血壓變異性及其臨床意義

[摘要] 血壓變異性是指血壓的波動情況，目前應(yīng)用24小時動態(tài)血壓測量，對于其波動機制目前尚缺乏統(tǒng)一的認(rèn)識，但已有大量研究表明，血壓變異性對于高血壓靶器官心、腦、腎損害的診斷及預(yù)測有重要的意義，血壓變異性越大，靶器官損害越大，選擇長效降壓藥物，聯(lián)合用藥，能降低血壓變異性有利于實現(xiàn)平穩(wěn)降壓，從而降低靶器官的損害。

[關(guān)鍵詞] 血壓變異性；高血壓；靶器官損害；平穩(wěn)降壓

[中圖分類號] R544.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701（2013）18-0020-03

血壓變異性（blood pressure variability，BPV）又稱血壓波動性，表示一定時間內(nèi)血壓波動的情況，是定量評價心血管自主神經(jīng)活動的無創(chuàng)指標(biāo)，主要反映交感和迷走神經(jīng)對心血管的動態(tài)調(diào)節(jié)過程[1]。1733年，Stephen Hales用玻璃管插入大鼠的四肢血管處觀察動脈搏動，最早描述了血壓隨時間變化而波動，并宣稱“在動物的一生中，隨時間變化不可能出現(xiàn)相同的搏動”[2]。此后大量科學(xué)家對于血壓變異性進行了研究，但是對于血壓變異性的量化研究一直沒有找到合適的測量方法。1960年以后動態(tài)血壓計的臨床使用，為其測量提供了方法。目前對于血壓變異性一般應(yīng)用動態(tài)血壓變化的標(biāo)準(zhǔn)差來表示，包括24 h收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差（24 hSSD），舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差（24 hDSD），白晝收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差（dSSD），舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差（dDSD）及夜間收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差（nSSD），舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差（nDSD）。

1 血壓變異性的產(chǎn)生機制

一般情況下，正常健康人的血壓呈周期性波動，在人體可耐受的范圍內(nèi)變化。晝夜之間的變化有恒定規(guī)律，波動曲線類似杓型，有時夜間血壓可低于白晝血壓10%～20%。一般在夜間2時～3時處于最低谷，凌晨血壓上升，白晝處于較高水平，多數(shù)人有雙峰（6時～8時和16時～18時），呈“雙峰一谷”表現(xiàn)。高血壓患者血壓波動規(guī)律受到破壞，使血壓變異性增大。Mancia等[3]研究正常健康人群、輕度高血壓及重度高血壓患者三組人群的血壓變異性，發(fā)現(xiàn)高血壓患者的血壓變異性明顯大于健康人，且重度高血壓患者的血壓變異性最大。重度高血壓伴有心、腦、腎等靶器官損害或呼吸睡眠暫停綜合征患者的血壓變異性則更為顯著[4]。

對于血壓波動機制的研究，目前沒有統(tǒng)一明確的認(rèn)識，可能的機制有交感神經(jīng)活性增加，壓力反射敏感性降低，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)異常，NO水平下降、炎癥因子研究等，誘因有行為因素、重大創(chuàng)傷、情緒因素及用藥不合理等，現(xiàn)在研究主要集中于交感神經(jīng)活性劑壓力感受器作用的敏感性方面。在睡眠時交感神經(jīng)張力的降低使夜間血壓在正常情況下比白天下降約15～20 mmHg[5]。壓力感受器的敏感性與血壓波動呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，敏感性越高，血壓波動性越小。炎癥因子促進血管收縮及使血壓容易升高，也可能在增加血壓變異性中起著一定的作用，可能的機制之一是與激活黏附分子和趨化因子、抑制內(nèi)皮源性一氧化氮合成酶、減少一氧化氮合成、影響血管收縮與舒張有關(guān)。此外，血脂代謝紊亂后可能導(dǎo)致脂質(zhì)在血管內(nèi)皮沉積，造成動脈內(nèi)膜損傷、內(nèi)皮功能障礙，從而促使動脈粥樣斑塊形成，最終會破壞血管壓力的順應(yīng)性，使植物神經(jīng)功能失調(diào)，也會出現(xiàn)BPV的增大，進一步增加心血管事件的發(fā)生率[6]。

2 血壓變異性與高血壓靶器官損害

1987年，Parati[7]最早提供了高血壓靶器官損害與24 h血壓變異性相關(guān)的證據(jù)，之后的大量研究表明，血壓變異性變化的確與靶器官損害有密切的關(guān)系。ASCOT-BPLA研究[8]觀察高血壓及短暫性腦缺血發(fā)作的患者中風(fēng)發(fā)生的危險性與血壓變異性、最高血壓值及隨機血壓的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)收縮壓血壓變異性獨立于平均收縮壓之外，成為中風(fēng)的重要預(yù)測因子；Pringle等[9]對744例老年高血壓患者研究收縮期血壓變異性與心腦血管時間發(fā)生的關(guān)聯(lián)性。結(jié)果表明在安慰劑組夜間收縮期BPV增大，中風(fēng)危險度就增高，而白天收縮期BPV則未顯示預(yù)期結(jié)果，心血管事件發(fā)生也沒有明顯改變，在對降血壓治療組跟蹤的4.4年里，未發(fā)現(xiàn)收縮期BPV受到影響。說明夜間收縮期血壓變異性增高是中風(fēng)的獨立危險因素。柳堯?qū)W等[10]研究了高血壓患者頸動脈粥樣硬化與血壓變異性之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)有頸動脈粥樣硬化的高血壓患者無論是白天還是夜間的血壓變異性均較無頸動脈粥樣硬化高血壓患者的大，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），反向說明高血壓血壓變異性大可能會導(dǎo)致頸動脈粥樣硬化的加重。

對于高血壓心臟損害方面，葛彩英等[11]對40例Ⅰ、Ⅱ期原發(fā)性高血壓患者進行的BPV與早期左房功能相同樣本對照研究的結(jié)果表明，兩組患者各時段的BPV均大于對照組（P < 0.01），Ⅱ期原發(fā)性高血壓組24 h的收縮期BPV均大于Ⅰ期原發(fā)性高血壓組（P < 0.05）。研究結(jié)果亦表明，高血壓患者BPV的顯著增高與心功能的早期損害（左房收縮做功增強）有關(guān)，且能預(yù)測早期高血壓TOD的發(fā)生。潘慧等[12]研究了老年高血壓患者血壓變異性與左心室肥厚的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)研究組患者的24 h及晝夜收縮壓變異的平均值（SSP）顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），說明24 h SBP變異性增大同樣也是高血壓左心室肥厚的危險因素，并且發(fā)現(xiàn)，無論24 h患者的平均血壓正常與否，左心室肥厚高血壓患者的夜間SBP變異性均高于高血壓無左心室肥厚患者[13]。為研究血壓變異性的預(yù)測價值，Ohasama研究[14]觀察了2 455例居民，平均隨訪11.9年后發(fā)現(xiàn)，收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差每增加1，其心血管死亡率及中風(fēng)死亡率的危險比分別為1.27、1.41，均有明顯統(tǒng)計學(xué)意義，舒張壓的波動也會引起心血管死亡率的增加。表明血壓變異性對于心血管事件有良好的預(yù)測價值。鄒操等[15]研究114例高血壓患者平穩(wěn)降壓與靶器官損害的意義，發(fā)現(xiàn)左室質(zhì)量指數(shù)與全天、白天、夜間平均收縮壓（mSBP）、SBP負(fù)荷及其變異性呈正相關(guān)（P < 0.01），與夜間SBP變異性相關(guān)性最強（r = 0.45，P < 0.01）。

高血壓早期即可出現(xiàn)腎臟的損害，血壓變異性的增大對腎損害的危害作用也不容忽略。Sakai等[16]對36例慢性腎功能衰竭患者的血壓進行了評估。結(jié)果表明，身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index， BMI）與白天收縮壓變異性（SBPV）以及白天、夜間舒張壓變異性（DBPV），夜間血壓下降與夜間DBPV，血漿去甲腎上腺素濃度與夜間SBPV等之間均呈正相關(guān)。伴有缺血性心臟病的慢性腎功能衰竭患者，其白天BPV和夜間DBPV的增高更為明顯。Logistic回歸分析表明，夜間SBPV增高是慢性腎功能衰竭患者發(fā)生缺血性心臟病的獨立危險因素（P < 0.05）。謝軍等[17]研究了高血壓患者血壓變異性與早期腎功能損害指標(biāo)血清胱抑素C之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)血壓變異性較大組的胱抑素C水平較血壓變異性小組的高，間接反映了血壓變異性大可能導(dǎo)致高血壓腎損害的加重。對于血壓變異性的動物實驗研究中，苗超宇等[18]對應(yīng)用雄性假手術(shù)切除主動脈竇神經(jīng)Vistar- Kyoto大鼠與自發(fā)性高血壓大鼠研究，發(fā)現(xiàn)靶器官的損害程度與血壓水平和血壓變異性均有關(guān)，但在數(shù)量比較上，與血壓變異性的密切程度更高，說明BPV對于發(fā)生心臟和腎的損害以及主動脈肥厚的判斷比血壓水平更為重要。

從上述研究中發(fā)現(xiàn)，血壓變異性與高血壓靶器官損害密切相關(guān)，而夜間血壓變異性的預(yù)測及診斷價值更高，這可能與夜間患者處于睡眠狀態(tài)，外界環(huán)境、情緒等影響血壓波動的因素少，測得的血壓變異值相對精確有關(guān)。

3 血壓變異性與高血壓的治療

針對上述研究，正確認(rèn)識BPV的基本概念及其臨床意義，有助于在降壓治療中對該指標(biāo)進行合理干預(yù)[19]。為降低血壓，降低高血壓靶器官的損害，治療上必須降低血壓變異性，這與近年各種的高血壓指南及防治策略中都提及的“平穩(wěn)降壓”相符合。平穩(wěn)降壓即降低血壓變異性，使血壓波動幅度減小。降壓藥物的時間藥理學(xué)也要求藥物需具有24h內(nèi)持續(xù)穩(wěn)定的降壓效力。有研究表明[20]長效藥物氨氯地平降低血壓變異性，特別是夜間的血壓變異，有良好的效果。因此在臨床上選擇降壓藥物的時候，要注意盡量選擇使用長效的降壓藥物。雖然并不是所有的長效降壓藥物都能降低血壓變異性，但是短效藥物因作用時間短，引起血壓波動，從而產(chǎn)生血壓的藥源性不穩(wěn)定，對于改善血壓變異性益處相對較小，所以提倡盡量選擇長效降壓藥物，以能起到24 h平穩(wěn)降壓的最佳[21]。評價一個藥物作用長效性及平穩(wěn)性的常用指標(biāo)有谷峰比值（T/P）和平滑指數(shù)（smooth index，SI）。谷峰比值是指血壓谷值（trough，降壓藥物前一劑量作用終末、下一劑量使用前的血壓下降值）與血壓峰值（peak，即藥物最大作用時血壓下降值）的比值。通過谷峰比值的評估，可以了解降壓藥物對血壓控制的長效性，谷峰比值越高，降壓作用越長[22]。一般認(rèn)為谷峰比值大于50%的藥物為長效降壓藥。1998年P(guān)arati提出了平滑指數(shù)（SI）的基本概念[23]，它是指降壓藥物治療后，24 h內(nèi)每小時血壓下降的均值與其標(biāo)準(zhǔn)差的比值，即為SI。SI反映了一種降壓藥物降壓是否平穩(wěn)。SI越大（一般需大于0.8），血壓波動性越小，降壓就越平穩(wěn)，高SI值藥物可以減少血壓的變異性[24]。此外，還要研究本身能夠穩(wěn)定血壓的抗高血壓的藥物。血壓穩(wěn)定波動小，自然血壓變異性也會降低；并且要聯(lián)合用藥，特別是作用機制不完全一致的藥物的連用，可明顯穩(wěn)定血壓，并且可以降低藥物的副作用[25，26]。

因此在臨床上，我們應(yīng)該選用谷峰比值大、SI小的降壓藥物，并且選擇聯(lián)合用藥，降低血壓變異性，真正做到24 h平穩(wěn)降壓，從而達(dá)到降低高血壓對靶器官的損害的目的。

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（收稿日期：2013-03-22）