持續(xù)性護理干預對老年髖部骨折患者功能恢復的影響

[摘要] 目的 探討持續(xù)性護理對老年髖部骨折患者術后肢體功能恢復的效果。 方法 隨機將60例髖部骨折術后的患者分為干預組和對照組各30例。對照組給予常規(guī)護理，干預組給予持續(xù)性護理干預，比較兩組Harris髖關節(jié)評分、老年抑郁量表、Barthel指數(shù)等指標。 結(jié)果 干預組出院后1個月和三個月Harris髖關節(jié)評分優(yōu)于對照組（P < 0.05）。治療前后不同時間點，兩組組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。兩組出院后1個月以及3個月，兩組組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），干預組顯著優(yōu)于對照組。兩組治療前后不同時間點GDS評分均有差異，治療前及出院時、出院后1個月兩組間比較，差異不顯著，而出院后3個月兩組比較差異明顯（P < 0.05）。 結(jié)論 持續(xù)性護理干預能夠改善患者的髖關節(jié)功能，提高患者的日常生活能力，改善患者的抑郁狀況。

[關鍵詞] 持續(xù)性護理干預；老年髖部骨折；Harris髖關節(jié)評分

[中圖分類號] R473.6 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）16-0111-04

髖部骨折是導致老年人行動障礙的主要原因之一，嚴重影響老年患者的健康和生活質(zhì)量。髖部骨折多見于老年人，隨著年齡的增加，發(fā)病率逐漸升高。老年髖部骨折的治療主要是手術治療和非手術治療，老年患者長期臥床并發(fā)癥較多，因此對于需要手術治療并且能夠耐受的患者，應采取積極的手術治療，使患者能夠早期下床活動，促進功能的恢復，減少并發(fā)癥的發(fā)生[1]。但有研究報道，部分老年髖部骨折的患者術后1年仍不能獨立行走，部分患者日常生活不能完全自理，部分患者術后入住老人護理院。目前對患者的功能鍛煉雖然在住院期間進行相關的指導，但出院后患者多不能繼續(xù)系統(tǒng)的功能鍛煉，因此嚴重影響到患者的康復效果。本文中我科根據(jù)情況探討持續(xù)性的護理干預對患者康復效果的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1月～2012年6月在我院進行治療的髖部骨折的患者60例為研究對象，其中男22例，女38例，年齡61～78歲，平均（70.1±13.7）歲。入選標準：①髖部骨折診斷明確，并且手術治療；②年齡≥60歲；③知情同意。排除標準：①病理性骨折；②認知障礙，不能進行相關問卷調(diào)查，或者不能配合治療護理工作；③合并有終末期的疾??；④骨折前已經(jīng)喪失了行走及負重能力；⑤1年內(nèi)曾進行過對側(cè)下肢或髖部骨折手術；⑥合并有其他系統(tǒng)嚴重的疾病，尤其是影響活動的疾??；⑦出院后進入健康康復機構(gòu)進一步接受康復訓練者。隨機將患者分為干預組和對照組各30例。干預組男10例，女20例，平均年齡（69.8±12.7）歲；對照組男12例，女18例，平均年齡（72.2±14.1）歲。兩組的性別比、平均年齡比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。為避開不同手術方法對術后功能的影響，本研究的納入對象均為內(nèi)固定手術治療患者。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 給予骨科常規(guī)護理，包括圍手術期的護理，術后指導患者進行功能鍛煉，出院前進行功能鍛煉宣教。出院后3個月進行門診隨訪。

1.2.2 干預組 入院時給患者發(fā)放髖關節(jié)的相關知識以及髖部骨折的相關知識，告知患者功能鍛煉的必要性、目的、方法，取得患者的配合。術后早期主要是進行肌肉等長收縮，后期主要是肌肉的等張收縮，包括仰臥直腿抬高、髖外展等。關節(jié)活動訓練主要有仰臥屈膝屈髖運動、除患肢外的其他各關節(jié)活動。負重鍛煉主要有提拉站立、站立為平衡、步行訓練、單拐訓練、全負重訓練。生理自理能力鍛煉包括上下樓梯訓練、日常起居訓練等。患者出院后1周內(nèi)進行第一次的家庭訪視，觀察患者居住的環(huán)境，告知可能存在的隱患以及整修意見。整個護理過程中均貫穿心理支持護理。向患者講解康復鍛煉的重要意義，并通過電話隨訪或者家庭訪視的方法了解患者鍛煉的進度和依從性，對依從性較差的患者加強家庭訪視，并給予耐心的解釋和指導。向患者介紹成功的案例，使其樹立信心，增加其依從性。在情感上給予支持：耐心傾聽患者的傾訴，了解可能存在的問題，并協(xié)調(diào)解決，當患者在鍛煉中取得進步時要及時給予鼓勵，增強患者的信心。對于有抑郁、焦慮等不良情緒的患者要增加電話隨訪或者家庭訪視的次數(shù)，及時溝通和解決。向患者家屬介紹親人支持的重要性，鼓勵其加入到患者的功能鍛煉中來。

1.3 評價指標

患者入院后2天內(nèi)完成第一次的各指標的采集，包括一般情況、Harris髖關節(jié)評分[2]用于了解骨折前患者的髖關節(jié)功能，Barthel指數(shù)[3]以了解患者骨折前的日常生活能力水平。采用GDS量表[4]了解患者骨折前的抑郁狀態(tài)。以上指標分別于出院時、出院后1個月、出院后3個月再次進行評價。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，采用F檢驗或t檢驗。P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者的一般資料比較無顯著性差異，具有可比性。見表1。

2.2 術前及術后不同時間點Harris髖關節(jié)評分比較

干預組出院后1個月和三個月Harris髖關節(jié)評分優(yōu)于對照組（P < 0.05）。見表2，3。

2.3 兩組不同時間點Barthel指數(shù)比較

治療前后不同時間點，兩組組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。兩組出院后1個月以及3個月，兩組組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.01），干預組顯著優(yōu)于對照組。見表4。

2.4 兩組不同時間點GDS評分結(jié)果比較

兩組治療前后不同時間點GDS評分均有差異，治療前及出院時、出院后1個月兩組間比較，差異不顯著，而出院后3個月兩組比較差異明顯（P < 0.05）。見表5。

3 討論

老年人多合并骨質(zhì)疏松，容易導致髖部骨折，已成為影響老年人健康和生活質(zhì)量的主要疾病之一。有研究顯示，老年人髖部骨折的發(fā)病率近年來逐漸上升，每年全世界有160萬發(fā)生髖部骨折，在我國50歲以上的人群中，南部地區(qū)的發(fā)病率為11.26/10萬人，北方為74.6/10萬人。隨著亞洲和拉丁美洲等地區(qū)經(jīng)濟的發(fā)展和社會的老齡化，髖部骨折的發(fā)病率也會逐漸上升。老年人髖部骨折的發(fā)生率隨著年齡增長而逐漸上升。有研究者對澳大利亞首都地區(qū)人口進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)平均發(fā)生髖部骨折的年齡是78歲，而其中>60歲的患者占91.2%，超過75歲的患者占73.9%。老年患者因多合并有其他系統(tǒng)的慢性病，髖部骨折后長期的臥床可導致墜積性肺炎、下肢靜脈血栓形成、褥瘡等多種并發(fā)癥，有的甚至威脅患者的生命。因此，在治療上，患者身體條件允許者應積極手術治療，縮短患者臥床時間，盡早進行功能鍛煉，促進患者功能的恢復，減少并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量。手術治療主要是內(nèi)固定治療和人工關節(jié)置換術。本文為避免不同手術方式對結(jié)果的干擾，所納入的研究對象均為內(nèi)固定治療的患者，因為良好的功能鍛煉對內(nèi)固定治療患者的康復效果影響更明顯。有研究顯示，髖部骨折的患者手術后4個月～1年內(nèi)有25%～75%的患者髖關節(jié)的功能不能恢復到骨折前水平。 60%的患者存在不同程度的日常生活不能自理情況；日?；顒蛹吧钫系K嚴重影響患者的生活質(zhì)量。而有研究顯示綜合性功能鍛煉對患者術后肌力、髖關節(jié)功能、日常生活等的改善均有顯著作用[5]。而患者行動不便、生活不能自理、骨折后髖關節(jié)的疼痛等均會導致患者產(chǎn)生抑郁癥狀；而抑郁癥狀又會影響患者積極鍛煉的主動性，導致惡性循環(huán)。

既往的護理結(jié)束均在患者出院時、患者出院后的功能鍛煉主要靠家屬及自己的主觀能動性。國外對髖部骨折患者術后的康復鍛煉比較重視，術后的康復涉及到物理治療、護理人員家庭訪視、在康復機構(gòu)鍛煉等。在我國髖部骨折主要還是以治療為主，術后康復卻沒有得到充分的重視，尤其是患者出院后的康復過程。持續(xù)性的護理干預就是護理干預持續(xù)于整個康復過程，制定科學的康復鍛煉，并根據(jù)患者的具體情況給予相對應的心理干預。

老年患者多合并有骨質(zhì)疏松，骨密度降低，骨折后愈合比較慢，患者需要較長時間的臥床，患肢制動可導致相關的肌力下降、肌肉收縮力下降、甚至肌肉萎縮、關節(jié)活動能力下降等。持續(xù)性護理干預以術后功能鍛煉為主，并給予心理支持，持續(xù)性給予患者指導和支持，能夠使患者科學鍛煉，克服康復過程中的困難，促進骨折的愈合，預防關節(jié)的粘連僵直，預防肌肉的萎縮，促進髖關節(jié)功能的恢復，從而提高患者的生活質(zhì)量。有研究顯示，系統(tǒng)性的功能鍛煉能夠促進股骨頸骨折患者患肢功能恢復[6]。也有研究顯示，髖部骨折的老年患者術后的前3個月是康復的重要時期。老年髖部骨折的康復鍛煉是一個長期的過程，因此出院后的家庭康復對老年髖關節(jié)功能的恢復具有重要意義[7]。在本文的研究中，一方面醫(yī)護人員進行家庭訪視，直接指導督促患者進行功能鍛煉，一方面也指導和鼓勵家庭成員參加到功能鍛煉康復過程中，給患者以支持。

老年患者髖部骨折后疼痛常常是影響患者功能鍛煉以及生活質(zhì)量的主要因素之一，骨折、手術導致周圍組織的損傷等均可導致大量炎性致痛物質(zhì)釋放，使患者產(chǎn)生痛覺[8]。疼痛不僅給患者造成痛苦，也會給患者帶來不良情緒，如焦慮、抑郁等。這些不良情緒會影響患者功能鍛煉的主觀能動性，而疼痛本身也會造成患者逃避功能鍛煉[9]。而疼痛介質(zhì)的釋放還可導致局部缺血、缺氧、水腫，影響傷口愈合[10]。在持續(xù)性護理干預中，向患者講解關于疼痛的相關知識，告知患者疼痛的原因、可能持續(xù)的時間、可以采取的舒緩方法，告知患者如何克服疼痛，進行功能鍛煉。為患者制定科學的康復計劃，包括肢體的擺放、翻身、肌肉收縮鍛煉、關節(jié)活動等?？茖W系統(tǒng)的功能鍛煉可促進血液循環(huán)、消除腫脹，從而減輕疼痛。

行走和負重是髖關節(jié)的主要功能，髖部骨折患者功能的恢復是影響患者運動和日常生活的主要原因。在術后早期臥床時期便開始進行功能鍛煉，包括股四頭肌、髂腰肌等肌力訓練，可預防廢用性肌肉萎縮，有助于增強肌肉的力量，改善髖關節(jié)的功能。關節(jié)活動度是關節(jié)運動時的運動弧度和角度。髖部骨折手術后因為制動，髖關節(jié)內(nèi)部易發(fā)生纖維粘連，導致關節(jié)活動受限，影響關節(jié)功能恢復。術后早期進行相關的鍛煉能夠減少纖維組織對關節(jié)活動的限制。關節(jié)的訓練順序從被動運動、到主動助力運動、到主動運動，循序漸進，達到良好的功能恢復，又避免過早過度鍛煉影響骨折的愈合。

在本文的研究中，干預組Harris髖關節(jié)評分在干預護理后顯著好轉(zhuǎn)，并明顯優(yōu)于對照組，髖關節(jié)評分的各個維度的改進干預組也優(yōu)于對照組。Barthel指數(shù)是評價患者日常活動能力的一種方法。在本文的研究中干預組在術后1個月和3個月的Barthel指數(shù)均優(yōu)于對照組，說明干預組患者的日常生活能力較對照組強。持續(xù)性的干預護理在整個過程中都注意對患者的心理疏導，因此干預組在術后3個月GDS評分疾病下降到骨折前水平，而對照組仍然較高。

綜上所述，持續(xù)性的干預護理能夠改善患者的髖關節(jié)功能，提高患者的日常生活能力，改善患者的抑郁狀況。

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（收稿日期：2013-03-08）