長期維持性血液透析患者并發(fā)肺動脈高壓的臨床分析

[摘要] 目的 探討維持性血液透析（MHD）患者肺動脈高壓（PH）的臨床特點(diǎn)及其危險因素。 方法 選擇MHD的終末期腎病患者125例，按有無PH分為PH組和非PH組，比較兩組間的年齡、血管通路方式、血壓及透析前血液檢驗(yàn)，并于透析次日行超聲心動圖檢查，并對相關(guān)危險因素行Logistic多元回歸分析。 結(jié)果 ①PH組中采用動靜脈內(nèi)瘺的比例顯著高于非PH組（P < 0.01）。②PH組的PTH水平、肺動脈內(nèi)徑、右室橫徑、右房橫徑、左室舒張末內(nèi)徑及左室收縮末內(nèi)徑均顯著大于非PH組（P < 0.01或P < 0.05）。③PH組的左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）值低于非PH組（P < 0.01）。④Logistic多元回歸分析結(jié)果顯示，血管通路方式為MHD并發(fā)PH的主要危險因素。結(jié)論 血管通路方式為MHD并發(fā)PH的危險因素，通過糾正此因素有利于早期防治PH。

[關(guān)鍵詞] 血液透析；肺動脈高壓；動靜脈內(nèi)瘺

[中圖分類號] R543.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）18-0039-03

長期維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）主要用于慢性腎功能衰竭的治療，近年來也廣泛應(yīng)用于多種全身性重癥疾病[1]。肺動脈高壓（pulmonary hypertension，PH）為MHD患者常見并發(fā)癥，長期顯著的PH可引起毛細(xì)血管及右心室病理改變，預(yù)后不良[2]，增加血液透析患者的死亡率。有研究顯示，PH為終末期腎臟?。╡nd-stage renal disease，ESRD）患者死亡中的獨(dú)立預(yù)測因子，故MHD患者并發(fā)PH的早期診斷及早期預(yù)防有重大意義[3]。本研究通過對125例長期維持性血液透析患者的臨床資料進(jìn)行分析，觀察血液透析患者并發(fā)PH的臨床特點(diǎn)，并探討其危險因素，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

入選條件為：①參照全國高等醫(yī)藥院校七年制《內(nèi)科學(xué)》教材診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷為ESRD；②年齡≥18歲；③在我院透析中心行MHD，3次/周，4h/次，持續(xù)6個月以上；④排除慢性阻塞性肺病、先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病及自身免疫性疾病等引起PH的基礎(chǔ)疾病。選擇2007年1月～2012年2月定期進(jìn)行MHD的患者125例，男68例，女57例，年齡（50.2±10.4）歲，透析齡（44.1±19.4）個月。所有患者均使用聚砜膜血液透析器，面積為1.2 m2以上，均為一次性使用，采用瑞典金寶公司生產(chǎn)的AK95和AK95S血液透析機(jī)，透析液流量為500 mL/min，血流量為（200～300） mL/min。按是否并發(fā)PH分為PH組和非PH組。

1.2 方法

1.2.1 收集一般資料 收集患者的一般資料，包括伴發(fā)疾病、透析齡和血管通路方式，根據(jù)身高和體重計算出體重指數(shù)（BMI），并于透析前連續(xù)測3次血壓并計算平均值。

1.2.2 超聲檢查 于透析次日集中行超聲心動圖檢查。超聲心動圖檢查采用GEVV-5彩色多普勒超聲診斷儀。為避免主觀誤差，心臟超聲固定由同一位資深超聲檢查專業(yè)人員完成。PH的診斷標(biāo)準(zhǔn)為靜息狀態(tài)下測得SPAP≥35 mmHg[4]。

1.3 觀察指標(biāo)

①臨床指標(biāo)：年齡、肺動脈收縮壓（PASP）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、血管通路方式（動靜脈內(nèi)瘺或中心靜脈導(dǎo)管）及透析充分性指標(biāo)（KT/V）；②血液生化指標(biāo)：血紅蛋白（Hb）、血漿白蛋白（ALB）、血鈣、血磷和甲狀旁腺激素（PTH）；③心臟超聲檢查結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，正態(tài)計量資料組間差異比較采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料以百分比表示，組間差異采用χ2檢驗(yàn)。相關(guān)性采用Logistic回歸分析，P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

125例患者中46例診斷為PH，歸入PH組，男27例，女19例，年齡（52.7±12.5）歲；余79例歸入非PH組，男41例，女38例，年齡（49.6±9.8）歲。兩組間的年齡、性別構(gòu)成、透析齡、BMI比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。

2.2 臨床指標(biāo)比較

PH組的肺動脈收縮壓（PASP）為（46.64±9.19）mmHg，非PH組的PASP為（31.97±6.42）mmHg，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。PH組中動靜脈內(nèi)瘺占93.5%（43/46），顯著高于非PH組的78.5%（62/79）（P < 0.01）。而兩組間血壓（SBP、DBP）、KT/V比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），見表1。

2.3 血液生化指標(biāo)及超聲結(jié)果比較

PH組的PTH水平、肺動脈內(nèi)徑、右室橫徑、右房橫徑、左室舒張末內(nèi)徑及左室收縮末內(nèi)徑均顯著大于非PH組（P < 0.01或P < 0.05）。PH組的LVEF值低于非PT組（P <0.01），而PH組LVEF<50%者占19.6%（9/46），明顯高于非PH組的2.5%（2/79）（P < 0.01）。PH組左室舒張功能不全占52.2%（24/46），顯著高于非PH組的6.3%（5/79）（P < 0.01）。兩組間的Hb、ALB、血鈣、血磷等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

2.4 MHD并發(fā)PH的危險因素分析

對血管通路方式、PTH、肺動脈內(nèi)徑、右房橫徑、右室橫徑、左室收縮末內(nèi)徑、左室舒張末內(nèi)徑、LVEF等進(jìn)行Logistic多元回歸分析。結(jié)果表明，血管通路方式、右房橫徑、LVEF的P值均< 0.05，說明血管通路方式為MHD并發(fā)PH的主要危險因素。見表3。

3 討論

MHD患者心血管疾病發(fā)生率為57.5%[5]，是健康人群的10～20倍，而心血管疾病占全部死亡原因的40%～50%[6]。Yigla[7]對采用動靜脈內(nèi)瘺行MHD的患者研究稱，發(fā)生PH者3年死亡率為30.4%，顯著高于無PH者的8.5%，二者有顯著差異，故認(rèn)為PH為MHD患者死亡的獨(dú)立危險因素。本研究中MHD患者的PH發(fā)生率為36.8%，與國外研究顯示的29.0%～57.1%一致[7]。

因MHD患者治療特殊，故PH的發(fā)生機(jī)制仍未明確。動靜脈內(nèi)瘺是MHD患者的特殊治療方式，也是其進(jìn)行治療的重要條件，但因其所致的解剖結(jié)構(gòu)改變，導(dǎo)致了明顯的左向右分流，使回心血量增加[8]。有研究稱動靜脈內(nèi)瘺使心輸出量增加10%～18%[9]，長期增加的心輸出量超出肺循環(huán)的調(diào)節(jié)能力，最終引起肺循環(huán)解剖和功能上的改變。本研究結(jié)果顯示，PH組中動靜脈內(nèi)瘺占93.5%（43/46），顯著高于非PH組的78.5%（62/79）（P < 0.01），可見動靜脈內(nèi)瘺所致的左向右分流可增加PH發(fā)生的風(fēng)險，與Amin的研究一致[10]；而兩組患者的LVEF比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P <0.01），可能與PH患者左心功能下降導(dǎo)致左房壓力升高，加重肺循環(huán)淤血有關(guān)。長期肺循環(huán)血流動力學(xué)改變，可使肺血管硬化、管腔變窄，從而加重PH，而PH的加重可進(jìn)一步引起右心器質(zhì)性改變，導(dǎo)致右心功能降低。ESRD患者體嚴(yán)重的內(nèi)水鈉潴留[11]和容量負(fù)荷增加可加重心臟負(fù)擔(dān)，形成惡性循環(huán)[12，13]。Logisitc多元回歸分析結(jié)果表明，血管通路方式為MHD并發(fā)PH的主要危險因素。

綜上，對MHD患者定期采用超聲心動圖檢查對心功能及PH進(jìn)行評估及隨訪，監(jiān)測SPAP水平，必要時進(jìn)行臨床干預(yù)，對動靜脈內(nèi)瘺等血管通路方式有問題的患者可行手術(shù)糾正或選擇其他血管通路，對改善MHD患者的預(yù)后有重要意義[13]。

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（收稿日期：2013-03-21）