呼喚式護(hù)理干預(yù)+腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持在重型顱腦損傷昏迷患者中的應(yīng)用

[摘要] 目的 探討呼喚式護(hù)理干預(yù)+腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持在重型顱腦損傷昏迷患者中的應(yīng)用。 方法 選擇在我院進(jìn)行治療的重型顱腦損傷昏迷患者60例為研究對(duì)象，其中30例采用常規(guī)護(hù)理，為對(duì)照組，30例患者在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上采用呼喚式護(hù)理干預(yù)加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，比較兩組的臨床護(hù)理效果以及并發(fā)癥情況。 結(jié)果 干預(yù)組良好和中殘的比例均顯著高于對(duì)照組，而重殘的比例顯著低于對(duì)照組（P < 0.01）。治療1周后，干預(yù)組Hb、TP、Alb增加顯著高于對(duì)照組（P < 0.01）。干預(yù)組的應(yīng)激性潰瘍、腹脹、腹瀉、高血糖發(fā)生率低于對(duì)照組（P均<0.01）。 結(jié)論 呼喚式護(hù)理+腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持能夠改善患者的預(yù)后，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 呼喚式護(hù)理干預(yù)；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持；重型顱腦損傷；昏迷

[中圖分類(lèi)號(hào)] R473.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）16-0115-03

顱腦損傷（head injury）指暴力作用于頭顱引起的損傷，包括頭部軟組織損傷、顱骨骨折和腦損傷。其中腦損傷后果嚴(yán)重，應(yīng)特別警惕。原發(fā)性腦損傷包括腦震蕩、腦挫傷和腦挫裂傷，其中腦挫裂傷是嚴(yán)重的創(chuàng)傷，常常危及生命[1]。繼發(fā)性腦損傷常見(jiàn)的有腦水腫和顱內(nèi)血腫，嚴(yán)重者可導(dǎo)致顱壓增高、腦疝形成，甚至危及生命。重型顱腦損傷的死亡率很高，患者可出現(xiàn)持續(xù)的意識(shí)障礙而不能進(jìn)食，從而出現(xiàn)負(fù)氮平衡、低蛋白血癥、低血糖等，這些均不利于疾病的恢復(fù)[2]。嚴(yán)重的創(chuàng)傷加上不能進(jìn)食還可導(dǎo)致消化道潰瘍、消化道出血等嚴(yán)重的并發(fā)癥。本文對(duì)30例重度顱腦損傷的患者給予呼喚式護(hù)理干預(yù)+早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，觀察其臨床效果以及并發(fā)癥情況。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2012年1～12月在我院進(jìn)行治療的重型顱腦損傷患者60例作為研究對(duì)象。其中男38例，女22例，年齡34～71歲，平均（48.3±16.1）歲。所有患者均有明確的外傷史，結(jié)合頭顱CT、MRI等影像學(xué)結(jié)果、臨床表現(xiàn)、GCS（格拉斯哥昏迷評(píng)分）[3]≤8分，所有患者均明確診斷為重型顱腦損傷?；颊咴谑軅盁o(wú)代謝性疾病、內(nèi)分泌疾病、其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病等。按照數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和干預(yù)組各30例。對(duì)照組男17例，女13例，平均年齡（46.9±12.8）歲。干預(yù)組男21例，女9例，平均年齡（50.1±16.4）歲。兩組的一般資料、受傷原因、治療方法比較見(jiàn)表1。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)護(hù)理和急救措施，嚴(yán)密進(jìn)行病情監(jiān)護(hù)，昏迷患者予基礎(chǔ)護(hù)理外，注意呼吸道的管理，如定時(shí)翻身拍背、必要時(shí)霧化吸入以稀釋痰液，促進(jìn)痰液的排出。遵醫(yī)囑予相應(yīng)的治療和護(hù)理。對(duì)照組予腸外營(yíng)養(yǎng)支持。

1.2.2 干預(yù)組 在常規(guī)神經(jīng)外科護(hù)理的基礎(chǔ)上給予呼喚式護(hù)理干預(yù)以及早期的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。呼喚式護(hù)理干預(yù)包括：①護(hù)理人員在進(jìn)行任何操作和治療的時(shí)候，均呼喚患者的姓名，向其解釋治療或操作目的、應(yīng)該注意的事項(xiàng)等，如對(duì)待清醒患者一樣進(jìn)行耐心交流。例如在定時(shí)翻身拍背時(shí)，呼喚患者的名字，告知現(xiàn)在要進(jìn)行翻身拍背，翻身拍背的目的是有效排除氣管內(nèi)的分泌物，通暢呼吸道，減少呼吸系統(tǒng)感染的幾率等。在鼻飼時(shí)告知患者要吃飯了，并告知進(jìn)食的食物名字、色香味等。告知家屬每天至少兩次對(duì)患者進(jìn)行親情呼喚?；颊咦钣H近、最喜歡的親人輕聲呼喚患者的姓名、昵稱等，就像平時(shí)交流一樣，講一講家里開(kāi)心的事情、患者傷前關(guān)心的事情，并給予患者以鼓勵(lì)，告訴他家人對(duì)他的支持等。了解患者傷前喜歡的娛樂(lè)，如戲曲、相聲、音樂(lè)等，每天由家人負(fù)責(zé)給患者聽(tīng)，可采用耳機(jī)，每天4次，每次30 min，注意聲音大小要合適。②腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、水電解質(zhì)酸堿失衡糾正后、無(wú)消化道潰瘍或出血等消化道并發(fā)癥情況下，給予患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸液泵勻速將腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注入胃，輸注量根據(jù)情況由少到多，逐漸增加。

1.3 評(píng)價(jià)方法

采用GCS評(píng)分法[3]評(píng)價(jià)治療后不同時(shí)間點(diǎn)昏迷指數(shù)的變化，了解患者意識(shí)障礙程度的變化。采用ADL評(píng)分法[4]評(píng)價(jià)患者出院時(shí)日常生活活動(dòng)能力。比較兩組的平均住院時(shí)間。隨訪6個(gè)月，比較兩組的治療效果以及平均意識(shí)清醒時(shí)間、清醒率。臨床療效評(píng)價(jià)方法[5]：良好：神志清，肢體功能及言語(yǔ)功能均恢復(fù)正常；中殘：神志清，日常生活能夠自理，但達(dá)不到良好的程度；重殘：神志清，日常生活不能自理；植物生存：患者長(zhǎng)期處于昏迷狀態(tài)；死亡。比較兩組治療后1周體重、肱三頭肌皮皺厚度、上臂肌圍、血紅蛋白、血清總蛋白、血清白蛋白的含量。為了避免治療前以上各指標(biāo)差異的干擾，采用治療后以上各指標(biāo)值-治療前各指標(biāo)值來(lái)表示各指標(biāo)的改善情況。比較兩組并發(fā)癥的發(fā)生率，包括應(yīng)激性潰瘍、腹脹、腹瀉、高血糖等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)比較采用方差分析。P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效

隨訪6個(gè)月，比較兩組的臨床療效，見(jiàn)表2。干預(yù)組良好和中殘的比例均顯著高于對(duì)照組，而重殘的比例顯著低于對(duì)照組（P < 0.01）。

2.2 兩組治療前后不同時(shí)間點(diǎn)GCS評(píng)分比較

治療前后，兩組隨著時(shí)間點(diǎn)的不同，GCS評(píng)分均有顯著的改善（P < 0.01）。在治療后6周，干預(yù)組GCS評(píng)分顯著高于對(duì)照組（P < 0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 出院時(shí)兩組患者清醒的例數(shù)及平均清醒時(shí)間、ADL評(píng)分、平均住院時(shí)間比較

出院時(shí)，干預(yù)組意識(shí)轉(zhuǎn)為清醒的比例高于對(duì)照組，平均清醒時(shí)間短于對(duì)照組，出院時(shí)ADL評(píng)分高于對(duì)照組，平均住院時(shí)間短于對(duì)照組（P均<0.01）。見(jiàn)表4。

2.4 治療1周后兩組體格檢查情況及血紅蛋白、血清總蛋白、血清白蛋白水平改善情況比較

治療1周后，干預(yù)組和對(duì)照組患者體重、TSF、AMC增加比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。干預(yù)組Hb、TP、Alb增加顯著高于對(duì)照組（P < 0.01）。見(jiàn)表5。

2.5 兩組并發(fā)癥比較

干預(yù)組的應(yīng)激性潰瘍、腹脹、腹瀉、高血糖發(fā)生率低于對(duì)照組（P均<0.01）。見(jiàn)表6。

3 討論

顱腦損傷包括頭部軟組織損傷、顱骨骨折、腦損傷，其中腦損傷后果一般較為嚴(yán)重。顱腦損傷最主要的病因是交通意外事故。腦損傷分為原發(fā)性腦損傷和繼發(fā)性腦損傷。原發(fā)性腦損傷中腦挫裂傷以及在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)的顱內(nèi)血腫、腦水腫，進(jìn)而繼發(fā)腦疝，可危及患者生命。原發(fā)性腦損傷主要是神經(jīng)組織和腦血管損傷，表現(xiàn)為神經(jīng)纖維的斷裂和傳出功能障礙、不同類(lèi)型的神經(jīng)細(xì)胞功能障礙甚至細(xì)胞死亡。繼發(fā)性腦損傷包括腦缺血、腦血腫、腦腫脹、腦水腫、顱內(nèi)壓升高等，這些病理生理學(xué)變化是由原發(fā)性損傷所導(dǎo)致的，反過(guò)來(lái)又可加重原發(fā)性腦損傷的病理改變[6]。

意識(shí)障礙在腦損傷患者中很常見(jiàn)，輕者傷后出現(xiàn)短暫可逆的意識(shí)喪失，嚴(yán)重時(shí)傷后持續(xù)昏迷直至死亡。導(dǎo)致意識(shí)障礙的最終原因是相當(dāng)范圍內(nèi)大腦皮質(zhì)功能的喪失，但其具體作用機(jī)制目前尚不清楚。受傷后即刻發(fā)生的意識(shí)障礙，與傷后一定時(shí)間后才發(fā)生的意識(shí)障礙，在發(fā)病機(jī)制上是不同的。前者與致傷外力在受傷時(shí)對(duì)腦組織的破壞有關(guān)，后者與傷后繼發(fā)的顱內(nèi)壓升高、腦缺血、腦疝有關(guān)。以往認(rèn)為，傷后原發(fā)性意識(shí)障礙的發(fā)生機(jī)制與腦干功能的損傷有關(guān)。具體地說(shuō)，就是與腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)的損傷有關(guān)。然而，近年來(lái)該學(xué)說(shuō)受到了強(qiáng)有力的挑戰(zhàn)。對(duì)嚴(yán)重顱腦損傷、原發(fā)性昏迷繼而死亡的患者進(jìn)行病理檢查發(fā)現(xiàn)，患者大腦半球白質(zhì)存在廣泛的變性，這種病理變化即彌漫性軸索損傷。大宗病例研究和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，絕大多數(shù)原發(fā)性昏迷的發(fā)生原因是彌漫性軸索損傷而非單純腦干損傷。

臨床應(yīng)用按昏迷時(shí)間、陽(yáng)性體征和生命體征將病情分為輕、中、重三型。重型顱腦損傷后昏迷12 h以上，意識(shí)障礙逐漸加重或再次出現(xiàn)昏迷；有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征；體溫、呼吸、血壓、脈搏有明顯改變。主要包括廣泛顱骨骨折、廣泛腦挫裂傷及腦干損傷或顱內(nèi)血腫[7]。重度顱腦損傷患者病情嚴(yán)重，患者常常預(yù)后較差，后遺癥較多。除肢體上的功能喪失外，部分患者還可導(dǎo)致終身植物人狀態(tài)，給社會(huì)及家庭造成嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)。重癥顱腦損傷可導(dǎo)致患者應(yīng)激性胃潰瘍、出血的發(fā)生，使患者不能正常進(jìn)食，從而導(dǎo)致低蛋白血癥、水電解質(zhì)酸堿失衡、負(fù)氮平衡、低血糖等，這些均不利于患者的康復(fù)。

臨床上對(duì)重癥顱腦損傷的常規(guī)護(hù)理包括嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征，做好隨時(shí)搶救的準(zhǔn)備，及早發(fā)現(xiàn)血壓下降、脈搏變緩、瞳孔不等大等病情加重的表現(xiàn)。重度顱腦損傷昏迷的患者呼吸道分泌物較多，及時(shí)幫助排出氣管內(nèi)的分泌物能夠減少患者合并呼吸道感染的幾率，常用的方法有翻身拍背，昏迷患者咳嗽反射消失，必要時(shí)給予吸痰[8]。因此患者呼吸道的護(hù)理很重要。同時(shí)應(yīng)注意患者的體位，避免胃內(nèi)容物反流誤吸入呼吸道?；颊哌€應(yīng)注意尿路的護(hù)理以及預(yù)防褥瘡的護(hù)理?；杳曰颊咭虿荒茏灾鬟M(jìn)食，既往早期多給予靜脈營(yíng)養(yǎng)提供能量，但靜脈營(yíng)養(yǎng)有一些缺點(diǎn)，如穿刺容易導(dǎo)致血管的感染、要求滲透壓不能過(guò)高等。

在本文的研究中，干預(yù)組除了給予常規(guī)的護(hù)理外，還加用了呼喚式護(hù)理干預(yù)。中樞神經(jīng)細(xì)胞有較強(qiáng)的可塑性，在損傷后，經(jīng)過(guò)合理的刺激，能夠產(chǎn)生一系列的代償和適應(yīng)。在護(hù)理過(guò)程中不斷呼喚患者，并進(jìn)行交流，可以調(diào)動(dòng)神經(jīng)細(xì)胞的興奮性，從而達(dá)到對(duì)神經(jīng)細(xì)胞的刺激作用，使神經(jīng)功能網(wǎng)絡(luò)得以重建，神經(jīng)功能得以充足，達(dá)到細(xì)胞的重塑。在本文的研究中，干預(yù)組患者的臨床療效顯著優(yōu)于對(duì)照組，患者出院時(shí)清醒的比例顯著高于對(duì)照組，并且平均清醒時(shí)間短于對(duì)照組，患者住院時(shí)間短于對(duì)照組，出院時(shí)的日常生活功能評(píng)分顯著優(yōu)于對(duì)照組。與既往的研究結(jié)果相似。干預(yù)組患者在水、電解質(zhì)酸堿失衡糾正后，患者無(wú)消化道并發(fā)癥，耐受腸道喂養(yǎng)的情況下，盡早通過(guò)胃管給予了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，結(jié)果顯示治療1周后，與對(duì)照組比較，雖然體重、肱三頭肌皮皺厚度、上臂圍差異不明顯，但是血紅蛋白含量、血清總蛋白、血清白蛋白的改善程度均顯著優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更能滿足患者的營(yíng)養(yǎng)需求，改善低蛋白情況，有利于疾病的恢復(fù)。兩組并發(fā)癥結(jié)果也顯示，干預(yù)組消化道應(yīng)激性潰瘍、腹脹、腹瀉、高血糖的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組。應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率低可能與食物經(jīng)胃管輸注入胃后，能夠中和胃內(nèi)的胃酸，從而減少對(duì)胃黏膜的刺激有關(guān)。食物對(duì)胃腸的刺激作用能夠刺激胃腸道的運(yùn)動(dòng)，從而減少腹脹情況。靜脈營(yíng)養(yǎng)因營(yíng)養(yǎng)液直接輸注入靜脈，因此容易導(dǎo)致高血糖。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)還能改善腸道黏膜的屏障功能，在促進(jìn)腸道蠕動(dòng)恢復(fù)的同時(shí)，能夠加速門(mén)靜脈系統(tǒng)的血流，促進(jìn)分泌胃腸道激素，刺激腸道淋巴組織分泌免疫球蛋白，從而使腸道得到免疫保護(hù)，減少細(xì)菌的移位，從而減少腹瀉的發(fā)生。

綜上，呼喚式護(hù)理干預(yù)能刺激腦細(xì)胞功能的重塑，促使重型顱腦損傷患者意識(shí)恢復(fù)，而早期的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)又能改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者恢復(fù)。

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（收稿日期：2013-03-19）