血液灌流治療急性重度中毒44例臨床分析

[摘要] 目的 探討血液灌流（hemoperfusion）對(duì)急性重度中毒患者治療的療效評(píng)估及前景展望。 方法 選擇2009年7月～2012年6月我院急診科收治的急性重度中毒患者82例為研究對(duì)象，并分為對(duì)照組（38例）和觀察組（44例）。其中對(duì)照組給予洗胃、保肝、利尿、呼吸支持等綜合治療；觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行血液灌流。比較兩組患者的生存率、昏迷時(shí)間以及住院時(shí)間的差異。 結(jié)果 觀察組44例中死亡3例，對(duì)照組死亡9例，兩組生存率分別為92.2%和76.3%，兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。觀察組患者平均昏迷時(shí)間和平均住院時(shí)間分別為（4.5±1.5）h和（11.5±2.5）d，明顯短于對(duì)照組（P < 0.05）。此外，44例血液灌流患者出現(xiàn)并發(fā)癥14例（31.2%）。結(jié)論 血液灌流對(duì)搶救急性重度中毒療效顯著，但并發(fā)癥也較高，臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正。

[關(guān)鍵詞] 血液灌流；急性重度中毒

[中圖分類號(hào)] R595 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）16-0147-02

急性中毒是急診科最常見(jiàn)的危重病之一。此類患者首要的治療原則是盡快促進(jìn)毒物從體內(nèi)排出[1，2]。而單純的常規(guī)救治方法如洗胃、利尿、導(dǎo)瀉和藥物解毒等手段，對(duì)于重度中毒患者而言其臨床救治療效往往不理想。血液灌流之所以能夠清除血液內(nèi)各種外源性或內(nèi)源性毒性物質(zhì)使血液得到凈化，是因?yàn)轶w外循環(huán)使血液通過(guò)了有吸附作用的裝置[3，4]。本研究旨在觀察常規(guī)內(nèi)科治療基礎(chǔ)上進(jìn)行血液灌流對(duì)重度中毒的救治經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文入選病例選擇2009年7月～2012年6月我院急救中心收治的急性重度中毒患者82例。中毒原因：有機(jī)磷農(nóng)藥中毒34例，抗精神病藥物中毒7例，氨基甲酸脂類農(nóng)藥5例，有機(jī)氟殺鼠劑6例，沒(méi)鼠命（毒鼠強(qiáng)）中毒10例，其他混合類藥物中毒20例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有明確的服藥、服毒史；②均為重度中毒。包括有嚴(yán)重意識(shí)障礙或昏迷；中毒量達(dá)到或超過(guò)致死量，或同時(shí)伴有重要臟器功能受損。③無(wú)心、肝、腎臟等基礎(chǔ)性疾病。研究對(duì)象按隨機(jī)對(duì)照原則將其分為觀察組（44例）和常規(guī)治療組（38例）。其中觀察組男25例，女19例，年齡17～61歲，中毒至血液灌流治療時(shí)間為2.5～60 h；常規(guī)治療組中男20例，女18例，年齡15～58歲，中毒至治療時(shí)間2～72 h。兩組患者的性別、年齡、病情等一般情況比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

所有患者入院后立即給予洗胃、導(dǎo)瀉、吸氧等基礎(chǔ)支持治療，配合相應(yīng)的有效解毒劑及拮抗劑綜合治療。觀察組在上述基礎(chǔ)上給予血液灌流。主要操作步驟：股靜脈穿刺置入雙腔靜脈導(dǎo)管建立血管通路，用5%葡萄糖液2 000 mL，生理鹽水1 000 mL沖洗碳腎及管道，預(yù)充肝素40 mg。用低分子肝素抗凝，0.4 mL靜脈注射。血液流速為（150～200） mL/min。每次血液灌流時(shí)間2～2.5 h。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)主要包括療后昏迷至清醒時(shí)間、住院時(shí)間、生存率以及治療期間各種并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。治療前后比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者總體臨床療效比較

觀察組中44例患者血液灌流治療，36例經(jīng)一次性血液灌流后病情好轉(zhuǎn)，意識(shí)有不同程度改善，5例患者因病情改善不理想或再次加重，經(jīng)第2次或第3次治療后得到明顯改善。死亡3例，其中有機(jī)磷中毒2例，毒鼠強(qiáng)中毒1例，治愈率達(dá)92.2%。對(duì)照組死亡9例，其中有機(jī)磷中毒3例，抗精神失常藥2例，氨基甲酸脂類農(nóng)藥1例，其他2例，兩組治愈率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表1。

2.2兩組患者昏迷時(shí)間和住院時(shí)間比較

治療組從昏迷到清醒時(shí)間為（4.5±1.5）h，平均住院時(shí)間為（11.5±2.5）d，均短于對(duì)照組的（8.5±2.5）h和（15.5±3.5）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 觀察組并發(fā)癥情況

血液灌流組患者中共出現(xiàn)并發(fā)癥14次（31.8%）。其中低血壓8次，置管處出血3次，過(guò)敏反應(yīng)2次，灌流器凝血1次。以上并發(fā)癥分別經(jīng)過(guò)減慢灌流速度、局部壓迫止血、糖皮質(zhì)激素治療以及加大肝素用量后消失。

3 討論

急性中毒的治療原則包括復(fù)蘇和穩(wěn)定生命體征、減少毒物吸收、促進(jìn)毒物排泄、使用解毒藥物、維持重要臟器功能、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定[5，6]。促進(jìn)毒物排泄最常用的治療手段是利尿劑的應(yīng)用和血液凈化。然而利尿劑在患者腎功能損害嚴(yán)重的情況下基本無(wú)明顯療效。因此當(dāng)吸收的毒物只能靠機(jī)體本身的清除作用或一般內(nèi)科治療無(wú)法排出體外，此時(shí)應(yīng)選用血液凈化。血液凈化治療可以發(fā)揮維持及替代重要臟器的功能，使內(nèi)環(huán)境維持穩(wěn)定，而不只是用于毒物的清除。本組44例采用血液灌流的患者，除3例患者死亡外，其余均達(dá)到痊愈的治療效果，治愈率高達(dá)92.2%，而內(nèi)科保守治療的治愈率為76.3%，明顯要低得多，同時(shí)，血液灌流還能有效縮短昏迷時(shí)間和住院時(shí)間。

從這些資料中我們看出，在行血液灌流并發(fā)癥發(fā)生方面，44例患者做了50例次血液灌流的并發(fā)癥發(fā)生率約為30%，主要有低血壓、置管處出血、過(guò)敏反應(yīng)和灌流器凝血[7]。在使用血液灌流時(shí)，正確處理這些并發(fā)癥非常重要。對(duì)于低血壓，若患者僅僅是血容量不足且無(wú)心功能不全者，血液灌流前應(yīng)盡快補(bǔ)足血容量，或者適當(dāng)減慢初始血流量。也可預(yù)防性使用糖皮質(zhì)激素。對(duì)于血液灌流引起的出血，在預(yù)防上首先應(yīng)當(dāng)熟練掌握操作規(guī)程，再者要避免反復(fù)穿刺置管引起管壁的損傷。在處置上，置管處出血可行局部加壓止血；當(dāng)肝素使用過(guò)量時(shí)應(yīng)給予枸櫞酸鈉中和；患者有凝血功能障礙時(shí)，可視情況輸入血小板或糖皮質(zhì)激素治療。預(yù)防過(guò)敏反應(yīng)主要包括充分沖洗管道及灌流器，嚴(yán)格無(wú)菌操作。治療可靜脈給予地塞米松10～20 mg。灌流器凝血的處理措施有加大肝素用量，可以用生理鹽水沖洗灌流器，必要時(shí)更換灌流器或提前結(jié)束治療[8-10]。

盡管如此，急性中毒的基礎(chǔ)治療也應(yīng)引起足夠的重視。如在開(kāi)展血液凈化前應(yīng)該充分洗胃，這直接影響到救治的成功率。另外就是應(yīng)該給予常規(guī)吸氧、補(bǔ)充血容量，并給予利尿劑或?qū)a劑，促進(jìn)毒物的排除，并視情況給予毒品拮抗劑以及給予其他對(duì)癥治療。關(guān)于血液灌流治療時(shí)間的選擇，一般以中毒后6 h內(nèi)效果最佳，因?yàn)樵诖藭r(shí)血液中毒物的濃度往往最高，并且多數(shù)以游離狀態(tài)存在，因此有利于毒物的清除[11]。此外，即便患者中毒時(shí)間已經(jīng)超過(guò)了最佳搶救時(shí)間，也可以考慮開(kāi)展血液灌流。灌流時(shí)間不宜太長(zhǎng)。尤其是超過(guò)2 h的灌流，吸附柱已經(jīng)接近飽和，因此即使再延長(zhǎng)灌流時(shí)間，也難以提高清除的效果[12]。當(dāng)然，病情極嚴(yán)重的患者，也可以考慮更換新的灌流器繼續(xù)治療。

總之，血液灌流在重度藥物、毒物中毒，特別是無(wú)特殊解毒劑的藥（毒）物中毒患者的治療方面，可以起到迅速清除藥（毒）物、縮短治療時(shí)間、提高搶救成功率、減少嚴(yán)重并發(fā)癥的作用。但是，在搶救急性中毒患者時(shí)，我們應(yīng)該對(duì)行血液灌流時(shí)可能發(fā)生的一些并發(fā)癥有一定的了解，并且做到盡量避免、及時(shí)發(fā)現(xiàn)和正確處理。

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（收稿日期：2013-04-02）