研究比較手術(shù)和非手術(shù)治療橈骨遠端骨折的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2011年6月～2012年6月在我院進行治療的60例橈骨遠端骨折患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）非手術(shù)組：橈骨遠端骨折診斷明確，AO分型為B型和C型骨折，非手術(shù)治療，年齡>60歲；（2）手術(shù)組：橈骨遠端骨折診斷明確，AO分型為B型和C型骨折，手術(shù)治療，年齡>60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非橈骨遠端骨折或者不符合納入標(biāo)準(zhǔn)；（2）合并急性傳染病、高熱、骨髓炎、骨結(jié)核、病理性骨折；骨惡性腫瘤者；（3）合并心、腦、肝、腎等其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；（4）妊娠或者哺乳期的患者，合并有精神病者，不能配合相關(guān)調(diào)查者。剔除資料不全、不配合療效評價的患者。兩組的臨床資料見表1。

1.2 治療方法

手術(shù)組采用經(jīng)皮克什針固定術(shù)、外固定架固定術(shù)、切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)等。非手術(shù)組采用手法復(fù)位后石膏外固定或者夾板外固定。

1.3 評價方法

統(tǒng)計患者治療前及治療后2、4、12、24周的臨床資料、影像學(xué)結(jié)果及功能恢復(fù)情況。初步分析手術(shù)治療與非手術(shù)治療的橈骨遠端骨折的患者恢復(fù)情況。分析治療前后的影像學(xué)資料，測量掌傾角、尺偏角和橈骨高度變化情況。臨床功能評分采用Jakim評分[2]和Cooney臨床療效評價方法[3]，其中握力評分采用Cooney評分方法，握力滿分25分，畸形評分采用滿分Jakim評分中的方法，滿分3分。Cooney臨床療效評價方法功能評分60分，影像學(xué)評分40分，90～100分為優(yōu)，80～89分為良，65～79分為可，65分以下為差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS12.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行相關(guān)分析。計數(shù)資料采用卡方檢驗，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，具有動態(tài)分布的采用方差分析，組間比較采用t檢驗或者方差分析。P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后不同時間點臨床效果比較

見表2。兩組不同時間點優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。

2.2兩組治療后不同時間點功能評分情況

見表3。術(shù)后4周時，手術(shù)組的Jakim評分結(jié)果高于非手術(shù)組患者（P < 0.05），其余各時間點，兩組的功能評分結(jié)果沒有明顯差異（P > 0.05）。

2.3兩組術(shù)后不同時間點影像學(xué)評分結(jié)果

見表4。兩組術(shù)后不同時間點影像學(xué)評分結(jié)果顯示，手術(shù)組得分顯著高于非手術(shù)組（P < 0.05）。

2.4治療后兩組影像學(xué)相關(guān)指標(biāo)比較

見表5。治療前兩組的掌傾角、尺偏角、橈骨高度比較差異不明顯（P > 0.05）。治療后2～24周，手術(shù)組患者的掌傾角、尺偏角、橈骨高度均顯著大于非手術(shù)治療組的患者（P < 0.05或P < 0.01）。

2.5兩組治療后不同時間點握力和畸形評分結(jié)果

見表6。術(shù)后2～4周手術(shù)組的握力顯著高于非手術(shù)組，而2～24周，手術(shù)組的畸形評分均顯著低于非手術(shù)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。

3討論

橈骨遠端骨折時臨床常見骨折，腕關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，如果治療不當(dāng)，就會影響腕關(guān)節(jié)的功能，給患者工作和生活帶來不便。橈骨遠端骨折的治療目的是使腕關(guān)節(jié)能獲得充分的無痛運動及穩(wěn)定性，恢復(fù)正常工作和日?；顒?，而且將來不會有退行性變傾向。治療方法主要有保守治療和手術(shù)治療，而兩者對于橈骨遠端骨折的預(yù)后并非呈現(xiàn)相關(guān)關(guān)系。多數(shù)橈骨遠端骨折通過非手術(shù)治療可以獲得良好的功能恢復(fù)。關(guān)節(jié)外骨折要求恢復(fù)掌傾角、尺偏角及橈骨高度，以減少骨折繼發(fā)移位的可能[4]。任何對位對線不良均可導(dǎo)致功能受限、載荷分布變化、中排腕骨不穩(wěn)，以及橈腕關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險。滿意復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)為：橈骨短縮小于2～3 mm，橈骨遠端關(guān)節(jié)面為掌傾而非背傾，尺偏角恢復(fù)接近或達到20°，無粉碎性骨折片合關(guān)節(jié)面不平整。無論手法復(fù)位或切開復(fù)位，術(shù)后均應(yīng)早期進行手指屈伸活動。

正常的橈骨遠端關(guān)節(jié)面有10～15°的掌傾角，當(dāng)橈骨遠端發(fā)生骨折時，掌傾角變成負角，橈腕關(guān)節(jié)背傾，放關(guān)節(jié)面承受縱向的壓力時，向背側(cè)方向發(fā)散，腕骨受到背側(cè)的擠壓力量，橈舟、橈月接觸面可向背側(cè)移位。長期背側(cè)的靜力擠壓作用，加上腕關(guān)節(jié)的活動，導(dǎo)致背側(cè)的韌帶拉長、變薄，三角纖維軟骨復(fù)合體遭到破壞，增加了橈腕關(guān)節(jié)背側(cè)移位的不穩(wěn)定性，造成腕關(guān)節(jié)背伸功能受限，因此恢復(fù)掌傾角對腕關(guān)節(jié)的背伸功能具有重要的意義。在本次研究中，術(shù)前兩組的掌傾角沒有差異，術(shù)后掌傾角均有所恢復(fù)，但手術(shù)組的恢復(fù)優(yōu)于非手術(shù)組，在術(shù)后不同時間點，手術(shù)組的掌傾角恢復(fù)均大于非手術(shù)組。這也證明手術(shù)復(fù)位能夠較好達到解剖復(fù)位的效果。

正常尺偏角20～25°，當(dāng)橈骨遠段發(fā)生骨折時，橈骨莖突向近端傾斜，尺骨相對增長，導(dǎo)致尺偏角減小。腕關(guān)節(jié)縱向負荷傳導(dǎo)時應(yīng)力中心從橈側(cè)轉(zhuǎn)移向尺側(cè)，導(dǎo)致尺側(cè)的負荷較重，造成下尺橈關(guān)節(jié)活動不穩(wěn)定不協(xié)調(diào)，損害尺腕關(guān)節(jié)，促使掛接退變。尺偏角的減小主要是導(dǎo)致握力下降、腕關(guān)節(jié)尺偏功能下降。而非手術(shù)治療長期的外固定導(dǎo)致不能早期進行功能鍛煉，橈側(cè)伸肌支持帶、軟組織、肌腱等均會發(fā)生攣縮，加重了尺偏角的改變[5，6]。在本次研究中，手術(shù)組治療后的尺偏角基本恢復(fù)正常水平，而非手術(shù)組患者低于20°，也說明手術(shù)患者一方面能夠盡可能達到解剖復(fù)位，一方面能夠早期進行功能鍛煉，從而達到較好的后期功能恢復(fù)。

正常橈骨遠端的高度為13～15 mm。當(dāng)橈骨發(fā)生骨折時，遠端的骨松質(zhì)使骨質(zhì)容易發(fā)生壓縮，骨量減少，不能支撐遠端的關(guān)節(jié)面，因此不能達到完全復(fù)位或者復(fù)位后未牢固固定都會導(dǎo)致橈骨縮短。大多學(xué)者都認為橈骨縮短是導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)功能障礙的主要原因。橈骨縮短導(dǎo)致下尺橈關(guān)節(jié)解剖以及對應(yīng)關(guān)系發(fā)生變化，從而導(dǎo)致下尺橈關(guān)節(jié)和橈腕關(guān)節(jié)不協(xié)調(diào)，關(guān)節(jié)面的應(yīng)力改變，增加三角纖維軟骨復(fù)合體的張力，最終導(dǎo)致下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，影響關(guān)節(jié)功能。橈骨縮短造成尺骨相對增長，改變負荷的傳導(dǎo)方式，尺骨的負荷增加，造成關(guān)節(jié)疼痛和軟骨退行性變，導(dǎo)致腕尺側(cè)及綜合征。在本次研究中，兩組在治療后橈骨的高度均有恢復(fù)，但均沒有達到正常范圍，但手術(shù)組恢復(fù)后的高度大于非手術(shù)組。這可能也與手術(shù)復(fù)位后能夠達到更好的解剖復(fù)位有關(guān)，另外手術(shù)內(nèi)固定以及其他固定方式均能牢固固定。

橈腕關(guān)節(jié)由橈骨下端的腕關(guān)節(jié)面和關(guān)節(jié)盤的下面形成關(guān)節(jié)窩，與舟、月、三角骨的近側(cè)關(guān)節(jié)面聯(lián)合組成的關(guān)節(jié)頭共同構(gòu)成，屬于橢圓關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)囊薄而松弛，附著于關(guān)節(jié)面的邊緣，周圍有韌帶增強。橈腕掌側(cè)韌帶和橈腕背側(cè)韌帶分別位于關(guān)節(jié)的掌側(cè)面的和掌側(cè)面。尺側(cè)副韌帶連于尺骨莖突與三角骨之間，橈側(cè)副韌帶連于橈骨莖突與舟骨之間。橈腕關(guān)節(jié)可作屈、伸、收、展以及環(huán)轉(zhuǎn)運動，其中伸的幅度比屈的小，這是由于橈腕掌側(cè)韌帶較為堅韌，使后伸的運動受到限制，另外，由于橈骨莖突低，在外展時與大多角骨抵接，因此，外展的幅度比內(nèi)收的小。有研究顯示，橈骨遠端骨折的部分患者合并有三角軟骨復(fù)合體的撕裂，而這是導(dǎo)致下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、影響腕關(guān)節(jié)功能的主要原因。三角軟骨復(fù)合體的尺橈韌帶在維持腕關(guān)節(jié)運動時的動態(tài)平衡具有重要的意義。橈骨遠端骨折后，腕關(guān)節(jié)的靜態(tài)力學(xué)發(fā)生改變，橈骨縮短，周圍韌帶和肌腱發(fā)生卡壓，導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)發(fā)生靜態(tài)失衡。而當(dāng)腕關(guān)節(jié)活動時又造成動態(tài)失衡，增加了骨折的移位，造成腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降。早期的有效復(fù)位對后期腕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性具有重要的意義。

橈骨遠端骨折經(jīng)手法復(fù)位，小夾板外固定可以取得較好的臨床效果。但小夾板外固定以及石膏固定的缺點是缺乏穩(wěn)定性，只能提供側(cè)方的壓力，而不能有效提供縱向牽引力，這也是非手術(shù)組橈骨縮短程度大于手術(shù)組患者的原因之一。橈骨遠端骨折中的B型骨折手法復(fù)位后相對比較穩(wěn)定，部分C型骨折后也能達到較好的臨床功能，但是C型骨折后經(jīng)手法復(fù)位后不穩(wěn)定，再移位的比例比較高。因為C型骨折缺乏有效對頂?shù)墓钦蹓K支撐，周圍軟組織腫脹情況的消退以及周圍肌肉收縮的牽拉，導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，容易出現(xiàn)再移位。因此對于C型骨折根據(jù)情況應(yīng)積極采取手術(shù)治療。

骨折復(fù)位不良是導(dǎo)致畸形愈合的主要原因。切開復(fù)位為有創(chuàng)治療，對橈骨遠端的骨膜會有一定的破壞性，內(nèi)固定物對骨膜也具有阻隔作用，因此會導(dǎo)致骨折的一期愈合時間延長。切開復(fù)位和閉合復(fù)位均有不同的并發(fā)癥的發(fā)生，影響骨折的正常愈合。

在本次研究中，兩組患者24周時的療效優(yōu)良率并沒有差異，24周時的臨床療效評分也沒有差異，說明對于老年患者，因其工作、重體力勞動、高頻度活動少，主要是日常的生活活動對手部功能的要求并不像年輕人那么高，因此盡管手法復(fù)位在解剖學(xué)愈合上達不到和手法復(fù)位相似的效果，但是在功能上能夠滿足老年患者的需要。

綜上所述，對于老年橈骨遠端骨折的患者，手術(shù)治療能夠達到精確的復(fù)位、良好的影像學(xué)評分結(jié)果，但是臨床效果上，手法復(fù)位外固定與手術(shù)治療效果相當(dāng)。在臨床上，應(yīng)根據(jù)患者對手部功能的具體要求選擇合適的治療方法。本次研究的不足之處有樣本較少、觀察時間較短等，遠期并發(fā)癥的研究還需要進一步長時間隨訪觀察。

[參考文獻]

[1] 王林剛. 兩種外固定方法治療老年橈骨遠端骨折效果對比[J]. 社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志，2013，（1）：47-48.

[2] 趙曉芳，孟增東，鄒天南. 腕關(guān)節(jié)外固定支架加有限切開復(fù)位及內(nèi)固定治療橈骨遠端不穩(wěn)定骨折[J]. 實用醫(yī)學(xué)雜志，2007，23（4）： 543-544.

[3] http：//wenku.baidu.com/view/4c4c863243323968011c92b8.html

[4] 冉隆友，冉映梅，向福輝，等. 手法復(fù)位小夾板外固定治療穩(wěn)定型橈骨遠端骨折86例[J]. 實用中醫(yī)藥雜志，2013，（2）：119.

[5] 毛琦. 手法整復(fù)夾板固定治療老年橈骨遠端骨折臨床療效觀察[J].中國醫(yī)師進修雜志，2013，（2）： 37-39.

[6] 李濤. 影響老年人橈骨遠端骨折保守治療的預(yù)后因素分析[J]. 當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013，19（5）： 46-47.

（收稿日期：2013-04-26）