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    留置胃管間斷洗胃聯(lián)合蒙脫石散在口服有機磷中毒搶救中的應(yīng)用

    2013-12-31 00:00:00駱一舟
    中國現(xiàn)代醫(yī)生 2013年18期

    [摘要] 目的 探討留置胃管間斷洗胃聯(lián)合蒙脫石散胃管內(nèi)注入在口服有機磷中毒搶救中的應(yīng)用效果。 方法 選擇在我院進行搶救的有機磷中毒的患者64例,隨機分為研究組和對照組各32例。對照組給予常規(guī)治療,研究組在此基礎(chǔ)上采用留置胃管間斷洗胃,并配合蒙托石散胃管內(nèi)注入進行搶救治療。觀察比較兩組的臨床療效。結(jié)果 治療后12、36、60、84 h研究組的膽堿酯酶活性均明顯高于對照組(P < 0.01)。研究組阿托品化時間顯著短于對照組,ChE恢復(fù)到正常的50%時間顯著短于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P < 0.01)。研究組反跳的比例顯著低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P < 0.05)。兩組并發(fā)癥總的發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P < 0.05)。 結(jié)論 留置胃管間斷洗胃聯(lián)合蒙脫石散胃管內(nèi)注入用于搶救口服有機磷中毒,可以減少反跳發(fā)生率,縮短阿托品化時間和住院時間,減少并發(fā)癥的發(fā)生率,快速恢復(fù)膽堿酯酶活性。

    [關(guān)鍵詞] 有機磷中毒;蒙脫石散;胃管;阿托品

    [中圖分類號] R595.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701(2013)18-0026-03

    急性有機磷中毒是臨床常見的急癥,一般根據(jù)服藥史和典型的臨床癥狀,診斷不難。既往的主要搶救方法是洗胃、阿托品化和應(yīng)用膽堿酯酶復(fù)能劑。但是在疾病緩解后的2~7 d,患者可能出現(xiàn)反跳和猝死的情況。近年來有報道稱間斷洗胃可以降低反跳率和病死率[1]。蒙脫石散是治療腹瀉、消化道炎癥等常用藥,其作用機制主要是覆蓋在消化道黏膜表面發(fā)揮保護作用,與胃內(nèi)的有機陽離子形成蒙脫石-有機絡(luò)合物,減少有害物質(zhì)對胃黏膜的侵害,加速上皮細胞的再生和修復(fù),其覆蓋在整個消化道的黏膜表面,可以吸附固定有害細菌或病毒及毒素,隨著腸道而排出體外。本研究利用蒙脫石散的作用機制,研究其聯(lián)合間斷洗胃在口服有機磷中毒搶救中的效果。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選擇2010年1月~2012年6月在我院進行搶救的有機磷中毒的患者64例,其中男22例,女42例,年齡17~56歲,平均(41.7±17.2)歲。所有患者均明確診斷,根據(jù)《內(nèi)科學(xué)》分級標準,其中中度36例,重度28例。隨機將患者分為研究組和對照組各32例。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P > 0.05),具有可比性。見表1。

    1.2 治療方法

    1.2.1 對照組 入院后明確診斷,采用電動洗胃機反復(fù)洗胃。靜脈注射阿托品,盡快達到阿托品化。靜脈滴注氯磷定。同時給予吸氧、導(dǎo)瀉、利尿、抗休克及對癥支持治療等。

    1.2.2 研究組 在以上常規(guī)治療的基礎(chǔ)上,留置胃管,采用電動洗胃機間斷洗胃。溫生理鹽水(1~3)L/次,反復(fù)灌洗,直至洗出液清澈為止。根據(jù)患者的嚴重程度以及引流液的情況每天洗1~2次,共間斷洗胃3~4 d。每次洗胃后,蒙脫石散劑9 g溶于100 mL溫開水中,經(jīng)胃管注入。夾閉胃管30 min,后打開胃管,觀察引流液的量及性狀。

    1.3 療效評價

    比較兩組治療前和治療后12、36、60、84 h血膽堿酯酶活性。比較兩組達到阿托品化的時間、阿托品用量、氯磷定用量、膽堿酯酶恢復(fù)至正常50%的時間、病死率、反跳率、住院時間及其他并發(fā)癥情況。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

    采用SPSS 12.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理,計數(shù)資料采用百分比表示,采用χ2檢驗或Fisher精確概率法。計量資料采用均數(shù)±標準差(x±s)表示,采用t檢驗和方差分析。P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 治療前后不同時間點膽堿酯酶活力比較

    治療前后兩組的膽堿酯酶活力組內(nèi)比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P < 0.01)。治療后12、36、60、84 h研究組的膽堿酯酶活性均明顯高于對照組(P < 0.01)。見表2。

    2.2 兩組阿托品用量、阿托品化時間、膽堿酯酶活性(ChE)恢復(fù)正常50%時間、氯磷定用量比較

    研究組阿托品和氯磷定用量顯著少于對照組,阿托品化時間顯著短于對照組,ChE恢復(fù)正常50%時間顯著短于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P < 0.01)。見表3。

    2.3 兩組治療轉(zhuǎn)歸和住院時間比較

    兩組治愈和死亡的比例比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P > 0.05)。但研究組反跳的比例顯著低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P < 0.05)。研究組住院天數(shù)顯著短于對照組(P < 0.01)。見表4。

    2.4 兩組并發(fā)癥比較

    兩組并發(fā)癥總的發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P < 0.05)。見表5。

    3 討論

    有機磷中毒是內(nèi)科急診的常見病,我國是有機磷農(nóng)藥的生產(chǎn)和使用大國。隨著醫(yī)療技術(shù)在基層的推廣,有機磷中毒的救治成功率有所改善,但是在不同地區(qū)不同衛(wèi)生條件下,救治成功率仍然有較大的差異[2]。洗胃在我國是口服有機磷農(nóng)藥中毒急救中的常規(guī)方法,在洗胃的時候要注意先吸后洗,以免稀釋殘留的農(nóng)藥后更容易加快吸收或促進殘留的農(nóng)藥進入腸腔而增加吸收[3]。阿托品是最常用的搶救藥,主要是對抗乙酰膽堿的作用,用藥原則是早期、足量、反復(fù)用藥。要盡快達到阿托品化,同時又要預(yù)防阿托品中毒[4]。膽堿酯酶復(fù)能劑能夠復(fù)活磷酰化的膽堿酯酶。反跳和猝死是有機磷中毒急救的一個難題,一般在病情緩解2~7 d容易出現(xiàn)?;颊弑憩F(xiàn)為面色蒼白、大汗淋漓、肌肉顫動、瞳孔縮小、心率下降、血壓上升、肺部啰音等[5]。反跳的機制目前還不十分清楚,一般認為與洗胃不徹底、阿托品用藥不足或過早停藥、膽堿酯酶復(fù)能劑用藥不足或量過大等有關(guān)。張繼娜等[6]研究反復(fù)留置洗胃在搶救重度有機磷中毒中的應(yīng)用,結(jié)果顯示搶救成功率達到了92.9%。黃躍清等[7]采用反復(fù)洗胃救治重度急性有機磷中毒,反復(fù)洗胃組的死亡率低,阿托品用量少,ChE活性恢復(fù)正常的50%的時間短,機械通氣時間、住ICU時間均短于常規(guī)治療組。王志波[1]研究認為間斷洗胃及胃內(nèi)應(yīng)用碘解磷定能夠降低有機磷農(nóng)藥中毒的反跳率和死亡率。

    天然蒙脫石的分子結(jié)構(gòu)特征使它具有遇水膨脹、帶電、離子交換和吸附的特性,其表面積大,加上電荷非均勻性分布,使其有較強的覆蓋能力、較強的定位能力和吸附能力[8]。蒙脫石散在遇水后形成水化凝膠,具有較強的黏附性,其與消化道的黏膜結(jié)合,能夠牢固覆蓋在胃黏膜表面,形成保護層。蒙脫石散可以吸附有機陽離子,減少有害物質(zhì)對消化道黏膜的侵害,防止胃酸、胃蛋白酶等對胃黏膜的侵蝕,幫助黏膜生皮細胞修復(fù),可以用于治療消化性潰瘍[9]。蒙脫石散覆蓋在整個消化道上,并通過靜電作用和凝膠結(jié)構(gòu)將帶電的消化道致病菌和病毒以及毒素吸附、固定,并隨著腸道的蠕動排出體外[10],其還有提高消化道免疫力、局部止血、改善腸道細胞吸收和分泌功能等作用[11]。并且蒙脫石散僅作用于消化道,不會進入血液循環(huán),對其他系統(tǒng)沒有影響。有關(guān)于利用蒙脫石散的吸附作用降低血尿酸的報道稱,蒙脫石散有顯著的吸附尿酸的作用,能夠降低高尿酸血癥模型小鼠的血尿酸水平[12]。近年有關(guān)于蒙脫石散治療急性有機磷農(nóng)藥中毒的報道,結(jié)果顯示,與活性炭比較,蒙脫石散能夠縮短阿托品化的時間、減少阿托品和氯磷定的用量,縮短ChE恢復(fù)的時間,降低病死率和反跳率以及并發(fā)癥[13]。

    本研究留置胃管間斷洗胃聯(lián)合蒙脫石散胃管內(nèi)注入用于急性口服有機磷中毒的急救,研究結(jié)果顯示,治療后,研究組膽堿酯酶活性迅速升高,并較快達到正常的50%;而阿托品化時間也短于對照組;阿托品和氯磷定的用量少于對照組;總的住院天數(shù)少于對照組,反跳的發(fā)生率和并發(fā)癥發(fā)生率顯著少于對照組。胃黏膜上皮細胞可以吸收并儲存脂溶性的有機磷成分,當胃內(nèi)的有機磷濃度降低時,又可以分泌入胃腔,因此反復(fù)間斷洗胃,能夠有效減少有機磷的吸收。有機磷農(nóng)藥進入血液循環(huán)后經(jīng)肝臟進行轉(zhuǎn)換,一部分轉(zhuǎn)換后毒性更強,氧化后的有機磷部分隨膽汁排入膽管系統(tǒng),重新被吸收入血,導(dǎo)致二次中毒。反復(fù)間斷洗胃可以減少經(jīng)膽道和胃黏膜分泌入腸道的毒素被再吸收,減少了反跳的發(fā)生率。30%的口服有機磷患者會出現(xiàn)上消化道出血。蒙脫石散除了能附著在胃黏膜表面,保護胃黏膜免受胃蛋白酶、胃酸和膽汁的損傷外,還能夠激活凝血因子Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ[14,15],具有止血的功能。本文的研究結(jié)果也顯示,研究組沒有出現(xiàn)上消化道出血的病例。研究組其他并發(fā)癥的發(fā)生率也低于對照組。

    綜上所述,留置胃管間斷洗胃聯(lián)合蒙脫石散用于急性口服有機磷治療的急救,能夠縮短阿托品化的時間,減少阿托品和膽堿酯酶復(fù)能劑的用量,降低反跳發(fā)生率和并發(fā)癥發(fā)生率,促進恢復(fù)。

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    (收稿日期:2012-12-17)

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