留置胃管間斷洗胃聯(lián)合蒙脫石散在口服有機磷中毒搶救中的應(yīng)用

[摘要] 目的 探討留置胃管間斷洗胃聯(lián)合蒙脫石散胃管內(nèi)注入在口服有機磷中毒搶救中的應(yīng)用效果。 方法 選擇在我院進行搶救的有機磷中毒的患者64例，隨機分為研究組和對照組各32例。對照組給予常規(guī)治療，研究組在此基礎(chǔ)上采用留置胃管間斷洗胃，并配合蒙托石散胃管內(nèi)注入進行搶救治療。觀察比較兩組的臨床療效。結(jié)果 治療后12、36、60、84 h研究組的膽堿酯酶活性均明顯高于對照組（P < 0.01）。研究組阿托品化時間顯著短于對照組，ChE恢復(fù)到正常的50%時間顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。研究組反跳的比例顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。兩組并發(fā)癥總的發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 留置胃管間斷洗胃聯(lián)合蒙脫石散胃管內(nèi)注入用于搶救口服有機磷中毒，可以減少反跳發(fā)生率，縮短阿托品化時間和住院時間，減少并發(fā)癥的發(fā)生率，快速恢復(fù)膽堿酯酶活性。

[關(guān)鍵詞] 有機磷中毒；蒙脫石散；胃管；阿托品

[中圖分類號] R595.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）18-0026-03

急性有機磷中毒是臨床常見的急癥，一般根據(jù)服藥史和典型的臨床癥狀，診斷不難。既往的主要搶救方法是洗胃、阿托品化和應(yīng)用膽堿酯酶復(fù)能劑。但是在疾病緩解后的2～7 d，患者可能出現(xiàn)反跳和猝死的情況。近年來有報道稱間斷洗胃可以降低反跳率和病死率[1]。蒙脫石散是治療腹瀉、消化道炎癥等常用藥，其作用機制主要是覆蓋在消化道黏膜表面發(fā)揮保護作用，與胃內(nèi)的有機陽離子形成蒙脫石-有機絡(luò)合物，減少有害物質(zhì)對胃黏膜的侵害，加速上皮細胞的再生和修復(fù)，其覆蓋在整個消化道的黏膜表面，可以吸附固定有害細菌或病毒及毒素，隨著腸道而排出體外。本研究利用蒙脫石散的作用機制，研究其聯(lián)合間斷洗胃在口服有機磷中毒搶救中的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月～2012年6月在我院進行搶救的有機磷中毒的患者64例，其中男22例，女42例，年齡17～56歲，平均（41.7±17.2）歲。所有患者均明確診斷，根據(jù)《內(nèi)科學(xué)》分級標準，其中中度36例，重度28例。隨機將患者分為研究組和對照組各32例。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 入院后明確診斷，采用電動洗胃機反復(fù)洗胃。靜脈注射阿托品，盡快達到阿托品化。靜脈滴注氯磷定。同時給予吸氧、導(dǎo)瀉、利尿、抗休克及對癥支持治療等。

1.2.2 研究組 在以上常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，留置胃管，采用電動洗胃機間斷洗胃。溫生理鹽水（1～3）L/次，反復(fù)灌洗，直至洗出液清澈為止。根據(jù)患者的嚴重程度以及引流液的情況每天洗1～2次，共間斷洗胃3～4 d。每次洗胃后，蒙脫石散劑9 g溶于100 mL溫開水中，經(jīng)胃管注入。夾閉胃管30 min，后打開胃管，觀察引流液的量及性狀。

1.3 療效評價

比較兩組治療前和治療后12、36、60、84 h血膽堿酯酶活性。比較兩組達到阿托品化的時間、阿托品用量、氯磷定用量、膽堿酯酶恢復(fù)至正常50%的時間、病死率、反跳率、住院時間及其他并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 12.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料采用百分比表示，采用χ2檢驗或Fisher精確概率法。計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗和方差分析。P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后不同時間點膽堿酯酶活力比較

治療前后兩組的膽堿酯酶活力組內(nèi)比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。治療后12、36、60、84 h研究組的膽堿酯酶活性均明顯高于對照組（P < 0.01）。見表2。

2.2 兩組阿托品用量、阿托品化時間、膽堿酯酶活性（ChE）恢復(fù)正常50%時間、氯磷定用量比較

研究組阿托品和氯磷定用量顯著少于對照組，阿托品化時間顯著短于對照組，ChE恢復(fù)正常50%時間顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。見表3。

2.3 兩組治療轉(zhuǎn)歸和住院時間比較

兩組治愈和死亡的比例比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。但研究組反跳的比例顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。研究組住院天數(shù)顯著短于對照組（P < 0.01）。見表4。

2.4 兩組并發(fā)癥比較

兩組并發(fā)癥總的發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表5。

3 討論

有機磷中毒是內(nèi)科急診的常見病，我國是有機磷農(nóng)藥的生產(chǎn)和使用大國。隨著醫(yī)療技術(shù)在基層的推廣，有機磷中毒的救治成功率有所改善，但是在不同地區(qū)不同衛(wèi)生條件下，救治成功率仍然有較大的差異[2]。洗胃在我國是口服有機磷農(nóng)藥中毒急救中的常規(guī)方法，在洗胃的時候要注意先吸后洗，以免稀釋殘留的農(nóng)藥后更容易加快吸收或促進殘留的農(nóng)藥進入腸腔而增加吸收[3]。阿托品是最常用的搶救藥，主要是對抗乙酰膽堿的作用，用藥原則是早期、足量、反復(fù)用藥。要盡快達到阿托品化，同時又要預(yù)防阿托品中毒[4]。膽堿酯酶復(fù)能劑能夠復(fù)活磷酰化的膽堿酯酶。反跳和猝死是有機磷中毒急救的一個難題，一般在病情緩解2～7 d容易出現(xiàn)?；颊弑憩F(xiàn)為面色蒼白、大汗淋漓、肌肉顫動、瞳孔縮小、心率下降、血壓上升、肺部啰音等[5]。反跳的機制目前還不十分清楚，一般認為與洗胃不徹底、阿托品用藥不足或過早停藥、膽堿酯酶復(fù)能劑用藥不足或量過大等有關(guān)。張繼娜等[6]研究反復(fù)留置洗胃在搶救重度有機磷中毒中的應(yīng)用，結(jié)果顯示搶救成功率達到了92.9%。黃躍清等[7]采用反復(fù)洗胃救治重度急性有機磷中毒，反復(fù)洗胃組的死亡率低，阿托品用量少，ChE活性恢復(fù)正常的50%的時間短，機械通氣時間、住ICU時間均短于常規(guī)治療組。王志波[1]研究認為間斷洗胃及胃內(nèi)應(yīng)用碘解磷定能夠降低有機磷農(nóng)藥中毒的反跳率和死亡率。

天然蒙脫石的分子結(jié)構(gòu)特征使它具有遇水膨脹、帶電、離子交換和吸附的特性，其表面積大，加上電荷非均勻性分布，使其有較強的覆蓋能力、較強的定位能力和吸附能力[8]。蒙脫石散在遇水后形成水化凝膠，具有較強的黏附性，其與消化道的黏膜結(jié)合，能夠牢固覆蓋在胃黏膜表面，形成保護層。蒙脫石散可以吸附有機陽離子，減少有害物質(zhì)對消化道黏膜的侵害，防止胃酸、胃蛋白酶等對胃黏膜的侵蝕，幫助黏膜生皮細胞修復(fù)，可以用于治療消化性潰瘍[9]。蒙脫石散覆蓋在整個消化道上，并通過靜電作用和凝膠結(jié)構(gòu)將帶電的消化道致病菌和病毒以及毒素吸附、固定，并隨著腸道的蠕動排出體外[10]，其還有提高消化道免疫力、局部止血、改善腸道細胞吸收和分泌功能等作用[11]。并且蒙脫石散僅作用于消化道，不會進入血液循環(huán)，對其他系統(tǒng)沒有影響。有關(guān)于利用蒙脫石散的吸附作用降低血尿酸的報道稱，蒙脫石散有顯著的吸附尿酸的作用，能夠降低高尿酸血癥模型小鼠的血尿酸水平[12]。近年有關(guān)于蒙脫石散治療急性有機磷農(nóng)藥中毒的報道，結(jié)果顯示，與活性炭比較，蒙脫石散能夠縮短阿托品化的時間、減少阿托品和氯磷定的用量，縮短ChE恢復(fù)的時間，降低病死率和反跳率以及并發(fā)癥[13]。

本研究留置胃管間斷洗胃聯(lián)合蒙脫石散胃管內(nèi)注入用于急性口服有機磷中毒的急救，研究結(jié)果顯示，治療后，研究組膽堿酯酶活性迅速升高，并較快達到正常的50%；而阿托品化時間也短于對照組；阿托品和氯磷定的用量少于對照組；總的住院天數(shù)少于對照組，反跳的發(fā)生率和并發(fā)癥發(fā)生率顯著少于對照組。胃黏膜上皮細胞可以吸收并儲存脂溶性的有機磷成分，當胃內(nèi)的有機磷濃度降低時，又可以分泌入胃腔，因此反復(fù)間斷洗胃，能夠有效減少有機磷的吸收。有機磷農(nóng)藥進入血液循環(huán)后經(jīng)肝臟進行轉(zhuǎn)換，一部分轉(zhuǎn)換后毒性更強，氧化后的有機磷部分隨膽汁排入膽管系統(tǒng)，重新被吸收入血，導(dǎo)致二次中毒。反復(fù)間斷洗胃可以減少經(jīng)膽道和胃黏膜分泌入腸道的毒素被再吸收，減少了反跳的發(fā)生率。30%的口服有機磷患者會出現(xiàn)上消化道出血。蒙脫石散除了能附著在胃黏膜表面，保護胃黏膜免受胃蛋白酶、胃酸和膽汁的損傷外，還能夠激活凝血因子Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ[14，15]，具有止血的功能。本文的研究結(jié)果也顯示，研究組沒有出現(xiàn)上消化道出血的病例。研究組其他并發(fā)癥的發(fā)生率也低于對照組。

綜上所述，留置胃管間斷洗胃聯(lián)合蒙脫石散用于急性口服有機磷治療的急救，能夠縮短阿托品化的時間，減少阿托品和膽堿酯酶復(fù)能劑的用量，降低反跳發(fā)生率和并發(fā)癥發(fā)生率，促進恢復(fù)。

[參考文獻]

[1] 王志波. 間斷洗胃及胃內(nèi)應(yīng)用碘解磷定救治口服急性有機磷農(nóng)藥中毒的臨床分析[J]. 中國醫(yī)藥指南，2010，8（6）：112-113.

[2] 王秀芳. 急性有機磷中毒治療中阿托品中毒臨床分析[J]. 中國民間療法，2013，21（1）：63-64.

[3] 郝麗媛. 搶救10例有機磷中毒并呼吸衰竭的回顧[J]. 中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2013，10（1）：145.

[4] 韓偉. 急性有機磷中毒解救藥物的合理應(yīng)用[J]. 中國醫(yī)藥指南，2012， 10（34）：510-511.

[5] 謝少霞，解靜. 有機磷中毒反跳的原因分析及防治措施[J]. 護理實踐與研究，2012，9（18）：48-49.

[6] 張繼娜，陳曉玲. 反復(fù)留置洗胃在搶救重度有機磷中毒中的應(yīng)用[J].醫(yī)藥論壇雜志，2008，29（22）：107-108.

[7] 黃躍清，馮寶華，葉少波. 反復(fù)洗胃在搶救重度急性有機磷中毒36例的救治體會[J]. 中國臨床實用醫(yī)學(xué)，2012，4（4）：173-174.

[8] 吳斌，陳兢芳，卓玲，等. 預(yù)防性應(yīng)用天然蒙脫石對新生大鼠壞死性小腸結(jié)腸炎腸損傷的保護作用[J]. 中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2010，1：50-54.

[9] 張偉，李晉平，杜濱. 蒙脫石散治療消化性潰瘍的臨床分析[J]. 臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2010，9（21）：1625，1628.

[10] 楊光朝. 美常安聯(lián)合蒙脫石散治療腹瀉型腸易激綜合征的臨床療效觀察[J]. 亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2013，9（1）：169-171.

[11] 李軍濤，張寅麗，馬婕群，等. 蒙脫石吸附尿酸和降低血尿酸的作用[J]. 西安交通大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2008，29（6）：647-650.

[12] 陳翠珍，陳愛，劉小平，等. 蒙脫石散劑治療急性有機磷農(nóng)藥中毒的療效觀察[J]. 現(xiàn)代醫(yī)院，2005，5（10）：44-45.

[13] 陳海紅. 蒙脫石散洗胃聯(lián)合護理治療百草枯中毒的療效觀察[J]. 海峽藥學(xué)，2012，24（11）：236-237.

[14] 賈公孚，謝惠民. 臨床藥物新用聯(lián)用大全[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：243.

[15] 同建霞，余景建，葉曉霓. 蒙脫石散、利巴韋林、西咪替丁聯(lián)合治療嬰幼兒輪狀病毒腸炎臨床觀察[J]. 中國當代醫(yī)藥，2012，19（32）：83-84.

（收稿日期：2012-12-17）