前臂人工血管透析通路應(yīng)用的并發(fā)癥分析及對(duì)策

[摘要] 目的 探討前臂以人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)建立永久性血液透析通路的并發(fā)癥及處理方法。 方法 自2008年2月～2012年8月，對(duì)48例尿毒癥患者以e-PTFE人工血管行前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)建立永久性血液透析通路，對(duì)其術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行臨床分析。 結(jié)果 手術(shù)均成功建立內(nèi)瘺，術(shù)后并發(fā)癥16例，發(fā)生率達(dá)33.3%，分別為人工血管栓塞10例，心功能衰竭2例，腫脹手綜合征2例，血清腫1例，假性動(dòng)脈瘤1例。 結(jié)論 前臂人工血管透析通路有一定的并發(fā)癥，積極正確地處理有利于延長(zhǎng)人工血管內(nèi)瘺的使用壽命。

[關(guān)鍵詞] 人工血管；血管通路；動(dòng)靜脈內(nèi)瘺；并發(fā)癥

[中圖分類號(hào)] R459.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）16-0159-02

人工血管的開發(fā)和研制至今已有60多年的歷史，自Soyer等于1972年首次臨床應(yīng)用報(bào)道以后，國(guó)外已廣泛應(yīng)用，近年來國(guó)內(nèi)已開始應(yīng)用于內(nèi)瘺術(shù)，特別是在前臂淺靜脈條件欠佳的尿毒癥病人，獲得了較好的效果[1，2]，但人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺相對(duì)于自體血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥有著較高的發(fā)生率，臨床上需注意正確及時(shí)處理。我院自2008年2月～2012年8月以膨體聚四氟乙烯（e-PTFE）人工血管移植建立尿毒癥患者前臂永久性血管通路共48例，總體來說效果尚好，但并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)33.3%，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者均為慢性腎功能不全尿毒癥期，其中男23例，女25例，年齡28～85歲，平均59.7歲，原發(fā)病包括慢性腎小球腎炎、高血壓病、糖尿病、多囊腎等。

1.2 手術(shù)方法

取肘前橫切口，分離顯露一小段肱動(dòng)脈及要吻合的靜脈，通常選用肘正中靜脈或頭靜脈，前臂遠(yuǎn)端小切口，用隧道器作兩次皮下隧道，將人工血管兩端引至肘前，形成一“U”形袢管，以7-0的專用縫線依次將人工血管與靜脈、肱動(dòng)脈行端側(cè)吻合建立內(nèi)瘺，術(shù)后不抗凝，但防感染治療。

1.3 內(nèi)瘺應(yīng)用

術(shù)后2～6周前臂腫脹消退、內(nèi)瘺成熟后應(yīng)用，由?？谱o(hù)士嚴(yán)格按無菌操作原則，穿刺針斜行45°角進(jìn)入人工血管，人工血管動(dòng)脈側(cè)穿刺為逆血流方向，靜脈側(cè)則順血流方向，透析完后拔針即對(duì)穿刺點(diǎn)按壓15～20 min止血，每次透析均記錄穿刺點(diǎn)位置，避免下次重復(fù)，并采用階梯式方法使穿刺不固定于血管通路的任一區(qū)域。

2 結(jié)果

所有病例手術(shù)均成功建立內(nèi)瘺，除1例術(shù)后兩周死于消化道出血外，其余病例內(nèi)瘺均能應(yīng)用，透析時(shí)血流量達(dá)200 mL/min以上，滿足透析要求，但術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥16例，發(fā)生率達(dá)33.3%，分別為心功能衰竭2例，內(nèi)瘺應(yīng)用1個(gè)月后死亡；人工血管內(nèi)瘺應(yīng)用9～12個(gè)月后栓塞10例，其中4例改行腹透，1例改行永久性深靜脈插管透析，3例于對(duì)側(cè)前臂重新行人工血管內(nèi)瘺，2例行手術(shù)取出血栓而成功保留原內(nèi)瘺；腫脹手綜合征2例，均最終需取出人工血管，1例改行腹透，另1例則于對(duì)側(cè)前臂重新建立人工血管內(nèi)瘺；血清腫1例，行手術(shù)清除；假性動(dòng)脈瘤1例，因切除瘤段修復(fù)失敗而重新行人工血管內(nèi)瘺。

3 討論

人工透析是尿毒癥患者治療的重要手段，有些患者甚至需要終生透析治療且透析頻率較高，因此永久性血管通路的建立是尿毒癥患者能長(zhǎng)期進(jìn)行血液透析和賴以存活的“生命線”[3]，理想的血管通路應(yīng)具備易于穿刺和護(hù)理、血流量滿足透析、使用壽命長(zhǎng)、并發(fā)癥少等特點(diǎn)[4]。而對(duì)于那些自身血管條件差（高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、血管較細(xì)、彈性不足）的患者，自身動(dòng)靜脈造瘺的難度較大，移植人工血管建立永久性血管通路是可行的方法。人工血管內(nèi)瘺具有組織相容性好、血流量大、穿刺方便、手術(shù)操作容易等優(yōu)點(diǎn)[5]，但與自身動(dòng)靜脈造瘺相比亦有較多的并發(fā)癥，需正確認(rèn)識(shí)及積極處理。

3.1 人工血管栓塞

相對(duì)于自體血管內(nèi)瘺，人工血管內(nèi)瘺的使用壽命并不長(zhǎng)，主要的原因是人工血管內(nèi)血栓易形成發(fā)生栓塞而失用[6]。文獻(xiàn)報(bào)道血栓形成率為9%～19.8%[7]，本組共有10例栓塞，發(fā)生率達(dá)20.8%，均為內(nèi)瘺使用后出現(xiàn)的晚期血栓形成，原因?yàn)槎喾矫?，如血液高凝狀態(tài)、低血壓、血管內(nèi)膜增生、反復(fù)穿刺、穿刺點(diǎn)按壓不當(dāng)?shù)?，?duì)于1周內(nèi)的急性血栓形成，郭相江等[8]報(bào)道行人工血管穿刺直接注射尿激酶溶栓治療，成功率達(dá)70%，本組在第1例出現(xiàn)血栓形成時(shí)也行類似的直接穿刺溶栓治療，但過程中患者出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐，因擔(dān)心腦出血或栓子脫落致腦梗死而終止，所以為安全起見，對(duì)出現(xiàn)內(nèi)瘺栓塞的病例，若不溶栓可考慮曠置原人工血管，重新以人工血管行內(nèi)瘺術(shù)，吳巍巍等[9]認(rèn)為應(yīng)針對(duì)不同的病因治療人血管閉塞，包括取栓、補(bǔ)片修復(fù)、吻合口成形或球囊擴(kuò)張以及對(duì)側(cè)肢體人工血管內(nèi)瘺等等，可延長(zhǎng)人工血管的使用壽命。

3.2 感染

作為一種異物植入的手術(shù)，術(shù)后感染是重要并發(fā)癥之一，有研究發(fā)現(xiàn)，人工造瘺術(shù)的術(shù)后感染率甚至達(dá)到了26%[10]。嚴(yán)重難以控制的感染往往需取出人工血管，這對(duì)于患者及術(shù)者都是難以接受的，本組圍手術(shù)期未出現(xiàn)感染的病例，僅在使用時(shí)出現(xiàn)穿刺點(diǎn)周圍的局部感染，通過改變穿刺點(diǎn)，應(yīng)用抗生素、局部酒精濕敷等多能有效控制。

3.3 腫脹手綜合征

腫脹手綜合征（swollen hand syndrome）是指透析患者由于反復(fù)的透析，反復(fù)的導(dǎo)管留置，靜脈回流不暢，導(dǎo)致患者遠(yuǎn)心端靜脈壓升高，引起的手部及上肢的持續(xù)性腫脹[11]。本組發(fā)生2例，1例因鎖骨下靜脈曾行穿刺而狹窄，后行介入治療，狹窄處球囊擴(kuò)張并植入支架，腫脹消退，但內(nèi)瘺使用半年后再次出現(xiàn)腫脹，行造影發(fā)現(xiàn)原植入支架栓塞，最終行內(nèi)瘺結(jié)扎并取出人工血管而改行腹透，另1例使用兩年后出現(xiàn)，行CTA檢查發(fā)現(xiàn)鎖骨下靜脈栓塞，遂結(jié)扎原人工血管瘺，肢體腫脹即漸消退，后在另一側(cè)前臂重新行人工血管內(nèi)瘺，至今使用良好。

3.4 假性動(dòng)脈瘤

為穿刺點(diǎn)不能有效壓迫所致，較小的動(dòng)脈瘤不需處理，僅需避開穿刺即可，本組有1例較大且明顯突出于皮下，有潰破風(fēng)險(xiǎn)，行手術(shù)切除瘤段的人工血管并以人工血管橋接修復(fù)，但開放阻斷的血管后發(fā)現(xiàn)殘余的人工血管遠(yuǎn)近段均栓塞，多次嘗試取血栓及局部注射尿激酶溶栓均未成功，遂曠置原人工血管，重新行人工血管內(nèi)瘺，已使用半年仍良好。

3.5 血清腫

為血清漏出人工血管并沉積所致，需與動(dòng)脈瘤鑒別，若較小一般不需處理，本組發(fā)生的1例于肘部，因較大且有壓迫癥狀，行手術(shù)清除。

3.6 心功能衰竭

本組2例人工血管瘺使用1個(gè)月后死于心功能衰竭，術(shù)前患者就有心功能不全表現(xiàn)，一般狀況欠佳，內(nèi)瘺后進(jìn)一步加重，充分透析亦未能改善，在考慮結(jié)扎內(nèi)瘺時(shí)已死亡，教訓(xùn)是術(shù)前要充分評(píng)估，要在手術(shù)指征與禁忌證之間衡量，或可考慮其他透析方式如腹透、永久性深靜脈插管透析等。

3.7 其他

如盜血綜合征等本組病例未見，主要臨床表現(xiàn)為手指發(fā)涼、發(fā)麻或缺血性疼痛等，若有發(fā)生，保守治療無效則往往需及時(shí)關(guān)閉內(nèi)瘺以防止手指缺血壞死[12]。

與自身血管造瘺相比，人工血管造瘺并發(fā)癥較多。因此，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并積極治療人工血管造瘺患者的并發(fā)癥是延長(zhǎng)人工造瘺使用時(shí)間、減少患者治療痛苦的重要措施。人工血管內(nèi)瘺的并發(fā)癥大多需行血管彩超檢查來明確，韓秀婕等[13]認(rèn)為超聲對(duì)人工移植動(dòng)靜脈瘺術(shù)后人工血管及其并發(fā)癥的檢測(cè)有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值，這提示了超聲檢查在人工血管透析通路應(yīng)用中的重要性，所以定期超聲檢查、及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理其并發(fā)癥，對(duì)延長(zhǎng)人工血管壽命、提高尿毒癥病人生存質(zhì)量、減少其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有著重要的臨床意義。

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（收稿日期：2013-03-25）