首發(fā)腦梗死患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的影響因素研究

[摘要] 目的 研究首發(fā)腦梗死患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的影響因素。 方法 選擇2010年2月～2012年3月慈溪市人民醫(yī)院收治的192例首發(fā)腦梗死患者，采集患者臨床資料并采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）評(píng)估患者認(rèn)知功能及抑郁狀態(tài)，采用多因素Logistic回歸分析認(rèn)知功能障礙危險(xiǎn)因素。 結(jié)果 認(rèn)知功能障礙組和認(rèn)知對(duì)照組年齡、吸煙、冠心病、心房顫動(dòng)、空腹血糖受損、糖耐量受損、糖尿病、收縮壓、HDL-C、hs-CRP、NIHSS評(píng)分及抑郁之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05），帶入多因素Logistic回歸分析，心房顫動(dòng)、糖尿病、收縮壓、HDL-C、hs-CRP、NIHSS評(píng)分及抑郁是腦梗死患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P均< 0.05）。額葉、顳葉、基底節(jié)、丘腦區(qū)域梗死與腦梗死患者認(rèn)知功能障礙密切相關(guān)（P均< 0.05）。 結(jié)論 首發(fā)腦梗死患者認(rèn)知功能障礙發(fā)生率較高，對(duì)于hs-CRP顯著升高、神經(jīng)功能損害程度高、關(guān)鍵部位梗死及有心房顫動(dòng)、糖尿病及高血壓病史的患者應(yīng)加強(qiáng)關(guān)注，并應(yīng)重視患者心理疏導(dǎo)和治療，緩解抑郁狀態(tài)，有助于認(rèn)知功能障礙早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)。

[關(guān)鍵詞] 腦梗死；認(rèn)知功能障礙；危險(xiǎn)因素；蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表

[中圖分類(lèi)號(hào)] R749.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）18-0034-03

認(rèn)知功能障礙是腦卒中常見(jiàn)并發(fā)癥，腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦梗死等均可導(dǎo)致腦組織嚴(yán)重?fù)p傷，造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，影響患者認(rèn)知功能，腦卒中后認(rèn)知功能障礙發(fā)病率高達(dá)50%以上，并有約1/3的患者5年內(nèi)發(fā)展為癡呆[1]。腦梗死（急性缺血性腦卒中）致殘和致死率高，發(fā)病率隨著社會(huì)人口老齡化逐年升高，發(fā)病后出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙的患者隨之增加，給患者及社會(huì)造成沉重負(fù)擔(dān)。認(rèn)知功能障礙受到多因素影響，早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)是提高患者預(yù)后的關(guān)鍵，本文對(duì)我院2010年2月～2012年3月192例首發(fā)腦梗死患者臨床資料進(jìn)行分析，探討影響腦梗死患者認(rèn)知功能的相關(guān)因素，為臨床提供參考。

1資料與方法

1.1 病例選擇

選擇2010年2月～2012年3月慈溪市人民醫(yī)院收治的首發(fā)腦梗死患者192例，男107例，女85例，年齡38～81歲，平均（61.28±10.53）歲，符合2010年版中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，經(jīng)頭顱CT、MRI等影像學(xué)檢查明確責(zé)任梗死病灶，并排除腦出血、顱內(nèi)占位性病變等其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。所有患者均于發(fā)病72 h內(nèi)入院，癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時(shí)以上，排除既往腦血管病史；精神及認(rèn)知功能障礙及可導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙的其他原因；惡性腫瘤；不能配合認(rèn)知功能障礙評(píng)估者。

1.2資料采集與檢查

記錄所有入選病例性別、年齡、文化程度、煙酒嗜好、影像學(xué)資料、病史（高血壓、糖尿病、冠心病、心房顫動(dòng)）及服藥情況。入院次日清晨抽空腹外周靜脈血檢查血糖、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）。采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院腦卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale， NIHSS）評(píng)分評(píng)價(jià)病情嚴(yán)重程度。

1.3神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估

腦梗死病情穩(wěn)定后由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)生采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（Montreal cognitive Assessment， MoCA）[3]進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)估，總分30分，分值高表示認(rèn)知功能好，總分<26分則為認(rèn)知功能障礙，包括視空間與執(zhí)行能力、注意力、命名、抽象思維、語(yǔ)言、定向力、記憶力。教育年限<12年者，總分值加1分以校正偏差；并根據(jù)MoCA評(píng)估結(jié)果分為認(rèn)知功能障礙組和認(rèn)知對(duì)照組。采用漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale， HAMD）[4]進(jìn)行評(píng)估，總分<7分為正常。

1.4評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)中國(guó)2型糖尿病防治指南（2010年版）標(biāo)準(zhǔn)診斷空腹血糖受損、糖耐量受損及糖尿病[5]；依據(jù)中國(guó)高血壓防治指南（2010年版）標(biāo)準(zhǔn)診斷高血壓[6]；中國(guó)成人血脂異常防治指南（2007年版）標(biāo)準(zhǔn)診斷血脂異常[7]；吸煙為≥10支/d，時(shí)間持續(xù)1年以上；飲酒為≥150 mL/d，時(shí)間持續(xù)1年以上。影像學(xué)圖片由兩位有經(jīng)驗(yàn)影像科醫(yī)師獨(dú)立閱片判斷，記錄責(zé)任梗死病灶所致區(qū)域。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)或方差分析，相關(guān)性采用直線相關(guān)分析，危險(xiǎn)因素采用多因素Logistic回歸分析，P < 0.5為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腦梗死患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙影響因素分析

192例患者M(jìn)oCA評(píng)分為（26.03±3.28）分，發(fā)生認(rèn)知功能障礙82例（42.71%），認(rèn)知功能障礙組和認(rèn)知對(duì)照組年齡、吸煙、冠心病、心房顫動(dòng)、空腹血糖受損、糖耐量受損、糖尿病、收縮壓、HDL-C、hs-CRP、NIHSS評(píng)分及抑郁之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均< 0.05），見(jiàn)表1。帶入多因素Logistic回歸分析，心房顫動(dòng)、糖尿病、收縮壓、HDL-C、hs-CRP、NIHSS評(píng)分及抑郁是腦梗死患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P均< 0.05），見(jiàn)表2。

2.2梗死部位對(duì)認(rèn)知功能的影響

依據(jù)頭顱CT及MRI影像資料確定梗死部位，采用逐步法帶入Logistic回歸分析（α=0.10），以認(rèn)知功能障礙為因變量，額葉、顳葉、基底節(jié)、丘腦區(qū)域梗死與腦梗死患者認(rèn)知功能障礙密切相關(guān)（P均< 0.05），見(jiàn)表3。

3討論

腦梗死占全部腦卒中的60%～80%，是最常見(jiàn)的腦卒中類(lèi)型[2]，發(fā)病機(jī)制為血栓或栓塞導(dǎo)致局部腦組織缺血缺氧、甚至壞死，起病急，臨床癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時(shí)，頭顱CT、MRI明確可見(jiàn)梗死病灶。由于病變部位位于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，梗死部位的神經(jīng)功能受到嚴(yán)重?fù)p害，造成患者運(yùn)動(dòng)功能、自主神經(jīng)功能、認(rèn)知功能、精神心理等障礙，影響康復(fù)效果和生活質(zhì)量。認(rèn)知功能是大腦高級(jí)神經(jīng)功能，主要包括思維、計(jì)算、語(yǔ)言、記憶、定向及注意力和執(zhí)行能力，認(rèn)知功能損害將降低患者社會(huì)適應(yīng)能力。腦卒中患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)是非腦卒中者的6～9倍[8]，并可能在發(fā)病后數(shù)年持續(xù)進(jìn)展為癡呆，再發(fā)腦梗死的患者認(rèn)知功能障礙的發(fā)病率顯著升高。因此在強(qiáng)調(diào)早期預(yù)防和治療腦梗死的處理原則的同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)腦梗死后發(fā)生認(rèn)知功能障礙的篩查。

MoCA是國(guó)際普遍采用的早期診段腦卒中后認(rèn)知功能障礙的量表，操作簡(jiǎn)單，可信度和敏感性高[9]。本研究以首發(fā)腦梗死患者作為研究對(duì)象，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，所有患者M(jìn)oCA評(píng)分偏低，其中認(rèn)知功能障礙患者82例，發(fā)病率為42.71%，與國(guó)內(nèi)研究結(jié)果相似[10]，表明腦梗死患者認(rèn)知功能障礙發(fā)病率較高，早期發(fā)現(xiàn)和預(yù)防具有重要的臨床意義。對(duì)比認(rèn)知功能障礙組和認(rèn)知對(duì)照組臨床資料發(fā)現(xiàn)，年齡、吸煙、冠心病、心房顫動(dòng)、空腹血糖受損、糖耐量受損、糖尿病、收縮壓、LDL-C、hs-CRP、NIHSS評(píng)分及抑郁之間差異顯著。動(dòng)脈粥樣硬化是腦血管病變的重要原因，顱內(nèi)血管的狹窄或阻塞，頸動(dòng)脈斑塊、狹窄或阻塞都可能導(dǎo)致顱內(nèi)供血不足，腦組織缺血缺氧，造成神經(jīng)細(xì)胞壞死。年齡、吸煙、高血壓、高血糖和高血脂都是傳統(tǒng)的動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素，對(duì)顱內(nèi)外動(dòng)脈血管結(jié)構(gòu)及功能造成破壞，從而可能增加腦卒中后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生。冠心病和心房顫動(dòng)患者心功能下降，心輸出量降低，可能導(dǎo)致腦供血不足。而多因素分析中年齡、吸煙、冠心病并不是認(rèn)知功能障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但仍提示腦梗死后認(rèn)知功能障礙與動(dòng)脈粥樣硬化密切相關(guān)，受到多種因素共同作用、綜合影響。

高血糖可促使血管基底膜增厚、糖原沉積、脂肪樣變性等，所引發(fā)的氧化應(yīng)激反應(yīng)、炎癥反應(yīng)對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞有破壞作用，而內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂促使脂質(zhì)代謝紊亂、激素調(diào)節(jié)功能失常，不僅造成微小血管病變，誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)吞噬脂質(zhì)形成泡沫細(xì)胞，也是動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成的關(guān)鍵，導(dǎo)致血管管腔狹窄、閉塞影響腦組織細(xì)胞血供；并且高血糖對(duì)神經(jīng)細(xì)胞性作用，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞凋亡。有研究發(fā)現(xiàn)，空腹血糖受損更易導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙[11]，本研究結(jié)果顯示，認(rèn)知功能障礙組與認(rèn)知對(duì)照組空腹血糖受損、糖耐量受損率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，機(jī)制仍需深入研究，雖不是獨(dú)立危險(xiǎn)因素，仍提示對(duì)糖尿病前期的患者應(yīng)給予高度關(guān)注和積極干預(yù)。

血脂異常也是腦血管疾病主要的血管性因素，甘油三酯和LHL-C升高、HDL-C降低是動(dòng)脈粥樣硬化主要的危險(xiǎn)因素并且與認(rèn)知功能障礙密切相關(guān)，HDL-C與簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表得分呈負(fù)相關(guān)，增加癡呆和阿爾茨海默病的發(fā)生[12]，而甘油三酯和LHL-C升高可能直接影響海馬區(qū)域功能[13]，本研究中大部分患者存在不同程度血脂異常，而認(rèn)知功能障礙組患者HDL-C下降更為顯著，提示以HDL-C下降為主的血脂異常腦梗死患者更易發(fā)生認(rèn)知功能障礙。高血壓是心腦血管疾病及動(dòng)脈粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，認(rèn)知障礙組患者收縮壓顯著高于對(duì)照組，而兩組舒張壓差異無(wú)顯著性，提示收縮壓升高更具血管危險(xiǎn)性，增加認(rèn)知功能障礙風(fēng)險(xiǎn)。炎癥反應(yīng)也是認(rèn)知功能障礙的機(jī)制之一，hs-CRP能夠敏感地反映患者炎癥反應(yīng)狀態(tài)，同時(shí)可直接對(duì)血管造成破壞，與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成及易損性有關(guān)[13]。NIHSS評(píng)分反映神經(jīng)系統(tǒng)功能損傷程度，認(rèn)知功能障礙組患者NIHSS評(píng)分顯著高于對(duì)照組，提示認(rèn)知功能障礙的發(fā)生與神經(jīng)系統(tǒng)功能損傷密切相關(guān)。抑郁是腦梗死患者常見(jiàn)的精神心理障礙，在腦梗死后與認(rèn)知功能障礙并存[14]，加劇患者認(rèn)知功能障礙，降低患者社會(huì)適應(yīng)力和生活質(zhì)量，并可能影響患者對(duì)外界的接受度，從而影響MoCA量表的配合和執(zhí)行，導(dǎo)致評(píng)分降低。本研究多因素分析結(jié)果顯示，HDL-C、收縮壓、hs-CRP及NIHSS評(píng)分是腦梗死患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

腦梗死對(duì)梗死部位神經(jīng)系統(tǒng)功能造成直接損害，額葉、顳葉皮質(zhì)梗死破壞了與學(xué)習(xí)、記憶有關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)皮層下環(huán)路，額葉與執(zhí)行能力相關(guān)，額葉梗死病灶損害阻斷了前額葉-紋狀體環(huán)路從而導(dǎo)致患者執(zhí)行能力下降，卒中后患者顳葉梗死病灶可能阻斷了海馬-內(nèi)側(cè)顳葉-皮層下功能通路，導(dǎo)致患者語(yǔ)言、記憶、聽(tīng)覺(jué)、感覺(jué)、情感等功能失常?；坠?jié)參與了語(yǔ)言、感覺(jué)、記憶、學(xué)習(xí)等認(rèn)知功能；丘腦參與注意力、執(zhí)行力、定向力、記憶力和情感調(diào)節(jié)。本研究對(duì)梗死病灶對(duì)認(rèn)知功能的影響進(jìn)行初步分析，結(jié)果提示，額葉、顳葉、基底節(jié)、丘腦區(qū)域梗死更易導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙，是腦梗死發(fā)生認(rèn)知功能障礙的關(guān)鍵部位，通過(guò)影像學(xué)檢查可以提高對(duì)認(rèn)知功能障礙高風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行篩選。

總之，首發(fā)腦梗死患者認(rèn)知功能障礙發(fā)生率較高，對(duì)于hs-CRP顯著升高、神經(jīng)功能損害程度高、關(guān)鍵部位梗死及有心房顫動(dòng)、糖尿病及高血壓病史的患者應(yīng)加強(qiáng)關(guān)注，并應(yīng)重視患者心理疏導(dǎo)和治療，緩解抑郁狀態(tài)，有助于認(rèn)知功能障礙早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)。

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（收稿日期：2013-04-08）