認(rèn)知干預(yù)對(duì)PICC置管患者治療依從性及并發(fā)癥的影響

[摘要] 探討認(rèn)知干預(yù)對(duì)PICC置管患者治療依從性及并發(fā)癥的影響。 方法 將100例患者按數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組和干預(yù)組各50例，按照PICC置管護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理和健康教育，干預(yù)組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上實(shí)施認(rèn)知干預(yù)，觀察兩組患者治療依從性、導(dǎo)管留置時(shí)間和置管期間并發(fā)癥發(fā)生率。 結(jié)果 干預(yù)組患者治療依從性高于對(duì)照組，導(dǎo)管留置時(shí)間長于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。 結(jié)論 認(rèn)知干預(yù)可有效提高PICC置管患者治療依從性，延長導(dǎo)管留置時(shí)間，降低并發(fā)癥的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] PICC；認(rèn)知干預(yù)；治療依從性；并發(fā)癥

[中圖分類號(hào)] R472.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）16-0096-02

PICC是經(jīng)外周靜脈穿刺導(dǎo)入中心靜脈置管，為患者提供搶救、中長期靜脈輸液、化療用藥，由于其具有減少患者反復(fù)外周靜脈穿刺的痛苦、對(duì)靜脈刺激性小、保護(hù)外周靜脈等優(yōu)點(diǎn)，目前在臨床上得到廣泛的應(yīng)用，是較為先進(jìn)的靜脈輸液技術(shù)[1]。腫瘤病人由于需要長期反復(fù)化療及靜脈營養(yǎng)支持，對(duì)于靜脈導(dǎo)管的依賴也顯得尤為重要[2]，但在PICC置管和留置過程中，由于患者及其家屬對(duì)PICC知識(shí)認(rèn)知度不足，對(duì)置管不配合和維護(hù)差，導(dǎo)致諸多并發(fā)癥的發(fā)生。為提高患者PICC置管治療依從性，減少并發(fā)癥的發(fā)生，2011年10月起我科對(duì)PICC置管患者實(shí)施認(rèn)知干預(yù)，取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年10月～2012年10月在我院血液科行PICC置管化療的100例患者，其中男54例，女46例，年齡16～78歲，平均（45.7±10.6）歲；文化程度：小學(xué)及以下17例，初高中及中專58例，大專及以上25例；急性白血病53例，惡性淋巴瘤30例，多發(fā)性骨髓瘤11例，骨髓異常增生患者6例。入組標(biāo)準(zhǔn)：患者首次行PICC置管、選擇未行化療注射的血管置管、知情同意自愿接受PICC置管并簽同意書、PICC置管一次性成功、無PICC導(dǎo)管使用禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：有出血癥狀、血小板計(jì)數(shù)<30×109/L、凝血功能異常、置管區(qū)皮膚存在感染灶（包括顯性的及潛在的）及血管行徑區(qū)域皮膚存在感染灶、存在呼吸道炎癥導(dǎo)致頻繁噴嚏與咳嗽者、存在消化道功能紊亂導(dǎo)致頻繁呃逆與嘔吐者。將100例患者按數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組和干預(yù)組各50例，兩組患者在年齡、性別、文化程度、病種方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組患者按照PICC置管護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理和健康教育（內(nèi)容包括置管意義、適應(yīng)證、禁忌證、并發(fā)癥及置管流程），干預(yù)組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上實(shí)施認(rèn)知干預(yù)，認(rèn)知干預(yù)分3個(gè)步驟具體如下：

1.2.1 置管前的心理護(hù)理和加強(qiáng)對(duì)PICC相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知干預(yù) 主要讓患者了解PICC知識(shí)，區(qū)別常規(guī)靜脈輸液穿刺方法、靜脈留置針輸液法和PICC置管法，引導(dǎo)其認(rèn)識(shí)化療時(shí)使用PICC置管的優(yōu)越性，從而增強(qiáng)其治療依從性。①PICC基礎(chǔ)知識(shí)認(rèn)知干預(yù)：置管前責(zé)任護(hù)士通過口頭講解、發(fā)放圖文并茂通俗易懂的PICC知識(shí)宣教小手冊(cè)、播放操作錄像等方式向患者及其家屬講解常用靜脈穿刺方法及使用化療藥物所致的靜脈硬化等缺點(diǎn)，使患者及其家屬認(rèn)識(shí)到PICC置管與常規(guī)靜脈穿刺輸液的區(qū)別；向患者解釋PICC導(dǎo)管的價(jià)格雖然較常規(guī)靜脈穿刺及靜脈留置針穿刺貴，但從化療療程所需的穿刺次數(shù)及對(duì)外周靜脈的影響以及減輕患者的痛苦而言，具有更高的應(yīng)用價(jià)值。通過上述認(rèn)知干預(yù)、向患者詳細(xì)分析利弊使患者及其家屬對(duì)PICC置管完全了解知情同意簽字后方能置管。患者同意置管后講解置管過程中的配合要點(diǎn)和注意事項(xiàng)，在置管過程中每一步驟、需患者配合每一點(diǎn)及時(shí)告知和提示。②心理干預(yù)：本組患者均為首次行PICC置管，入院時(shí)對(duì)PICC均不了解，對(duì)PICC過長的導(dǎo)管、導(dǎo)管尖端靠近心臟及長時(shí)間留置體內(nèi)患者及其家屬感到擔(dān)憂、恐懼、疑慮，擔(dān)心會(huì)引起副作用，從而排斥PICC置管，影響治療和護(hù)理工作的進(jìn)行[3]。責(zé)任護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者的性格特點(diǎn)、個(gè)性特征對(duì)其進(jìn)行個(gè)體化針對(duì)性的認(rèn)知教育，詳細(xì)講解PICC置管的目的、方法、優(yōu)點(diǎn)、置管后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及并發(fā)癥的預(yù)防和解決辦法、置管的必要性，就患者擔(dān)心對(duì)身體有無影響及并發(fā)癥等主要問題給予耐心解答，同時(shí)可讓同期住院已行PICC置管成功化療的患者現(xiàn)身進(jìn)行交流，以增強(qiáng)患者對(duì)置管的信心，減輕其心理負(fù)擔(dān)，積極配合置管。

1.2.2 置管后的行為干預(yù) 主要引導(dǎo)患者進(jìn)行PICC輸液與常規(guī)輸液的對(duì)比，讓患者領(lǐng)悟PICC置管帶來的好處，提高其置管后維護(hù)護(hù)理的依從性，減少并發(fā)癥的發(fā)生。置管后穿刺部位采用彈力繃帶或?qū)捘z布條加壓包扎以減少穿刺口的滲血。指導(dǎo)患者穿刺后24 h內(nèi)避免穿刺手臂的過度活動(dòng)，穿刺部位周圍皮膚保持清潔干燥，不得擅自撕脫穿刺點(diǎn)的保護(hù)貼膜；貼膜有松動(dòng)、卷曲或貼膜下有汗液時(shí)請(qǐng)護(hù)士給予更換。PICC置管不會(huì)影響到患者的日常生活和工作，穿刺24 h后穿刺側(cè)手臂可適度活動(dòng)，如：掃地、洗菜、寫字等，以促進(jìn)血液循環(huán)，不宜做肩關(guān)節(jié)甩手等大幅度活動(dòng)，避免提重物、舉啞鈴、做引體向上、抱小孩等持重活動(dòng)，不宜打球等需手臂劇烈運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)。禁游泳，避免淋濕、浸泡穿刺點(diǎn)及其周圍無菌區(qū)域，非無菌區(qū)域皮膚可用濕毛巾進(jìn)行擦洗，淋浴時(shí)可用塑料保鮮膜包繞穿刺部位制成防水帶防止水浸入，如有浸濕應(yīng)報(bào)告當(dāng)班護(hù)士及時(shí)消毒處理。睡眠時(shí)禁止用穿刺手臂墊頭或使穿刺手臂受壓，應(yīng)將穿刺手臂抬高，以利于靜脈回流。囑患者不要把玩PICC導(dǎo)管體外部分，穿脫衣服時(shí)應(yīng)注意保護(hù)好PICC導(dǎo)管體外部分，防止損傷導(dǎo)管或把導(dǎo)管扯脫。

1.2.3 出院后干預(yù) 通過不斷強(qiáng)化患者對(duì)PICC的正確認(rèn)識(shí)，延長PICC導(dǎo)管的使用壽命。帶管出院患者給予雙貼膜封閉置管區(qū)及導(dǎo)管的體外部分，以方便患者穿衣、洗澡等生活需求，同時(shí)發(fā)放聯(lián)系卡，卡上有主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、科室電話等聯(lián)系信息，卡上列明所有必須求助醫(yī)務(wù)人員的緊急狀況，以方便患者在第一時(shí)間求助，解除緊急狀況。告知患者如有問題應(yīng)及時(shí)電話咨詢，責(zé)任護(hù)士每周電話隨訪，動(dòng)態(tài)了解患者情況，提醒和監(jiān)督患者正確的導(dǎo)管維護(hù)，必要時(shí)進(jìn)行家訪，主動(dòng)協(xié)助解決患者遇到的困難。

1.3 觀察指標(biāo)

①治療依從性[4]：“完全依從”指按醫(yī)囑行PICC置管治療，并按要求進(jìn)行維護(hù)。“部分依從”指部分執(zhí)行醫(yī)囑，選擇PICC置管治療，但不嚴(yán)格按要求維護(hù)。“完全不依從”指導(dǎo)管維護(hù)混亂，完全不按要求進(jìn)行。②觀察兩組置管至拔管期間導(dǎo)管堵塞、感染、導(dǎo)管破損、靜脈血栓、靜脈炎的發(fā)生情況及兩組患者置管平均留置時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)照組患者PICC置管平均留置時(shí)間（35.7±15.6）d，干預(yù)組（98.9±17.4）d，兩組比較差異具有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t = 23.6，P < 0.01）；兩組患者治療依從性和并發(fā)癥發(fā)生情況比較見表1、2。

3 討論

3.1 PICC置管行化療的意義

靜脈輸液是惡性腫瘤化療的主要給藥途徑之一，但化療藥物多為生物堿制劑和化學(xué)制劑，可對(duì)血管造成嚴(yán)重?fù)p害，且化療時(shí)間長，使用傳統(tǒng)的靜脈穿刺輸液法或留置針輸液法均可使血管彈性下降、變細(xì)、血管硬化而致再次穿刺的困難或穿刺成功后藥液滴注不暢，加之藥液外滲可致局部組織變性壞死，靜脈炎發(fā)生率高達(dá)60%～78%[5]。PICC置管導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈[6]，上腔靜脈和鎖骨下靜脈粗且血液流速快，可減輕化療藥物對(duì)血管壁的損傷，化療藥物通過PICC導(dǎo)管直接到達(dá)上腔靜脈能有效避免化療藥外滲，同時(shí)可減少頻繁穿刺的痛苦、降低靜脈炎的發(fā)生率，尤其適用于需長時(shí)間化療的腫瘤患者[7]。

3.2 認(rèn)知干預(yù)應(yīng)用于PICC置管患者的意義

認(rèn)知干預(yù)是指通過改變或影響個(gè)體已有的認(rèn)知思維模式來影響個(gè)體的（運(yùn)動(dòng)）行為水平的各種主動(dòng)措施。認(rèn)知干預(yù)通過使信念不能獲得證實(shí)、概念重建、內(nèi)省或頓悟三種主要手段引起信念系統(tǒng)發(fā)生改變，本研究中通過讓患者了解PICC知識(shí)，使患者對(duì)既往認(rèn)定的頭皮針穿刺輸液傳統(tǒng)觀念發(fā)生懷疑和動(dòng)搖，隨著對(duì)PICC置管相關(guān)知識(shí)的進(jìn)一步掌握，患者對(duì)常規(guī)靜脈輸液穿刺方法、靜脈留置針輸液法和PICC置管法三種輸液方法的區(qū)別，認(rèn)識(shí)到化療時(shí)使用PICC置管的優(yōu)越性，領(lǐng)悟PICC置管帶來的好處，從而提高其對(duì)PICC置管治療的依從性及導(dǎo)管維護(hù)的主動(dòng)性和積極性。

3.3 認(rèn)知干預(yù)對(duì)PICC置管患者治療依從性的影響

患者的依從性是保證治療計(jì)劃成功實(shí)現(xiàn)的基礎(chǔ)，依從性差即使是最好的治療計(jì)劃也會(huì)失敗，使疾病沒有減輕或治愈，還可增加醫(yī)療費(fèi)用，降低患者的生命質(zhì)量[8]。本組研究在置管前通過置管前對(duì)患者的心理護(hù)理和加強(qiáng)對(duì)PICC相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知干預(yù)，引導(dǎo)患者認(rèn)識(shí)化療時(shí)使用PICC置管的優(yōu)越性、領(lǐng)悟PICC置管帶來的好處，有效地提高了患者PICC置管治療的依從性（表1），干預(yù)組患者治療依從性高于對(duì)照組，差異具有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。

3.4 認(rèn)知干預(yù)對(duì)PICC置管患者并發(fā)癥的影響

PICC置管雖然有許多優(yōu)點(diǎn)，但在使用過程中仍可發(fā)生導(dǎo)管堵塞、感染、導(dǎo)管破損、靜脈血栓、靜脈炎等并發(fā)癥，PICC并發(fā)癥發(fā)生的原因除醫(yī)護(hù)人員是否嚴(yán)格遵守操作規(guī)程、操作人員的技術(shù)水平、置管后護(hù)理人員的維護(hù)和護(hù)理不當(dāng)外，患者缺乏PICC置管后對(duì)導(dǎo)管的自我保護(hù)及維護(hù)知識(shí)是PICC置管后并發(fā)癥發(fā)生的原因之一。本研究置管后通過對(duì)患者加強(qiáng)PICC導(dǎo)管自我保護(hù)和維護(hù)的行為干預(yù)、出院后導(dǎo)管的日常護(hù)理知識(shí)和注意事項(xiàng)，有效地減少患者防護(hù)能力欠佳、依從性差而發(fā)生的并發(fā)癥，延長了導(dǎo)管的使用時(shí)間。由表2可見，干預(yù)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，兩組比較差異具有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。

綜上所述，置管前加強(qiáng)對(duì)患者的心理護(hù)理和PICC相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知干預(yù)、置管后行為干預(yù)和住院后干預(yù)等系列護(hù)理干預(yù)措施可有效提高患者治療依從性，延長導(dǎo)管留置時(shí)間，降低并發(fā)癥的發(fā)生。

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（收稿日期：2013-04-01）